1、日間手術的麻醉 日間手術（Ambulatory Surgery/Day Surgery）的概念最早由英格蘭的Nicoll醫師提出，隨著國際日間手術協會（The International Association of Ambulatory Surgery，IAAS）成立，日間手術已發展成為一種較成熟的手術管理模式。日間手術具有明顯縮短住院時間、加快床位周轉、降低院內感染、提高醫療資源使用效率的優勢，已得到患者、醫護人員及衛生行政部門的關注和肯定。由于日間手術患者住院時間短、流動性大、周轉快，對麻醉及圍術期管理提出了更高的要求。日間手術的概念日間手術是指患者入院、手術和出院在 1 個工作日（24

2、h）之內完成的一種手術模式。然而，在日間手術時間界定上，應考慮我國國情及不同地區醫療水平的差異，由各地區、醫院制定符合自身實際情況的日間手術模式。開展日間手術及麻醉的基本條件開展日間手術的手術室環境、設備、設施等條件應與住院手術室一致。 必須配備各類常規麻醉與圍術期管理用藥及搶救藥品，以及具備成熟的搶救流程。手術醫師、麻醉醫師、手術室護士及相關人員應具備相應資質，獲得醫院及相關部門授權。日間手術的種類總的原則：宜選擇對機體生理功能干擾小、手術風險相對較小、手術時間短（一般不超過 3h）、預計出血量少和術后并發癥少、術后疼痛程度輕及惡心嘔吐發生率低的手術。各醫院應綜合考慮其醫療場所、設備條件、醫

3、療水平及患者情況等多方面因素，在確保醫療質量和醫療安全的前提下，選擇可開展的日間手術。日間手術不同于傳統手術模式，手術患者應嚴格篩查，以確保患者能安全進行日間手術。日間手術的種類一、手術室外麻醉 手術室外場所為接收手術、診斷性檢查和治療性操作的患者提供麻醉，免除診療過程中“疼痛、焦慮、緊張、恐懼”等不適以麻醉科為主導實現舒適化醫療的一種有效方法“舒適醫療”發展的需要 “無痛醫院”建設的需要 丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、舒芬太尼以及右旋美托咪定等新型靜脈麻醉藥物的出現，為舒適醫療的實施提供了可能。日間手術的種類二、 內鏡 無痛胃鏡、腸鏡（小腸、結腸、直腸） 無痛宮腔鏡 無痛膀胱鏡 無痛HIFU

4、無痛TEE 無痛內窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 無痛支氣管鏡檢以及氣管、支氣管介入治療手術(EBUS) 無痛人流 無痛牙科診療 無痛介入放射學治療（心、腦血管等） 無痛腫瘤消融治療（肝癌、肺癌） 不配合診療患者手術室外麻醉的風險手術室外麻醉的風險常見并發癥手術室外麻醉場地指南適合日間手術及麻醉的患者一般應符合以下條件（ 1 ）ASA 或 級患者； ASA 級患者并存疾病穩定在3個月以上，經過嚴格評估及準備，亦可接受日間手術。（ 2 ）年齡：一般建議選擇1歲以上至65歲以下的患者。但是，年齡本身不單純作為日間手術的限定因素， 65歲以上的高齡患者能否進行日間手術，應結合手術大小、部位、患者自身

5、情況、麻醉方式、合并癥嚴重程度和控制情況綜合判斷。（ 3 ）預計患者術中及麻醉狀態下生理機能變化小。（ 4 ）預計患者術后呼吸道梗阻、劇烈疼痛及嚴重惡心嘔吐等并發癥發生率低。下列情況不建議行日間手術（ 1 ）全身狀況不穩定的 ASA 級或 級患者。（ 2 ）高危嬰兒或早產兒。（ 3 ）估計術中失血多和手術較大的患者。（ 4 ）可能因潛在或已并存的疾病將會導致術中出現嚴重并發癥的患者（如惡性高熱家族史，過敏體質者）。（ 5 ）近期出現急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發作及持續狀態。（ 6 ）困難氣道。（ 7 ）估計術后呼吸功能恢復時間長的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者日間手術的

6、麻醉前評估與準備評估方法：原則上日間手術患者術前需到麻醉門診就診，進行評估及準備，對于病情較復雜者尤為重要。 手術當日麻醉醫師都應于手術開始前與患者進行面對面直接溝通和評估。評估內容主要包括三個方面：病史、體格檢查、輔助檢查。具體評估內容參照住院患者的評估。 對于日間手術麻醉前評估，尤其要注意辨別出患者術中可能出現的特殊麻醉問題，包括困難氣道、惡性高熱易感者、過敏體質、肥胖癥、血液系統疾病、心臟病、呼吸系統疾病以及胃腸反流性疾病等。術前檢查及準備術前檢查的內容應根據患者病情和手術方式、麻醉方法選擇，與住院患者必需的檢查項目一致。各項化驗檢查均應在手術前完成，若檢查后患者病情發生變化，建議術前復

7、查能反映病情變化的相關項目。對于有并存疾病的患者，在仔細評估病情的基礎上安排合理的術前準備，必要時和相關學科醫師共同制定術前準備方案并選擇合適的手術時機，增加患者對麻醉手術的耐受性和安全性。術前須知及用藥術前常規禁食、禁飲、戒煙。推薦參照ASA術前禁食規定：術前 8 禁食固體食物，術前至少 2h禁止攝取清亮液體。做好患者的術前宣教以及咨詢工作，同時履行告知義務，簽署手術、麻醉知情同意書。原則上不需要麻醉前用藥。對明顯焦慮、迷走張力偏高等患者可酌情用藥。術中監測日間手術常用的麻醉方式麻醉方式的選擇需考慮手術和患者兩方面因素，應選擇既能滿足手術需求，又有利于患者術后快速恢復的麻醉方式。（ 1 ）監

8、測下的麻醉管理（monitored anesthesia care ，MAC）： MAC一般指在局麻手術中，由麻醉醫師實施鎮靜或（和）鎮痛，并監測患者生命體征，診斷和處理MAC中的臨床問題。其主要目的是保證患者術中的安全、舒適、滿意。日間手術常用的麻醉方式（ 2 ）局部浸潤和區域阻滯：采用局部浸潤和區域阻滯麻醉，除滿足手術需要，還可減少全麻術后常見的不良反應（如惡心、嘔吐、暈眩、乏力等），用稀釋的局麻藥在手術部位局部浸潤是減少術中阿片類鎮痛藥劑量和減輕術后疼痛最簡便、安全的方法，有利于日間手術患者術后早期出院。超聲引導下神經阻滯技術的不斷完善，為日間手術神經阻滯的開展提供了保障，建議盡可能采用

9、。日間手術常用的麻醉方式蛛網膜下腔阻滯由于起效快、麻醉效果確切，是下肢和會陰部手術通常選用的麻醉方法，但應注意其可能出現腰麻后頭痛不適。硬膜外阻滯可能出現阻滯不完善、術后行走受限和排尿困難等情況，用于日間手術時 需掌控好用藥時機和藥物種類。但腰麻和硬膜外麻醉都可能引起尿潴留，患者需下肢感覺運動功能完全恢復后方能回家，椎管內感染及出血等并發癥可能在術后數日內才發生，故日間手術一般不優先選用這兩種麻醉方式。日間手術常用的麻醉方式（ 3 ）全身麻醉：全身麻醉是日間手術應用最廣泛的麻醉方法。 麻醉深度監測、肌松監測、靶控輸注技術及靜-吸復合麻醉在全身麻醉管理中的合理應用，有利于日間手術患者術畢快速蘇醒

10、。氣道管理一般可選擇氣管插管、喉罩、口咽通氣道維持呼吸道的通暢。喉罩作為一種聲門上的通氣裝置，是介于氣管導管和面罩之間的一種特殊人工氣道，術中可保留自主呼吸，可行機械通氣，特別適用于日間手術麻醉。與氣管插管比較，能適當減少麻醉藥用量，可在不使用肌松藥的情況下順利置入，有利于加快術后肌力恢復和患者蘇醒，降低誘導和蘇醒期血流動力學的劇烈波動，避免了肌松藥和拮抗藥的過多使用。但需要注意，喉罩不能完全隔離氣道和食道，可能發生誤吸，對于飽胃、嘔吐、上消化道出血的患者不宜使用。 麻醉藥物總的選擇原則：起效迅速、消除快、作用時間短，鎮痛鎮靜效果好，心肺功能影響輕微，無明顯不良反應和不適感。多采用速效、短效、

11、舒適的藥物。臨床上，丙泊酚、依托咪脂、瑞芬太尼、七氟醚和地氟醚等全麻藥物，具有起效快、作用時間短、恢復迅速、無蓄積等優點，特別適用于日間手術。丙泊酚能減少術后惡心嘔吐的發生，蘇醒質量高，已成為日間手術目前應用最廣的靜脈麻醉藥。而且，靶控輸注技術的發展使得靜脈麻醉藥使用更精確，可控性好。依托咪脂除起效快、作用時間短和恢復迅速外，最顯著的特點是對循環功能影響小，呼吸抑制作用也較輕。瑞芬太尼是新型超短時效阿片類鎮痛藥，消除迅速，但術后疼痛的發生時間也相對較早，故應根據手術進程適當聯合使用其他鎮痛藥物。短效鎮痛藥阿芬太尼較芬太尼作用持續時間短，亦適用于短時手術的麻醉，但長時間輸注后維持時間可能迅速延長

12、。吸入麻醉藥如七氟醚容易調節麻醉深度、術中易于維持血流動力學穩定的特點，而被廣泛應用于面罩吸入誘導以及術中麻醉維持，尤其適用于小兒麻醉；地氟醚作為短效吸入麻醉藥，蘇醒快，有利于日間手術麻醉。肌松劑使用應根據手術情況選擇，對于短時間的淺表手術，一般不需要使用肌松藥，需要完成氣管內插管或在手術中需要肌松時可根據情況選擇中、短效的肌松藥。日間手術的麻醉后管理麻醉恢復：早期恢復（第一階段）：即從麻醉藥物停止使用到保護性反射及運動功能恢復。此階段通常在PACU中進行，監測患者意識、活動、呼吸、心電圖、血壓、氧合狀態等，至改良Aldrete評分達到離開PACU的標準。中期恢復（第二階段）：由PACU轉入日

13、間手術病房（ambulatory surgery unit， ASU）或普通病房進行，至達到離院標準時結束。此階段應繼續觀察患者各項生理機能恢復及外科情況。如果患者在手術結束及停止麻醉用藥后，迅速達到改良Aldrete評分離開PACU的標準，即為快通道恢復。后期恢復（第三階段）：患者離院后，在家中完全恢復。日間手術的麻醉后管理術后鎮痛術后疼痛是導致患者延遲出院的主要因素，有效的疼痛管理是促進患者盡早康復的重要措施。術前評估時應告知患者術后疼痛的可能程度和持續時間。術后及時評估疼痛，如果疼痛 NRS評分 3分，應及時治療。日間手術的麻醉后管理術后惡心嘔吐術 后 惡 心 嘔 吐 （postoper

14、ative nausea and vomiting，PONV）是延長日間手術患者住院時間的第二大因素，僅次于疼痛。嚴重的術后惡心嘔吐將影響患者進食、傷口愈合、延遲術后出院。影響術后惡心嘔吐的因素很多，目前認為與患者自身相關的因素中女性、術后使用阿片類鎮痛藥者、非吸煙者、有PONV史或暈動癥、年齡（成人 50歲）是主要的危險因素。為減少PONV的發生，術前需重視PONV發生風險的評估，對于有發生PONV中度風險的患者，應采用 12 種干預措施進行預防；對于高風險患者，建議采用聯合治療（ 2種干預措施）和（或）多形式治療預防。預計PONV發生率高的患者，術中盡可能采用區域麻醉，減少全身麻醉的影響；

15、優先應用丙泊酚誘導及維持麻醉，盡量減少揮發性麻醉藥的使用；避免應用氧化亞氮；術中和術后阿片類藥物劑量最小化；給予患者補充足夠液體。對于未接受預防性藥物治療或者預防性治療失敗的PONV患者，應給予止吐藥治療 （表5 ）。離院標準由于日間手術及麻醉的特殊性，應嚴格掌握日間手術及麻醉后的離院標準。一般認為日間手術患者需達到下列標準方可出院：1按麻 醉 后 離 院 評 分 標 準 （Postanesthesia discharge score ，PADS），判定患者能否離院，總分為10分， 9分者方可離院；（建議評價患者早期恢復先用麻醉后恢復評分改良Aldrete評分，當滿足了改良Aldrete評分標準后，再采用改良PADS評分，評價患者是否達到離院標準）。離院標準2患者必須有能負責任的成人陪護，并有確切的聯系電話。3麻醉醫師和手術醫師共同評估患者是否可以出院，并告知術后回家期間注意事項，提供給患者日間手術中心聯系電話以備急需。4椎管內麻醉的患者離院前必須確保感覺、運動和交感神經阻滯