1、抗菌藥物使用強度（DDD）解析與控制楊 勇四川省人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)Email：主要內(nèi)容一、抗菌藥物使用強度 概念 意義 計算方法二、影響抗菌藥物使用強度的因素三、怎么合理控制抗菌藥物使用強度2011年開始的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動對抗感染藥物的臨床使用產(chǎn)生了重大影響。國家衛(wèi)計委設(shè)定了一系列指標(biāo)，考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。國家衛(wèi)計委對約定每日劑量（DDD）數(shù)作出了限制，抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；一、抗菌藥物使用強度 概念 意義

2、計算方法WHO在1969年制定了解剖-治療-化學(xué)的藥物分類系統(tǒng)（anatomical therapeutic chemical，ATC），確定了將限定日劑量（defined daily dose，DDD）作為用藥強度分析的單位；用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量以DDD作為測量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會受到藥品銷售價格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因為不同藥物一次用量不同、一日用藥次數(shù)不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用強度。DDD 是一個比值，同類藥物和不同類藥物的DDD可以進行數(shù)值上的比較，某藥的DDD數(shù)值大，說明用藥頻度高，用藥強度大

3、，對該藥的選擇傾向性大 抗菌藥物使用強度（DDD）DDD為每天、每100名住院病人抗菌藥物消耗的DDD數(shù)。DDD提供了一種與藥物價格和配方無關(guān)的測量單位。 應(yīng)用DDD進行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個粗略的消耗情況。 DDD值來源于WHO藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的 ATC Index 對于未給出明確DDD值的藥品，參考說明書DDD概念及其它Defined Daily Dose :約定每日劑量DDD是指當(dāng)一種藥物用于它的主要適應(yīng)癥時, 假定的成人每天平均維持治療劑量。DDD 通常不考慮起始劑量和預(yù)防劑量，實際上是不同使用劑量的折中。同一通用名的藥物雖不同劑型，或不同的鹽但只有同一的DDD如果不同的給

4、藥途徑有不同的生物利用度，或用于不同的適應(yīng)癥時，有不同的DDD。不同的異構(gòu)體有不同的DDD外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒有DDD兒童沒有另外設(shè)定DDD,可以獨立比較DDD的意義： 是為了研究藥物的使用，宏觀的觀察某種或某類藥物在臨床使用的廣度（使用的普遍性）和深度（使用劑量的大小）。抗菌藥物使用強度-計算公式抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）100同期收治患者人天數(shù)1.抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)） 所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。2. 3. DDD值：WHO推薦的日處方協(xié)定劑量(defined daily doses, DDD)4.同期收治患者人天數(shù)同期收治患者人數(shù)同

5、期患者平均住院天數(shù)某個抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）藥物名稱（英文）藥物名稱（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)給藥途徑備注Cefoperazone, combinations頭孢哌酮鈉舒巴坦4.0gP*Piperacillin and Tazobactam哌拉西林鈉他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin萬古霉素2.0gOFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxim

6、e頭孢噻肟4.0gpCeftazidime頭孢他啶4.0gPcefepime頭孢吡肟2.0gP酶抑制劑復(fù)合制劑計算DDD時，只考慮主要藥物的含量，而不包括酶抑制劑衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量（DDD）常見藥物的DDD值/ois/uploadfile/com_content/133041473904570500.pdfDDD概念及其它Defined Daily Dose :約定每日劑量DDDDefined Daily DosesDDD頭孢他啶4克+= ?慶大霉素1 DDD+慶大霉素24萬單位氟康唑氟康唑頭孢他啶1 DDD= 3DDDDDD=0.24gDDD=0.2gDDD

7、=4g0.2克1 DDD+抗菌藥物名稱給藥方案每日消耗量*DDD值每日DDD數(shù)頭孢哌酮/舒巴坦1:1 2g q8h3g4g0.751:1 2g q6h4g1.02:1 3g q8h6g 1.52:1 3g q6h 8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h12g14g0.864.5g q6h16g1.14亞胺培南/西司他丁0.5g q8h1.5g2g0.750.5g q6h2.0g 1.01.0g q8h3g 1.51.0g q6h4g2.0* 每日消耗量不包括酶抑制劑的含量不同給藥方案DDD數(shù)的計算特殊使用級抗菌藥物使用強度特殊使用級抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）100同

8、期收治患者人天數(shù)特殊使用級抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）計算舉例假如感染病科2011年3月份出院80人，平均住院日15天 感染科總住院日（人天）=15*80=1200人天出院病人使用的抗生素品種和量：亞胺培南/西司他丁（不包括西司他丁）200g，利奈唑胺120g， 舒普深600g，氟康唑100g總DDD=泰能200/2+斯沃120/1.2+頭孢哌酮400/4 +氟康唑100/0.2=800DDD感染科3月份出院病人抗菌藥物使用強度 =800DDD/1200人天*100=66.7抗菌藥物使用強度-例題衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運行病歷。根據(jù)計算公式：抗菌藥物

9、消耗量包括兩個部分：出院病歷：所有抗菌藥物的DDD數(shù)之和。運行病歷：所有抗菌藥物的DDD數(shù)之和。同期收治患者人天數(shù)，也包括兩個部分：出院病歷：100位患者的住院日天數(shù)之和。運行病歷：50位患者的住院天數(shù)之和。抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）100同期收治患者人天數(shù)二、影響抗菌藥物使用強度 的因素抗菌藥物使用強度（DDD100人天）關(guān)于DDD影響因素1.影響抗菌藥物使用強度的因素 劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人天數(shù)、樣本數(shù)2.同期住院患者人天數(shù)同期住院患者人數(shù) 同期住院患者平均住院天數(shù)3.建議在一定的時間段來做調(diào)查統(tǒng)計，一般為 年度抗菌藥物實際消耗量（累計DDD數(shù)）除 以同期收治患者

10、人天數(shù)。DDD的影響因素抗菌藥物使用強度（DDD100人天）關(guān)于DDD影響因素用藥劑量聯(lián)合用藥 （病情輕重、診斷的問題、用藥水平的問題）平均住院日抽樣誤差-隨機（分層分類）統(tǒng)計有誤（門診消耗量、出院帶藥）三、怎么合理控制抗菌藥物使 用強度DDD概念的理解如何正確理解和使用抗菌藥物使用強度（DDD100人天）關(guān)于DDD研究和衡量的對象使用強度是群體樣本的統(tǒng)計研究不是個體樣本的研究，是顯示群體在一定計量單位內(nèi)的消耗量它只反映藥品消耗情況，不是醫(yī)療質(zhì)量的直接指標(biāo)努力控制抗菌藥物使用強度DDD -出現(xiàn)的錯誤做法規(guī)定只能使用低劑量-不能超過1個DDD根據(jù)DDD來選用抗菌藥物品種 氟康唑400mg（2DD

11、D） 伏立康唑400mg（1DDD） （一）認識抗菌藥物與病原菌 1.部分抗菌藥物主要特點氨基糖苷類類藥物頭孢噻肟鈉-ESBL頭孢曲松鈉-新生兒、早產(chǎn)兒出血傾向頭孢菌素類藥物抗假單胞活性的青霉素類藥物萬古霉素與利奈唑胺第三、四代頭孢菌素抗菌活性頭孢菌素藥物銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌第三代頭孢曲松-+頭孢噻肟-+頭孢哌酮+-頭孢他啶+-第四代頭孢吡肟+頭孢匹羅+抗葡萄球菌、腸球菌等活性： 帕尼培南亞胺培南 美羅培南抗腸科桿菌活性 美羅培南 帕尼培南亞胺培南 抗銅綠假單胞菌活性 美羅培南 亞胺培南=帕尼培南 鮑曼不動桿菌 亞胺培南美羅培南帕尼培南b 內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強度入CSF穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)

12、生他唑巴坦+克拉維酸+舒巴坦+ 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 + + + + +銅綠、沙雷 + + + +不動桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 +中樞感染 + + 氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 他唑巴坦28 抗生素選擇時需考慮的因素藥物感染部位濃度對細菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機制抗菌譜藥代動力學(xué)吸收、分布、代 謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生 2.部分病原菌主要特點 （1）非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌 （2）

13、革蘭氏陽性菌 金黃色葡萄球菌 CA-MRSA HA -MRSA 凝固酶陰性葡萄球菌 肺炎鏈球菌（PRSP) （3）革蘭氏陰性菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 產(chǎn)堿桿菌 流感嗜血桿菌 （4）非典型病原菌 衣原體、支原體、軍團菌、TB、NTM （5）真菌 念珠菌、曲菌、新生隱球菌 （二）提高診斷水平， 減少不必要的抗菌藥物的使用 非感染患者，不使用抗菌藥物。非細菌感染性疾病，病毒感染感染。細菌感染性疾病的及時診斷。病人伴發(fā)熱感染性疾病非感染性疾病病毒細菌結(jié)核真菌寄生蟲GG療效好療效不好停藥或降階梯調(diào) 整根據(jù)耐藥狀況經(jīng)驗性治療取相應(yīng)標(biāo)本進行病原學(xué)檢測根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗生素（三）規(guī)范手術(shù)期用藥，減少抗菌藥

14、物的使用一類切口能不用的盡量不用能用一次的不用一天 （四）規(guī)范聯(lián)合用藥，減少不必要的聯(lián)合聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原未查明的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染需較長期用藥細菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少其他加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染根據(jù)藥敏選舒巴坦合劑或碳青霉烯類等敏感藥物多重耐藥(MDR)敏感的內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥物 非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB2012年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識TapperHilfMend

15、elsonIgraKuikka多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia A meta-analysis Lancet Infect Dis 2004; 4: 5192768.1826.5726.6713.3326.8379.4146.5144.4414.29400102030405060708090100死亡率（%）聯(lián)合用藥單藥治療再以膽道感染為例，西班牙的一項隨機對照臨床研究比較了不同方案治療膽道感染的療效。治療組：哌拉西林/他唑巴坦

16、4.5 q8h對照組：頭孢曲松2.0 qd + 奧硝唑 1g qd。治療組和對照組的臨床治愈率分別為89.3%和88%，沒有差異。每日累計DDD數(shù)：治療組：12/14=0.857對照組：2/2+1/1=2 （頭孢曲松DDD值2g，奧硝唑DDD值1g）單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案。單藥替代聯(lián)合的前提是兩種方案的臨床療效相當(dāng)(基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù))Med Clin (Barc) 2003;121(20):761-5以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案1為例。治療組：頭孢哌酮/舒巴坦(1:1)單藥，2-8g/天。對照組：三代頭孢聯(lián)合方案 頭孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天約0.

17、9g/天+甲硝唑1.5g/天）。兩組治療方案療效相當(dāng)。計算每日的累計DDD數(shù)。治療組：按照頭孢哌酮舒巴坦5g/天(頭孢哌酮2.5g/天)計算， DDD數(shù)=2.5/4=0.625。對照組：按照頭孢他啶4g/天計算，三種抗菌藥物 DDD數(shù)=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案Surgical Infections 2008,9(3):367-37642非HIV感染、非器官移植患者隱球菌性腦膜腦炎抗真菌治療推薦建議非HIV感染、非移植患者治療方案療程證據(jù)誘導(dǎo)治療 AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)4周aB-II A

18、mBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)6周bB-II AmBd(每日0.71.0 mg/kg)6周cB-II 脂質(zhì)體AmB(每日3-4 mg/kg)或 ABLC(每日5 mg/kg)+氟胞嘧啶4周dB-III鞏固治療：氟康唑(每日400 mg)8周B-III維持治療：氟康唑(每日200 mg)6-12個月B-IIIa 無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、無明顯基礎(chǔ)疾病或免疫抑制、治療2周后CSF培養(yǎng)陰性的腦膜炎患者治療4周，在治療的后2周，可以改用AmB脂質(zhì)體劑型代替AmBd治療。b 合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者，或治療2周后CSF培養(yǎng)未陰轉(zhuǎn)者，延長誘導(dǎo)治療時間至6周。c 不能耐受氟胞嘧啶的患者。d 不能耐受AmBd的患者。IDSA隱球菌病治療指南(2010年) （五）盡量了解細菌MIC或流行病學(xué)資料，根據(jù)PK/PD參數(shù)設(shè)計給藥方案-內(nèi)酰胺類: 優(yōu)化藥物暴露時間PK/PD靶值：療效最大化所需要的 %TMIC 頭孢菌素類60%70% 青霉素類50% 碳青霉烯類 40% 4050臨床療效