1、第十一章環(huán)境及理化因素?fù)p傷 中暑、淹溺與觸電目的與要求了解中暑、淹溺與觸電的病因、誘因、發(fā)病機(jī)制。掌握中暑、淹溺與觸電的概念掌握評(píng)估要點(diǎn)、救治原則及相應(yīng)護(hù)理。了解影響觸電損傷程度的因素。第一節(jié) 中暑 (heat stroke)中暑(heat stroke)是指人體處于高溫、無風(fēng)和濕度較大的環(huán)境中，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生障礙，汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)丟失過多為特征的疾病。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生高熱、皮膚干燥、無汗及意識(shí)喪失或驚厥等。定義： 在高溫環(huán)境下，因“熱”的作用而發(fā)生的一組以體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和（或）水、電解質(zhì)丟失過量等為主要表現(xiàn)的急性熱致疾病（acute heat illness）。

2、據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)分為熱痙攣（heat cramp）、熱衰竭（heat exhaustion）和熱（日）射病(heat stroke 或sun stroke）。臨床依據(jù)癥狀輕重將中暑分3型:先兆中暑、輕度中暑和重度中暑病因與發(fā)病機(jī)制病因機(jī)體產(chǎn)熱增加 高溫環(huán)境中或強(qiáng)熱輻射下從事一定時(shí)間的活動(dòng)，容易發(fā)生熱積蓄，且無防暑降溫條件。 機(jī)體散熱減少 環(huán)境中濕度較高和通風(fēng)不良。機(jī)體熱適應(yīng)能力下降 常見誘因：高齡、體弱、疲勞、肥胖、飲酒、 脫水、失鹽、穿著緊身不透風(fēng)的衣褲 、發(fā)熱、甲亢、糖尿病、心血管病、 廣泛皮 損、先天性汗腺缺乏，應(yīng)用阿托品等。中暑的病因 病因及誘因病因:烈日曝曬或高溫作業(yè)，氣溫不高而

3、濕度高、通風(fēng)不良環(huán)境下從事重體力勞動(dòng)。 誘因:肥胖、缺乏體育鍛煉、過度勞累、睡眠不足、潛在疾病(糖尿病、心血管病、下丘腦病變)、藥物(阿托品、巴比妥)飽食后高溫作業(yè)、酷暑季節(jié)、老年體弱、久病臥床等。產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié)體溫恒定（37），產(chǎn)熱=散熱身體外部血流量調(diào)節(jié)此平衡，調(diào)節(jié)流經(jīng)體表的血流量，將熱量傳至體表而散發(fā)。 人體散熱的方式輻射 T33C，輻射散熱停止傳導(dǎo)與對(duì)流： 風(fēng)可加快這一過程蒸發(fā) 出汗：提供水份蒸發(fā)而加速散熱。每蒸發(fā)1g水，可散失 2.43KJ 的熱量。(出汗散熱的多少依賴于空氣的濕 度, 濕度越大，出汗散熱越少)。 發(fā)病機(jī)制：熱痙攣出汗水鹽丟失，補(bǔ)水未補(bǔ)鹽低鈉低氯血癥肌肉痙攣熱衰竭：

4、 周圍血管擴(kuò)張，循環(huán)血量不足虛脫 大量出汗水鹽丟失多虛脫熱射病：產(chǎn)熱過多，散熱減少體內(nèi)熱量蓄積高熱，無汗，意識(shí)障礙 發(fā)病機(jī)制中暑高熱（熱射病）:產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，過量熱蓄積。日射病:如熱源強(qiáng)輻射或烈日長(zhǎng)時(shí)間照射頭部，可引起腦組織充血、水腫，導(dǎo)致頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、嗜睡、譫妄，甚至驚厥、昏迷。中暑痙攣(熱痙攣）:高溫環(huán)境，大量出汗，僅補(bǔ)充水而補(bǔ)鹽不足造成低鈉、低氯血癥，導(dǎo)致肌肉痙攣，并可引起疼痛。中暑衰竭（熱衰竭）:因過多出汗，導(dǎo)致失鹽失水嚴(yán)重，引起周圍血管過度擴(kuò)張，循環(huán)血量不足，發(fā)生虛脫、休克癥狀。三、病情評(píng)估與判斷病史臨床表現(xiàn): 先兆中署:在高溫的環(huán)境下出現(xiàn)大汗、口渴、頭暈、

5、眼花、耳鳴、 四肢無力、胸悶、心悸、惡心、注意力不集中、體溫正常或略升高38，短時(shí)間休息可恢復(fù)。 輕度中暑:除以上癥狀外，體溫在38以上，面色潮紅或蒼白、大汗、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏增快，經(jīng)休息后可恢復(fù)正常。 重度中暑:除輕度中暑外常伴有高熱、痙攣、昏厥、昏迷。一般分3種類型，常混合出現(xiàn)。重度中暑熱痙攣:多見于健康青壯年者。因高溫環(huán)境下劇烈運(yùn)動(dòng)，出汗較多，大量飲水未補(bǔ)鈉鹽，使血鈉、血氯降低，使肌肉痙攣并引起疼痛。表現(xiàn)為陣發(fā)性四肢肌肉、腹肌甚至腸平滑肌痙攣，致相應(yīng)部位疼痛。多見于腓腸肌，不超過數(shù)分鐘，多能自行緩解，可引起急腹痛，一般體溫正常。可為熱射病的早期表現(xiàn)。此外尚可合并有惡心、嘔吐與疲勞

6、。典型見于年輕的運(yùn)動(dòng)員和高溫下勞作的體力勞動(dòng)者。重度中暑熱衰竭:此類型最常見，多見于老年人、兒童、慢性疾病患者，由于大量飲水（無鹽）而形成低滲性脫水，繼而出現(xiàn)血管舒縮功能失調(diào)，外周血管擴(kuò)張，使血容量不足，引起周圍循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、皮膚濕冷、心動(dòng)過速、血壓下降、直立性暈厥。體溫可輕度升高。無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。熱衰竭可以是熱痙攣和熱射病的中介過程，如不及時(shí)治療可發(fā)展成為熱射病重度中暑熱射病:是一種致命性急癥，是因高溫引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，熱平衡失調(diào)，使體內(nèi)熱蓄積，臨床以以高熱、無汗、意識(shí)障礙“三聯(lián)征”為典型表現(xiàn)。肛溫4143，皮膚干燥無汗，呼吸淺快，脈搏細(xì)

7、速140次/min，劇烈頭痛、頭昏、眼花、耳鳴、劇烈嘔吐、煩躁不安、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者發(fā)生昏迷、驚厥。嚴(yán)重者休克、肺水腫、腦水腫、心功不全、DIC、肝腎功能損害。由于頭部受日光直接曝曬的熱射病,又稱日射病(sun stroke)。 病情判斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可判斷患者是否發(fā)生典型中暑。與其他疾病相鑒別；中毒性痢疾:高熱驚厥、腹瀉休克，糞便有粘液、鏡檢有紅細(xì)胞、培養(yǎng)志賀氏菌陽履性。腦型瘧疾:寒戰(zhàn)高熱、驚厥昏迷，但血中查見瘧原蟲。乙型腦炎:秋季，高熱驚厥，昏迷嘔吐，CSF白細(xì)胞。腦血管意外:老年人有高血壓及動(dòng)脈硬化病史。有昏迷或偏癱表現(xiàn)，但先昏迷后高熱。CT可確診。實(shí)驗(yàn)室檢查:血生化、血?dú)狻⒛虺Ｒ?guī)。

8、WBC，高鉀、低氯、低鈉，蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮，血肌酐。 血尿常規(guī) 一般無明顯異常，部分病人有血液濃縮、白細(xì)胞、蛋白尿、管型尿、BUN 等。橫紋肌溶解癥和急性腎衰。 一般有呼堿,隨后出現(xiàn)代酸、 常有低P2+和低Ca 2+。 3.肝損害：發(fā)病2436h左右， 黃疸和肝細(xì)胞酶譜異常4. ECG: 心動(dòng)過速、心律不齊、T 波低平或倒置及ST段下移。發(fā)生彌漫性心肌壞死時(shí),可見心梗圖型。 5. 血小板、出、凝血時(shí)間和 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原， DIC。廣泛出血。 輔助檢查四、急救護(hù)理救護(hù)原則：迅速使病人脫離高熱環(huán)境，立即采取降低病人體溫的措施，有效糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，保護(hù)重要器

9、官功能，積極給予支持療法，預(yù)防并發(fā)癥。急救護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)：脫離高熱環(huán)境，迅速降低體溫先兆與輕度中暑迅速撤離高溫環(huán)境，將病人安置在陰涼通風(fēng)或電扇下，最好移至空調(diào)室，脫去外衣，平臥體位。冷敷或酒精擦浴等物理降溫，直至肛溫38以下。飲用含鹽清涼飲料。體溫持續(xù)38.5以上可口服解熱藥，必要時(shí)鎮(zhèn)靜。重度中暑，立即送醫(yī)院。醫(yī)院內(nèi)救護(hù)救護(hù)原則:抓緊時(shí)間、迅速降溫、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，防治循環(huán)衰竭、休克及腎功衰。1、降溫：是搶救重癥中暑的關(guān)鍵。1小時(shí)內(nèi)使肛溫降至38 左右物理降溫:環(huán)境降溫(陰涼通風(fēng)、電風(fēng)扇、空調(diào))體表降溫(冰水乙醇敷擦、冰水浸浴15-16)體內(nèi)降溫(4105%-10%GNS1000ml注

10、入股動(dòng)脈、胃內(nèi)或灌腸、靜脈滴注)。藥物降溫:重癥中暑的處理2、對(duì)癥處理改善周圍循環(huán)預(yù)防休克:周圍循環(huán)衰竭靜滴5%GNS15002000ml，速度不宜過快。 糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)：防治急性腎功衰:早期快速注射20%甘露醇250ml，靜注速尿20mg，保持尿量30ml/h以 護(hù)理要點(diǎn)1、密切觀察病情變化降溫效果觀察:監(jiān)測(cè)肛溫15-30分鐘測(cè)量一次；觀察末梢循環(huán)；血壓下降低于80mmHg停止藥物降溫。并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：放置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)尿量，應(yīng)保持尿量30ml/h，監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、神志、皮膚出汗情況，動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｓ^察與高熱同存的其他癥狀，如寒戰(zhàn)、大汗、咳嗽、嘔吐、腹瀉、出疹或出血。監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)

11、失衡。2、正確執(zhí)行各種降溫措施，保持有效降溫3、對(duì)癥護(hù)理：保持呼吸道通暢、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、驚厥的護(hù)理、飲食護(hù)理預(yù) 防進(jìn)行預(yù)防中暑的衛(wèi)生宣傳；熱適應(yīng)鍛煉；補(bǔ)充含鹽清涼飲料與營(yíng)養(yǎng)；改善勞動(dòng)環(huán)境與居住條件；重視老、弱、病、孕的夏季保健；執(zhí)行有關(guān)高溫作業(yè)禁忌證規(guī)定。淹 溺(DROWNING) 概述淹溺指人的口鼻淹沒于水或其他液體中，由于液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣發(fā)生窒息和缺氧的狀態(tài)。若處于臨床死亡狀態(tài)稱為溺死（drowning）。從水中救出后暫時(shí)性窒息，尚有大動(dòng)脈搏動(dòng)者稱為近乎溺死（near drowning）。美國(guó)每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高

12、峰年齡段在1519歲。所有成人溺死者中約45%伴有酒精中毒。淹溺以7、8、9三個(gè)月發(fā)生率最高病因一、因投水自殺 二、落水后缺乏游泳能力或原有游泳能力喪失 三、在淺水區(qū)跳水，頭撞硬物，發(fā) 生顱腦損傷而溺水 四、潛水員潛水或艦船失事 不慎落水艦船潛艇失事潛水時(shí)溺水 游泳時(shí)疾病發(fā)作發(fā)病機(jī)制人淹沒水中，多因緊張、恐懼、寒冷等因素的強(qiáng)烈刺激，反射性地引起喉頭和支氣管痙攣，聲門緊閉，造成缺氧，被迫進(jìn)行深呼吸，水吸入肺泡內(nèi)，可有二種情況：濕性淹溺 喉部肌肉松弛吸入大量水充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息，數(shù)秒鐘后神志喪失，呼吸停止，室顫，約占淹溺 的90%干性淹溺 喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸入，約占淹溺

13、 的10%分類干性淹溺 淹溺淡水淹溺 濕性淹溺 海水淹溺病理生理 干性淹溺機(jī)械阻塞 喉頭痙攣缺氧液體吸入腦損害水電 循環(huán)紊亂 溺水濕性淹溺水或其他液體 阻塞氣道喉頭痙攣 肺泡表面活性 物質(zhì)減少肺不張缺氧，呼酸代酸混合酸中毒肺水腫 腦水腫海水淹溺和淡水淹溺比較項(xiàng)目海水淹溺淡水淹溺血液總量減少增加血液性狀濃縮稀釋RBC損害很少大量血電解質(zhì)變化鈉鈣鎂氯增加鉀增加、鈉鈣氯減少室顫少常見主要死因急性肺水腫、腦水腫、室顫、急性肺水腫、腦水腫、心衰、二、病情評(píng)估與判斷(一)淹溺史面部青紫腫脹、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止；口鼻充滿泡沫或污泥、雜草，腹部膨脹，胃內(nèi)充水?dāng)U張。(二)臨床表現(xiàn) 淹溺病人：神志喪失、

14、呼吸停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，處于臨床死亡狀態(tài)。近乎淹溺病人：個(gè)體差異較大，與溺水持續(xù)時(shí)間、吸水量、吸水性質(zhì)及器官損害范圍有關(guān)。1、癥狀：近乎淹溺病人可有頭痛、視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。海水淹溺病人口渴明顯，可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。2、體征：皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺、面部青紫腫脹、眼結(jié)膜充血、口鼻充滿泡沫和污泥雜草。精神狀態(tài)改變，煩躁不安、抽搐、昏睡、昏迷。雙肺有羅音，呼吸困難或停止，心音低且不規(guī)則，血壓下降，甚至心室顫動(dòng)，腹部常隆起伴胃擴(kuò)張。輔助檢查(三)實(shí)驗(yàn)室檢查。心電圖、血?dú)夥治觥線低氧血癥及代謝性酸中度；WBC；蛋白尿及管型尿；海水淹溺者肺水腫加重、血液濃縮，血清鈉、鈣、鎂、

15、氯、鉀均增高。淡水淹溺者血液容量增加、出現(xiàn)溶血，血清鉀增高、血清鈉、鈣、氯降低。心電圖的常見表現(xiàn)有竇性心動(dòng)過速、非特異性ST段和T波改變，通常數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。出現(xiàn)室性心律失常、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯提示病情嚴(yán)重。X線胸片呈絨毛結(jié)節(jié)狀密度增高陰影，如肺炎陰影持續(xù)10天以上提示繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。三、急救護(hù)理救護(hù)原則： 迅速將病人救離出水，立即恢復(fù)有效通氣，施予心肺復(fù)蘇術(shù)，對(duì)癥處理。(一)、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1.迅速將病人救離出水2.保持呼吸道通暢3.自救4.現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇 應(yīng)立即進(jìn)行， 直到出現(xiàn)自主呼吸和心跳，邊轉(zhuǎn)送邊搶救倒水處理膝頂法:救生者一腿跪地，另一腿屈膝，將溺水者腹部橫放在救護(hù)者屈膝的大腿上，頭部下垂，

16、后壓其背部，使胃及肺內(nèi)水倒出。肩頂法:抱起傷員雙腿，將其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使積水倒出。抱腹法:抱起傷員的腰腹部，使其背朝上、頭下垂進(jìn)行倒水。（二）、醫(yī)院內(nèi)救護(hù)維持呼吸功能:保持呼吸道通暢繼續(xù)有效的人工通氣及血?dú)獗O(jiān)測(cè)，口對(duì)口無效者應(yīng)氣管插管正壓給氧，必要時(shí)氣管切開，機(jī)械輔助呼吸。同時(shí)靜滴呼吸興奮劑，支氣管痙攣者用氨茶堿。維持循環(huán)功能:CVP監(jiān)測(cè)，結(jié)合血壓、尿量指導(dǎo)輸液。胸外按壓無效時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)心電、血壓、脈搏、呼吸等，如有室顫，應(yīng)電除顫或利多卡因除顫，必要時(shí)開胸直接按壓。防治低體溫糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失常 對(duì)癥處理。對(duì)癥處理： 糾正血容量 、 肺水腫處理 防治腦水腫 、防治肺部感染 、

17、保護(hù)肝腎腦功能糾正酸鹼水鹽失衡、處理并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)1、密切觀察病情變化:神志、呼吸、尿量尿色。2、保持呼吸道通暢:及時(shí)安全地清除口鼻腔內(nèi)泥沙、雜草，清除嘔吐物，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，機(jī)械輔助呼吸，正壓吸氧，注意氣道濕化，防止氣道粘膜損傷。 3.輸液護(hù)理：淡水淹溺者，嚴(yán)格控制輸液速度。海水淹溺，絕不可輸生理鹽水。 4.復(fù)溫護(hù)理 5.做好心理護(hù)理第三節(jié) 觸 電(電擊傷)概述電擊傷，雷擊傷，微電擊傷中國(guó)電擊傷死亡率高于日本100倍原因：主客觀因素，意外事故，特殊類型電擊傷發(fā)生規(guī)律：夏秋多，非專業(yè)人員多，家用電器觸電多，農(nóng)村多觸電：是指一定強(qiáng)度的電流通過人體時(shí)，造成的機(jī)體損傷及功能障礙。嚴(yán)重者可致

18、呼吸和心跳停止。病因與發(fā)病機(jī)制人體直接接觸電源或在高壓電和高壓電場(chǎng)中，電流和靜電電荷經(jīng)空氣或其他介質(zhì)電擊人體。電流類型電流強(qiáng)度電壓高低電阻通電時(shí)間通電途徑電流擊傷對(duì)人的致命作用是： 1.室顫：2.對(duì)延髓呼吸中樞的損害: 3.電燒傷：男青年盜割10千伏高壓線觸電身亡2005年5月19日凌晨，江蘇省沭陽縣高苴鎮(zhèn)青年池某，因盜割東海縣平明鎮(zhèn)小街電灌站的10千伏高壓線而觸電身亡。一電工觸電空中燃燒20分鐘高壓塔上做俯臥撐，南京男子燒成焦炭病情評(píng)估與判斷(一)病史:觸電時(shí)間、地點(diǎn)、電源，檢查觸電受傷情況(二)臨床表現(xiàn)1、全身癥狀(1) 輕型：表現(xiàn)為精神緊張、面色蒼白、表情呆滯，呼吸、心跳增快。(2) 重

19、型：常發(fā)生意識(shí)喪失、心臟、呼吸驟停，如復(fù)蘇不及時(shí)可致死亡。幸存者可有定向力喪失和癲癇發(fā)作。可出現(xiàn)低血容量性休克、急性腎衰竭表現(xiàn)為神志清醒的病人有恐懼、驚慌、心悸和呼吸頻率增快；昏迷病人則出現(xiàn)肌肉抽搐、血壓下降、呼吸由淺快轉(zhuǎn)為不規(guī)則以至停止，心律紊亂，心室纖顫，很快導(dǎo)致心臟停搏。可有內(nèi)臟破裂。體格檢查有呼吸改變和心臟聽診異常，心電圖異常。ECG出現(xiàn)頻發(fā)性或多源性室性期前收縮、心肌缺血、心肌梗死、房顫病情評(píng)估2、局部癥狀 皮膚出現(xiàn)電燒傷低壓電:燒傷見于電流的出入口，入口比出口重。傷面小(0.52cm)、分界清、邊緣整齊，一般不損傷內(nèi)臟。創(chuàng)面焦黃或灰白色，中央凹陷，無痛干燥，偶有水泡。高壓電:面積大

20、、傷口深。傷口呈干性創(chuàng)面，可有水泡，或壞死、炭化。常有“前臂腔隙綜合癥”，可發(fā)生脊椎壓縮性骨折或肩關(guān)節(jié)脫位，傷者被拋擲可造成骨折。3、并發(fā)癥：精神異常、心律失常、肢體癱瘓繼發(fā)性出血、局部組織壞死及發(fā)感染、高血鉀、酸中毒、急性腎衰竭、周圍神經(jīng)病、永久性失明或耳聾、內(nèi)臟破裂或穿孔。電擊傷骨骼系統(tǒng) 四肢 皮膚 神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟五官 筋膜室綜合征血管,神經(jīng)肌肉壞死 骨折脫位燒傷,炭化雷電擊傷 神志變化 癲癇發(fā)作穿孔壞死 心臟停搏白內(nèi)障 疤痕攣縮心跳呼吸驟停死亡呼吸驟停五、輔助檢查 1實(shí)驗(yàn)室檢查 1）常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)血尿素氮、肌酐水平。 2）進(jìn)一步檢查：血、尿淀粉酶、SGOT、SGPT、堿性磷酸酶和凝血功能、血型和血型交叉配血試驗(yàn)肌酶譜以及動(dòng)脈血?dú)夥治觥?注意： 所有電擊傷病人都應(yīng)查肌紅蛋白尿,若尿中鄰甲苯胺檢測(cè)陽性,而顯微鏡下看不到紅細(xì)胞