1、不良事件的定義對患者的傷害事件并非由原發疾病所致，而是由于醫療護理行為造成的患者傷害，導致患者死亡或住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件。護理不良事件？是指在護理過程中發生的，不在計劃中，無法預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。護理不良事件分級（香港醫管局） 0 級：事件在執行前被制止；級：事件發生并已執行，但未造成傷害；級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床 觀察及輕微處理；護理不良事件分級（香港醫管局）級：中度傷害，部分生命體征有改變，

2、需進一步 臨床觀察及簡單處理；級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理 級別及緊急處理；級：永久性功能喪失；級：死亡。根據（ational atient afety gency）為患者安全性事件的分級定義如下一級 無： 沒有傷害。二級 輕度：任何需要額外的觀察、監護、治療患者安全性 事件，導致輕度損害。三級 中度：任何導致適度增加治療的患者安全性事件，結 果顯著，但沒有永久性損害。四級 嚴重：任何出現持久性傷害的患者安全事件。五級 死亡：任何直接導致患者死亡的安全性事件。美國國家病人安全機構發生護理不良事件的影響 增加病人痛苦 延長病人住院日數 增加病人經濟負擔 增加醫院經濟負擔 影響護理隊

3、伍形象 影響醫院形象下例情況屬于護理不良事件嗎？1)口服藥錯發，但及時發現，未造成后果。2)靜脈注射或輸液：藥液滲漏， 5cm面積10cm 。3）造成藥液浪費，但及時發現，未造成后果。4)留取標本：時間延誤，但沒影響檢驗結果。 5)病人發生壓瘡： 度壓瘡。6)執行醫囑：沒及時執行，但及時發現，未造成后果。下例情況屬于護理不良事件嗎？ 1）口服藥：錯發，造成組織器官可愈性損害。 級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理； 二級 輕度：任何需要額外的觀察、監護、治療患者安全性事件，導致輕度損害。下例情況屬于護理不良事件嗎？ 2)靜脈注射或輸液：藥液滲漏， 5cm面積10cm 級：輕微

4、傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理； 二級 輕度：任何需要額外的觀察、監護、治療患者安全性事件，導致輕度損害。下例情況屬于護理不良事件嗎？ 3)血液標本：溶血，造成病人血液浪費，報告延時。 級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理； 二級 輕度：任何需要額外的觀察、監護、治療患者安全性事件，導致輕度損害。下例情況屬于護理不良事件嗎？第幾級 4)病人發生壓瘡：度壓瘡。 級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理； 三級 中度：任何導致適度增加治療的患者安全性事件，結果顯著，但沒有永久性損害。下例情況屬于護理不良事件嗎？第幾級 5) 執行醫囑：沒及時執行

5、，影響治療效果，延長療程和住院時間。 級：事件發生并已執行，但未造成傷害； 一級 無： 沒有傷害。常見護理不良事件的分類 管路滑脫 壓瘡 跌倒 輸液相關事件 給藥錯誤 墜床 分娩意外 識別錯誤 患者自殺 燙傷 其他發生在我們身邊的事給藥內容錯誤： 1、22床患者生理鹽水100ml+頭孢哌酮靜滴，護士認為32床也是此藥，結果輸給32床，當22床換液時，護士發現32床是生理鹽水100ml+頭孢曲松，二者有區別，患者無不適。 2、新病人醫囑甘油果糖500ml+氟美松10mg，配藥護士使用備用藥，整理備用藥，發現氟美松剩支，苯海拉明少支，核對醫囑當天無苯海拉明醫囑，空安瓶已收走無法取證，病人無任何不良

6、反應，當事人對事件不能充分肯定。發生在我們身邊的事給藥時間錯誤： 26床入壺卡，速尿時間 9：00、15：00，護士實際15：00、21:00給藥，次日將提前給藥。漏給藥： 護士執行口頭醫囑31床甘露醇，1次 / 12h，快速靜滴；并在醫囑單上簽名、抄卡，提醒醫生電腦醫囑未開，次日未給患者用藥，造成漏輸甘露醇一天。發生在我們身邊的事重復給藥： 長期液體備用重復，第一瓶已掛上，第二瓶換上后，巡視護士發現2瓶液體相同。藥物過期： 患者輸入過期半月的0.9%氯化鈉500ml，醫囑由兩位護士共同執行，前夜班護士核對次日的長期液體，次日下午給藥，換液體實習生操作，諸多環節均未發現藥物過期，立即按規范封存

7、液體，追加服務補救，患者無不良后果發生。發生在我們身邊的事輸液過快： 9：55開始輸液，10：50輸入約320ml液體，患者自述胸悶、氣短，遵醫囑給硝酸甘油片片，舌下含服，速尿20mg入壺，半小時后癥狀緩解。配伍禁忌： 11：20患者靜滴加替沙星后，護士直接換上丹參酮，導致輸液管中發生了紅色絮狀沉淀。發生在我們身邊的事誤用外用制劑： 護士誤將酒精加入患者氧氣濕化，巡視病房發現患者面色潮紅，如酒醉，有酒精味，立即更換濕化瓶，并遵醫囑給于林格氏液500ml加地塞米松5mg，Vc針Vb6，靜滴，并向病人道歉，未發生嚴重后果及糾紛。發生在實習生身上的事 實習護生誤將36床液體換給30床，帶教老師巡視病

8、房發現，立即更換患者本人的液體，向患者耐心解釋、真誠道歉，并上報主管醫生、護士長，未導致后果及糾紛。分析原因實習護生： 責任心欠缺，核對制度落實不仔細，未經過帶教老師二次核對，直接給患者換液體。帶教老師： 對護生過于放手，未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒有督查學生是否真正落實三查七對。沒有對學生的能力進行考評。給藥差錯現狀調查 國內調查發現，藥物治療失誤占護理差錯的78。給藥差錯中有27.3未及時上報。 部分護士，包括護理管理者認為，發生的事件或問題，如果未給患者造成傷害，或未導致嚴重后果，沒有嚴重到需要上報。 例如：護士發現給藥忘記或遺漏，及時補發，他們認為錯誤已被彌補，應該不屬于差錯范

9、疇，靜脈給藥速度過快、過慢，護士認為無須報告。護理不良事件發生的主要原因 評估不到位 溝通不到位 疾病因素 管理不到位 培訓不到位 違規操作 能力欠缺 個人自律缺陷 服務不一致 環境因素 操作設施缺陷 醫囑錯誤 其他因素引發不良事件相關因素 責任心不強、查對制度執行不嚴 安全意識不強 護理理論技術水平及工作經驗不足 管理人員素質缺乏 護理質量考核不嚴，獎罰力度不夠 護理人力資源不足引發不良事件相關因素責任心不強、查對制度執行不到位，表現在： 缺乏工作熱情 缺乏自覺遵守規章制度和操作規程 基礎護理落實不到位 對不能自理病人過于依賴家屬（昏迷、癱瘓、骨折） 規章制度執行不力（查對制度落實、巡視、醫

10、囑執行） 病情觀察不仔細 對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠引發不良事件相關因素安全防范意識不強，表現在： 護理安全直接影響醫療質量，與病員的生命息息相關，俗話說：“人命關天 ”。 提高護理人員對護理不良事件的認識，提高風險意識、防范意識，及時發現護理安全隱患，通過有效管理來規避風險，杜絕不良事件的發生。引發不良事件相關因素理論技術水平、工作經驗不足， 表現在： 專業理論與臨床實踐脫節，對培訓、考核抱有抵觸情緒； 經驗不足、工作無序、條理不清，不能及時發現病情變化，應變、應急能力缺乏。引發不良事件相關因素管理人員素質有待提高，表現在： 護士長是臨床護理的具體管理者、組織者、指揮者、實踐者，其業務、領

11、導能力直接影響護理質量的高低。 （多以經驗管理為主，缺乏護理安全的超前管理意識） 易出問題環節 危險時刻：節假日、雙休日（人員少，工作忙） 危險人員：新上崗、實習生（生活干擾大、生理周期） 危險治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點滴 對新護士和護生的業務培訓未及時跟上（新業務、技術)引發不良事件相關因素護理質量考核不嚴，獎罰力度不夠，表現在： 護士長管理不嚴，檢查不細，考核講情面，未能嚴格執行護理質量考核標準，考評結果缺乏真實性。 護士應付檢查，日常護理質量標準落實不到位，敷衍了事，心存僥幸。 病房管理不周，地面濕滑導致跌傷，缺少床擋躁動患者墜床，熱水瓶放置不合理導致燙傷等，都是安全隱

12、患。護理不良事件發生特點 46.27 發生在護齡5年內； 52.54 發生在護士職稱； 護士的評估和溝通能力 直接影響護理質量。 有人說：是人都會犯錯誤，不犯錯誤不是人，是天使的夢想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯誤的發生。突破經驗性思維定勢 細節決定成敗 惰性 與生俱來的個性 克服它 因為 意外會發生在我們疏忽的時候 憑感覺做事情 必將是異想天開因此不良事件防范對策 加強安全教育，提高護理風險防范意識 提高護理人員的業務素質和技術水平 提高對高危患者的觀察能力 根據工作量合理配置護理人力資源 實施人性化的護理管理 建立不良事件主動上報激勵機制不良事件防范對策加強安全教育

13、，提高護理風險防范意識 提高護士風險意識和綜合素質是降低不良事件發生的根本途徑. 樹立職業安全意識，強化“病人第一，安全第一”的職業理念。不良事件防范對策 提高護理人員的業務素質和技術水平 主動學習與工作有關的法律法規 嚴格控制執業規章制度及技術操作規程 重視繼續教育培訓，提高護理隊伍整體素質 強調新技術、設備的全員操作培訓、考核 掌握定期組織理論、操作考試，以老帶新 難度大、風險高的操作由資深護士完成不良事件防范對策 提高對高危患者的觀察能力 年齡、既往史、活動能力、意識狀況、視力聽力、情緒、心理，對高危人群，增加巡視頻率 高度關注：危重、大手術、新入院、老年、 小兒、心理障礙（重度煩躁，不

14、明原因入睡困難） 潛在醫療糾紛不良事件防范對策 根據工作量合理配置護理人力資源 受多種因素影響，根據各科工作量及疾病的季節性合 理調配護理人力資源，同時應兼顧各類職稱，各層次 護理人員比例，依據患者的實際需要安排各個時段的 護理力量，進行彈性排班，確保護理安全。不良事件防范對策 實施人性化的護理管理 以尊重人性為前提 杜絕刻板 靈活運用 但不放任自流 發揮長項 發展個性 但須執行規范 注重培養 注重信任 注重責任 不良事件防范對策 建立不良事件自愿上報激勵機制轉變觀念 改變手段 健全機制 鼓勵報告doc: 建立一套完整有效的自愿報告系統，及時發現整體系統中的安全隱患，加強患者安全管理。不良事件

15、報告 不良事件報告制度 doc: 不良事件報告表 doc: 不良事件討論 doc: 不良事件總結 不以善小而不為，不以惡小而為之。案例分析 猝死護理不良事件： 實習護生在清晨測量血壓（電子血壓計）過程中，結果顯示“E”，告知患者家屬，待患者清醒后再行測量。 當實習護生為其他患者操作完成返回再行測量時，發現患者面色不對，緊急通知帶教老師，當老師到達現場時，患者生命體征消失，雖經過全力搶救，仍沒能挽留患者生命。 導致患者家屬投訴、索賠。案例分析存在的問題（大家開動腦筋分析一下）： 1、管理者角度。 2、猝死應急處理角度。 3、護理教學角度。 4、帶教能力角度。 5、護士、護生的核心能力角度。案例分

16、析整改措施（大家開動腦筋分析一下）： 1、管理者角度。 （1）實習生進科是否對其進行入科測驗； （2）帶教老師是否有承擔教學的能力，經過帶教培訓，是否勝任護生帶教。 （3）護理教學的規章、制度、流程是否健全，是否真正落到實處。 （4）是否通過教學評估，對帶教老師的能力、責任進行評價。 （5）管理者是否對護理帶教進行過認真的檢查。案例分析整改措施（大家開動腦筋分析一下）： 2、猝死應急處理角度。 （1）是否建立健全應急處理預案，進行過培訓沒有。 （2）是否對帶教老師、護生進行過這方面的培訓測試、實際演練、檢查落實，效果如何，是否做過評價。 （3）各種搶救設施、物品是否能夠到位、應急。案例分析整改

17、措施（大家開動腦筋分析一下）： 3、護理教學角度。 （1）護生進科后的評價是否落實，評價后對缺如的內容是否進行過充電。 （2）本科室的教學能力和帶教老師是否得到充電。案例分析整改措施（大家開動腦筋分析一下）： 4、帶教能力角度。 （1）帶教老師定期進行評估、培訓、檢查，對檢查中發現的問題，是否對存在的問題及時進行整改。 （2）帶教老師是否對自己有一個準確的評估，能否勝任護生帶教，能力欠缺的是否進行及時的充電。案例分析整改措施（大家開動腦筋分析一下）： 5、護士、護生的核心能力角度。護士核心能力培養護士核心能力是護理專業的焦點問題，是護理質量控制的中心問題，它的重要性超過了護士條例和執業考試所規定的范疇。護士核心能力包括評估和干預、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領導才能、教育能力和知識綜合能力。 案例分析總結： （大家開動腦筋分析一下） 1、管理者：醫院、科室、教學秘書、帶教老師，在護生教學、帶教制度、流程、能力等方面，是否進行過相應的培訓、考核、檢查，崗位職責是否落實，如果不到位，做的不好，怎么辦？類似的問題還能再發生嗎？ 2、實習護生：是否能夠認真執行各項規章制度、流程、考核，是否認真參加想過的培訓、考核，關鍵是能否落到實處！ 3、帶教老師：能否認真擔負帶教老師的職責，對護生是否做到放手不放眼，自身能