1、慢性肝病的幾個熱點問題及應對戰略浙江省新華醫院肝病中心 施維群1一、處置原那么2 肝病的處置原那么與其他疾病一樣，包括疾病的:正確診斷并發癥發生開展的預見對病情的嚴密監護。3正確診斷是關鍵，對一些療效較好的疾病更是如此如本身免疫性肝病、WILSON病、血色素冷靜癥、藥物性肝病等。正確診斷是評價預后 、預測治療效果的根底。1、診斷4 但并非一切的肝病患者都能得到準確、及時的診斷：一些嚴重肝病患者肝功能輕度異常或正常一些病情較輕的肝病患者肝功能繼續異常一些酗酒患者被武斷地以為與酒相關而忽視其他；1、診斷一些慢性肝炎、肝硬化患者獲病理診斷后 忽視病因的排查。一些遺傳性疾病患者 被忽視對其親屬的遺傳學

2、檢查；5誤診和漏診緣由：對肝病的能夠緣由缺乏認識，鑒別診斷不全面；肝病專業性較強，一些單位缺乏必要的設備和專業人員；對肝活檢的診斷和療效“金規范的局限性認識缺乏，忽視臨床的綜合評價。1、診斷6清醒認識與肝病有關的其他系統的異常： 肝病的緣由； 肝病的并發癥或合并癥； 引起臨床諸多病癥； 影響整體的預后。臨床專科醫生的應對這些異常7臨床專科醫生的應對對人體其他系統問題的處置應根據肝病情況：作適當調整，盡量防止出現弊端；降低治療力度。82、治療、監測和并發癥處置確診的慢性肝膽疾病患者進展隨訪，建立檔案；確診的肝細胞性肝癌用B超、CT或MRI察看進展情況；告知患者出現黃疸、發熱、寒戰、浮腫、認識妨礙

3、應及時就診。92、治療、監測和并發癥處置鑒別黃疸的緣由：廣泛的肝本質受損療效差；多種梗阻所致緩解病癥、延伸壽命。尋覓病情迅速惡化的緣由，思索肝移植治療的可行性。10二、宣傳教育的口徑11 1、宣傳教育的口徑肝病患者經常提出以下問題：飲食留意什么？平常如何安排休憩與鍛煉？性生活能否可以？可以外出旅游嗎？平常服什么藥？12醫生應根據患者的詳細情況，進展詳細指點，原那么為：以盡量不改動患者原來的生活方式為根底，要求病人進展一些必要的限制；執行醫囑，不聽傳言；因人施宜，因病施宜，個人化的原那么。13 通常，肝病患者可以正常飲食；肥胖者應限制體重，減少或減輕肝損；絕對的低脂飲食可以引起厭食癥；腹水浮腫病

4、人應限制鈉鹽攝入；飲食問題14 肝性腦病患者應以低蛋白飲食為宜；胃底與食道靜脈曲張的患者以軟食為宜；建議肝病患者禁酒，酒精肝與肝硬化絕對禁酒，發的死亡率明顯下降。飲食問題15休憩和鍛煉急慢性肝炎長期、絕對臥床休憩對康復和體能不利，餐后一小時休憩重要。自在活動無不利影響；膽紅素程度在50mol/L以下或ALT300u/L的患者可適度或一定強度的活動。16 慢性肝炎患者的鍛煉是較復雜的問題：限制活動可致肌肉萎縮和骨質疏松；限制活動延緩康復；運動能夠對活動性肝炎肝硬化不利；根據轉氨酶及其他目的來制定鍛煉方案；休憩和鍛煉17限制活動可使慢性肝病患者任務才干下降；游泳及短跑對部分肝病病人耐受力非常好；代

5、償較好的肝病患者，鼓勵運動，尤其是長期接受激素治療的患者；食道靜脈曲張、門脈高壓癥患者，防止重膂力勞動，但沒有任何資料闡明，屏氣運動添加食道靜脈出血的危險。休憩和鍛煉18旅游與駕車門脈高壓癥及食道靜脈曲張者，最好不去旅游；肝功能失代償的患者，有發生嚴重并發癥的危險，如腦病、腹水、敗血癥、自發性腹膜炎等；長途旅游者要隨帶本人的病歷以及與親人聯絡的方法；19 本身免疫性肝病及肝移植術后的患者，必需備足藥物；肝病患者繼發急性肝炎，后果較為嚴重；明顯的肝性腦病患者應絕對禁駕；輕度肝病患者能平安駕駛。 旅游與駕車20 研討闡明，無肝性腦病病癥的HTP患者都特別喜歡駕駛，但卻發現：無EEG改變的非酒精性肝

6、硬化6例安全駕駛6例須嚴格控制時速和路程3例不能駕駛酒精性肝硬化15例則無一人完全適合駕駛旅游與駕車21性功能問題陽痿是肝硬化病癥之一；酒精肝的陽痿發生率高于非酒精性肝病；戒酒后發的酒精性肝硬化患者性功能可以得到改善；肝臟損害的程度不是預測性功能的目的；肝病不是引起性功能妨礙的主因；22性功能問題抑郁和乏力較肝病本身引起性妨礙更重要；肝病病人完全可以進展正常的、有節制的性生活；長期服用避孕藥可添加某些肝病的發生率；年輕肝病患者能否懷孕藥視穩定情況而定。23三、藥物的運用問題241、普通而言：對于肝硬化患者應盡量防止服用易導致肝臟損害的中西藥物。某些藥物對于肝病患者的肝毒性能夠會更強。面對曾經有

7、肝病的患者，要作出藥物性肝病那么較為困難。25 2.1鎮痛劑的運用：撲熱息痛為首選，劑量不超越3g/d，蛋氨酸能拮抗撲熱息痛肝毒性，但有隱性或顯性肝性腦病患者要留意；可待因效果較差，偶爾還可產生中樞抑制景象；阿斯匹林等非甾體類抗炎藥物易誘發胃腸道出血、抑制血小板功能，并有腎毒性。 26 2.2維生素的運用：水溶性復合維生素有效而無害。脂溶性的維A類具有肝毒性，維B、維D、維K也可引起一些其他臨床問題：如高鈣血癥、皮膚超敏反響等。27 2.3中草藥的運用：成份不清藥名不一劑量難控等肝損、腎損、靜脈栓塞和其他中毒情況。283、特殊形狀下的藥物運用藥代動力學危險分類和引薦劑量：大部分肝病患者病理的嚴

8、重程度是無法丈量； 制定藥物的引薦劑量是不現實的； 經過各種方法來評價藥代動力學反響 結合病情來調理劑量是可行的。29 危險情況之一：生物有效的添加，單次口服劑量可致過量見于高攝取率的藥物，肝病患者首過去除降低引起毒性反響，該藥一次口服就可致中毒。 對于攝取率高于50%，特別是高于70%的藥物，藥特別小心如麥角復肽環、阿米替星、多慮平等。3、特殊形狀下 的藥物運用30 危險之二：反復用藥物及藥物積存引起的過量必需對新用藥物的劑量進展反復調理；留意藥物積聚，其程度決議于用藥間隔和半衰期之間的關系；監控臨床，確有患者發生嚴重的藥物半衰期延伸，該當留意調整或選擇如阿普唑份、阿米替星、氯霉素、安定、環

9、巴比妥等，均比安康人的半衰期延伸13倍 。3、特殊形狀下 的藥物運用31 危險之三： 藥物反響不成正比取決于用藥前機體生理異常的程度；亞臨床肝性腦病，對鎮靜劑更容易產生過度反響；水鈉潴留的患者，用非甾體類抗炎治療，可發生無尿；3、特殊形狀下的 藥物運用32疼痛：撲熱息痛：除了酒精肝和中毒性肝損外，肝病患者用撲熱息痛相對平安 麥角止痛：偏頭痛的肝硬化患者運用麥角止痛，極易發生中毒，建議開場劑量小于正常的1/10。3、特殊形狀下 的藥物運用333、特殊形狀下 的藥物運用鎮靜： 苯二氮類：為肝硬化患者的鎮靜首選藥。但由于其大腦會出現超敏反響，建議初次劑量宜小。 奧沙西泮、勞拉西泮、氯甲西泮：主要經過

10、糖醛酸化去除，肝病患者此作用仍堅持正常。343、特殊形狀下 的藥物運用抗抑郁藥：三環和四環類抗抑郁藥經肝臟代謝排泄，其中大多去甲基代謝產物的活性與抗抑郁劑一樣。故嚴重肝病患者需用抗抑郁劑時最好選用去甲基藥，去甲替林或脫甲丙咪嗪。初始劑量以一半的正常量為宜。 35抗高血壓藥剛開場治療時僅用一種藥物，有必要時才思索聯用或加量。 血管緊張素轉換酶抑制劑會干擾肝病患者的血壓穩定，故運用依那普利或卡托普利可致嚴重的低血壓。 3、特殊形狀下 的藥物運用36抗高血壓藥 多數抗高血壓在用于肝病患者時可采用正常劑量。 鈣離子拮抗劑如尼莫地平、尼群地平等除外，該藥首過去除率50%90%。肝硬化病人半衰期有所延緩，

11、故初次劑量及維持量應為正常的1/21/4。3、特殊形狀下 的藥物運用373、特殊形狀下的藥物運用避孕藥有一定的危險性門脈高壓病人禁用；輕度肝病患者慎用。38常用藥為氨基青霉素類，強力霉素及奎諾酮類，以阿莫西林對晚期肝病患者最平安。四環素有加重肝硬化脂肪變性的作用，肝病禁用。4、門診患者常見感染治療394、門診患者常見感染治療 環丙沙星、磺胺甲基異唑和甲氧芐啶，由于腎去除率分別為50%、25%、50%，短期內腎功能正常的患者可以運用。 但晚期肝硬化患者那么應留意積存中毒。40四、乙肝患者認知現狀41英國思絡公司Synovate調查數據：60%的乙肝患者得了乙肝后徹底改動了本人的生活習慣；55的患

12、者擔憂開展成為肝癌而呵斥極大心思問題。42對治療目的的認識： 降低ALT程度“大三陽轉陰中成藥及保肝降酶藥治療抗病毒治療43BMS委托調查：中國十個大城市乙肝患者從未接受治療者VS已接受治療者 肝硬化的發生率 前者后者；乙肝患者44BMS委托調查：中國十個大城市乙肝患者最大的份額乙肝治療領域10左右中藥抗病毒治療45BMS委托調查：中國十個大城市乙肝患者停藥的最主要緣由藥物無效，自覺病情好轉，不能負擔醫藥費。46 HBV DNA檢查 (做過檢查 vs.未作檢查)47 治療達標Compliance更好的臨床轉歸監測和隨訪有效的藥物疾病教育良好的耐受性服藥提示多種要素共同作用可有助改善病人依從性并

13、到達治療目的48乙肝疾病知識普及率低；抗病毒治療比例低；對現有治療藥物稱心度低包括價錢、療效；服藥依從性差。缺乏乙肝長期治療的觀念； 目前患者群中存在的問題：49 在加強對乙肝病人的安康教育，轉變觀念之前，專科醫生能否應更好地對疾病根底、治療目的、治療方法有個正確的認知呢？50五、發揚優勢，揚長 避短研治肝病51五、發揚優勢，揚長避短研治肝病： 抗病毒、抗肝纖維化、調理免疫功能、改善肝功能為治療慢性肝炎的根本環節；抗病毒藥物的不斷研發；中中醫結合治療肝病方興未艾；發揚優勢、揚長避短是我們在臨床研治中必需注重的。 處理抗病毒耐藥，世界難題52五、發揚優勢，揚長避短研治肝病： 慢性肝炎的辨證論治50個證型。1990年全國中醫肝膽病會議5型。可變要素太多可控性差大樣本不均一故臨床療效斷定和科研統計困難眾多。53五、發揚優勢，揚長避短研治肝病： 作為一種個體、隨機化的診療原那么，辨證論治有賴于微觀辨證的研討和方藥挑選及機理討論。近十年來研討證型與病理組織、生化、免疫功能、細胞因子、血液流變學、微量元素和病毒含量等內在聯絡非常活潑，但仍缺乏特異性、敏感性和可操作性。54五、發揚優勢，揚長避短研治肝病： 低程度反復較多，依賴閱歷和機遇多。病例差別、檢測差別、治療差別、藥材差別、統計差別、體內外差別等一致性、規范性問題 療效很不確切。中醫藥抗病毒研討55五、發揚優勢，揚長避短研治肝病： 在