1、保留內(nèi)置物清創(chuàng)聯(lián)合真空負(fù)壓封閉引流治療早發(fā)性腰椎融合術(shù)后感染術(shù)后深部傷口感染是脊柱融合術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一更長的手術(shù)時間更廣泛的暴露更多的失血量感染風(fēng)險 6%【參考文獻(xiàn)】 Kim JI, Suh KT, Kim SJ, et al. Implant removal for the management of infection after instrumented spinal fusion J. J spinal Disord Tech, 2010, 15.Epub ahead of print 安放內(nèi)置物術(shù)后深部感染發(fā)生率感 染 部 位（1）表淺感染皮膚、皮下組織感染，并不累及筋膜層，由表皮

2、的一些細(xì)菌引起。 手術(shù)操作（牽開器、組織剝離過多、電刀）增加局部組織的損傷（2）深部傷口感染肌筋膜以下的感染。易引起深部膿腫，少數(shù)情況下，能穿破硬脊膜，導(dǎo)致腦脊液感染和腦膜炎。（2）深部傷口感染手術(shù)后血腫（止血、引流）手術(shù)暴露時間延長2h 傷口每克組織細(xì)菌數(shù)為1023h103 5h105細(xì)菌數(shù)105的病人中90%發(fā)生傷口感染（3）遠(yuǎn)處感染的細(xì)菌可以通過血流傳播到達(dá)傷口深部，尤其是使用內(nèi)固定器材的創(chuàng)口。（4）最多見的感染仍是手術(shù)中操作對傷口造成的直接污染！危 險 因 素 和 預(yù) 防其中10%是感染（1）病人年齡大超過65歲，術(shù)后并發(fā)癥14.6%低于65歲，術(shù)后并發(fā)癥8%營養(yǎng)不良感染率上升 a 最

3、近體重減輕 5kg b 血清白蛋白 3.4g/dl c 淋巴細(xì)胞計數(shù) 48h也是易發(fā)術(shù)后感染的危險因素脊柱融合術(shù)后感染的危險因素 自身因素 手術(shù)因素 年 齡肥 胖營養(yǎng)不良全身疾病翻修手術(shù)手術(shù)時間出血量拔管時間預(yù) 防 性 使 用 抗 生 素 術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可使術(shù)后感染率下降50%以上 臨床表現(xiàn)及診斷分為早期感染和遲發(fā)性感染(3月-20周) (1)早期感染患者癥狀不一,部分典型患者表現(xiàn)為發(fā)熱(體溫在術(shù)后下降,至56天再次上升)，一般38左右，腰部及下肢癥狀緩解后再次加重，翻身活動受限，不能平臥，局部可有輕度紅腫，積液、滲出增多。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Rt示W(wǎng)BC升高ESR（6周）和CRP（2周）明顯

4、升高滲出液細(xì)菌培養(yǎng)多為金葡菌或表葡菌特殊檢查：x線早期無變化同位素99mTc、67Ga掃描，但對于低毒力的深部感染，以上檢查可以呈陰性。美國疾病預(yù)防控制中心（CPC）對于早期感染的標(biāo)準(zhǔn)為：a. 全身情況：發(fā)熱超過38，可能會有頭痛或寒戰(zhàn)。b. 局部紅腫熱痛的癥狀c. CT或MRI或核素掃描的影像學(xué)依據(jù)d. 血液檢查、ESR、CRP、白細(xì)胞總數(shù)和分類e. 微生物學(xué)分泌物培養(yǎng)結(jié)果脊柱融合術(shù)后早期感染的典型表現(xiàn) 1、術(shù)后傷口疼痛加重、滲出增多、愈合困難 2、體溫在術(shù)后下降后有出現(xiàn)再次上升 3、 C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計數(shù)升高（尤其以中性粒細(xì)胞與淋 巴細(xì)胞比值大于5:1為特征） 4、連續(xù)多次培養(yǎng)能提高細(xì)

5、菌檢出率 （2）遲發(fā)性感染感染途徑：血源性種植術(shù)中種植 多為慢性低毒性感染表現(xiàn)： 手術(shù)切口附近形成竇道，不斷有膿性分泌物滲出，持久不愈，局部多天明顯紅腫疼痛，全身癥狀不明顯，血常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞不高，ESR和CRP可以升高，滲出液細(xì)菌培養(yǎng)多為糞鏈球菌或微球菌。治 療(1)一般治療臥床休息，營養(yǎng)支持，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，使用提升免疫力的藥物(2)大劑量敏感抗生素的應(yīng)用首先選用廣譜的可透過血腦屏障的抗生素，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥，用藥時間不少于6周，停藥指標(biāo)：無發(fā)熱 ，連續(xù)三周復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP均正常抗 生 素 應(yīng) 用靜 滴 抗 生 素癥 狀 緩 解實(shí)驗(yàn)室檢查改善繼 續(xù) 口

6、服 抗 生 素 治 療 6 周 對于早發(fā)性脊柱融合術(shù)后感染，口服抗生素抑菌治療可以明顯提高無失敗生存率，有效預(yù)防感染復(fù)發(fā)。(3)一經(jīng)確診,盡早切開清創(chuàng)引流,導(dǎo)管沖洗因炎癥組織周圍有纖維組織包裹，而內(nèi)固定物表面有一層生物膜，故病灶內(nèi)血藥濃度難以達(dá)到理想水平，所以大多需要手術(shù)治療。清創(chuàng)手術(shù)必須徹底清除膿液和炎性肉芽組織，依次用大量生理鹽水、雙氧水、1:8無痛碘溶液沖洗傷口。術(shù)后置三根引流管(一入二出)，用帶抗生素鹽水24小時持續(xù)沖洗，根據(jù)沖洗溶液情況結(jié)合病人的全身情況再逐步拔管。負(fù)壓閉式引流 1、局部稀釋 改善血供 2、傷口內(nèi)負(fù)壓環(huán)境 減輕局部水腫 促進(jìn)細(xì)胞增生有利于感染控制和傷口愈合 (4)內(nèi)固

7、定物是否去除需權(quán)衡 “以取出內(nèi)固定物來控制感染”與 “內(nèi)固定物取出后可致矯形丟失和假關(guān)節(jié)形成、融合失敗”之間的利弊早期感染徹底清創(chuàng)后保留內(nèi)固定物遲發(fā)性感染去除內(nèi)固定物 預(yù) 防(1)術(shù)前充分準(zhǔn)備控制血糖，控制其它部位感染灶（如肺炎、褥瘡等），對于低Hb和低白蛋白的患者對癥處理，仔細(xì)備皮，術(shù)前預(yù)防性抗生素使用(2)嚴(yán)格地洗手、消毒、鋪巾(3)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作盡量仔細(xì)操作，減少對周圍組織的破壞；電刀的適當(dāng)應(yīng)用，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)口暴露時間；手術(shù)中常規(guī)生理鹽水沖洗，盡可能減少異物的留置（骨蠟、明膠海綿）；保證引流管的通暢(4)重視術(shù)后治療術(shù)后支持治療（如及時糾正貧血和電解質(zhì)紊亂），嚴(yán)格地護(hù)理，適時拔除引流

8、管，保持傷口敷料干潔等臨 床 資 料 自2004年01月至 2008年12月，我院共進(jìn)行腰椎后路融合手術(shù)785例,其中術(shù)后早發(fā)性深部傷口感染6例，感染率為0.76% 男性 4 例 女性 2 例 年齡 4775 歲，平均 61.3 歲 體 重 指 數(shù) 注:BMI正常18.524.9 超重25 肥胖30 手 術(shù) 時 間（小時）出 血 量（ml)術(shù) 后 引 流 量（ml）術(shù) 后 拔 除 引 流 管 時 間（小時） 臨 床 表 現(xiàn) 術(shù)后515天中度發(fā)熱或體溫下降后再次升高腰痛癥狀明顯加重（尤其以局部搏動性疼痛為特征）傷口淡血性滲出增多局部腫脹、皮溫明顯升高伴壓痛不能平臥 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查C-反應(yīng)蛋白

9、和血沉明顯升高白細(xì)胞計數(shù)升高（尤其以中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值大于 5:1為特征）連續(xù)膿液培養(yǎng)：表皮葡萄球菌 2例 嚙蝕艾肯菌 1例 培養(yǎng)陰性 3例 治 療清創(chuàng)沖洗：鹽水 雙氧水 鹽水 18碘伏溶液 鹽水保留內(nèi)置物置一二根沖洗管和二根負(fù)壓引流管，術(shù)后用含慶大霉素生理鹽水溶液進(jìn)行持續(xù)沖洗負(fù)壓引流抗生素靜滴自 主 設(shè) 計 的 持 續(xù) 沖 洗 負(fù) 壓 引 流 裝 置拔除沖洗管及負(fù)壓引流管的指標(biāo)體溫連續(xù)三天正常局部癥狀基本緩解連續(xù)監(jiān)測炎性指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)引流量小于50ml24h引流液培養(yǎng)陰性 待全身及局部癥狀消失、炎性指標(biāo)正常后停用靜脈抗生素，改口服抗生素6周。 隨 訪術(shù)后3個月內(nèi)每月復(fù)查外周血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例、血沉和C-反應(yīng)蛋白術(shù)后一年復(fù)查X線片腰痛JOA評分結(jié) 果本組病例隨訪時間為1360個月，平均35.3