1、關于DVT下肢靜脈血栓的預防及護理第1頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四概述 靜脈血栓栓塞癥(VTE):是指血液在靜脈腔內不正常的凝結，屬靜脈回流障礙性疾病。包括 深靜脈血栓(DVT) 肺動脈血栓栓塞癥(PTE)第2頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四概述引起PTE的血栓主要來源于下肢DVT，DVT是PTE發生的主要標識。急性大面積PTE主要對肺循環和體循環的血流動力學和肺的氣體交換產生巨大的影響。PTE是一個嚴重威脅人群生命的疾病，起病急、病死率高。 避免PTE發生,重在DVT預防！第3頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四

2、近端深靜脈血栓 膕靜脈（含 膕靜脈）以上， 發病率較低遠端深靜脈血栓 膕靜脈（不 含膕靜脈）以 下，發病率很高下肢DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內靜脈脛骨后靜脈第4頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四靜脈血栓形成 深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端發展肺栓塞靜脈損傷 (PTS)Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.第5頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 靜脈血栓栓塞的發病機制第6頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四發病機制靜脈壁損傷

3、靜脈血流的異常血液成分的改變生 理 因 素靜脈內膜損傷直接機械損傷纖溶系統異常凝血功能異常血液粘度增加血流緩慢長期臥床解剖學因素不同體位第7頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四一、靜脈壁損傷靜脈內膜損傷 靜脈是血管內給藥的常用途徑，各種刺激性溶液（如化療藥物、高滲營養液或抗生素等）都可損傷靜脈內膜。直接的機械損傷 反復靜脈穿刺或塑料管的長期留置在靜脈中, 是靜脈血栓發生的一個重要原因。PICC置管使上肢靜脈血栓的發生率增加。 老年人禁止在下肢靜脈穿刺！第8頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四二、靜脈血流的異常大多數靜脈血栓均原發與血流緩慢的部位。靜脈

4、血流速度遠較動脈血流緩慢，下肢靜脈內的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。在制動或長期臥床條件下血流過分緩慢，易于血栓形成。第9頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四靜脈瓣膜的瓣窩內血流緩慢，且易產生渦流，也是產生血栓的主要部位。 第10頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 解剖學因素 左髂靜脈易受右髂動脈騎跨壓迫（COCKETT綜合癥），造成遠側靜脈血流回流障礙而發生血栓，這是左側髂股靜脈血栓形成的發生率遠較右側為高的原因。第11頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 不同體位時股靜脈回流速度 仰臥位 側臥位 右側股V回流速

5、度均 左側 坐位時 側臥位 坐位 (屈髖2030) (屈髖8090) 股V回流明顯受限，并與屈髖角度呈正相關 第12頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四三、 血液高凝狀態術后創傷腫瘤組織裂解血小板數凝血因子抗凝血因子活性血栓形成第13頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 術后DVT的發生率與手術類型相關。 普通外科25% 婦產科16% 多發創傷50% 神經外科22% 骨科關節手術40-84% 心梗24% 脊髓損傷67-100% 中風55%第14頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四約半數的DVT在術中已發生。制動、靜脈流速減慢和血

6、容量減少，以及纖溶酶原激活物抑制劑水平升高引起的所謂”術后纖溶封閉”，均與術后早期DVT的發生及血栓的發展有密切關系。第15頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四DVT演變過程深靜脈血栓的自然病程血栓溶解 收縮 血流再通血栓血栓機化 脫落 深V狹窄 PE 深V閉塞第16頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 危險評估 第17頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四下肢深靜脈血栓的預防第18頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 預防深靜脈血栓形成的措施1、基本預防措施：功能鍛煉、早期下床活動、 做深呼吸運動。2、物理

7、預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓 裝置及梯度壓力彈力襪。3、藥物預防措施：注射抗凝藥物。第19頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四基本預防措施第20頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側3避免脫水4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術操作輕巧 避免靜脈內膜損傷7規范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動 盡早下床第21頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 足踝主被動、旋轉運動膝關節伸屈運動下肢抬舉運動深呼吸運動基本預防措施被動擠壓

8、小腿肌群作用 -增加排腸肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢靜脈的血流速度第22頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 血流減慢高凝狀態血管內皮損傷第23頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四第24頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四第25頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四1234作用機理下肢足踝運動時，腓腸肌肉泵收縮和舒張，是人體的第二心臟，由骨骼肌、肌肉內的靜脈竇及淺靜脈、深靜脈組成起著唧筒作用肌肉收縮時，對肌肉內和肌肉間的靜脈產生擠壓，使擠壓處的靜脈壓升高，以致遠心端的靜脈瓣關閉，靜脈血不能倒流，

9、而近心端的靜脈瓣開放，有利于血液從近心端擠向心臟方向肌肉舒張時，擠壓作用消失，擠壓處靜脈壓降低，以致近心端的靜脈瓣膜關閉而遠心端的靜脈瓣膜開放，有利于血液從遠心端充盈靜脈骨骼肌節律性的收縮、舒張和靜脈瓣有規律的開放、關閉對靜脈回流起著泵的作用第26頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四方法1 雙足主動伸屈運動 取平臥位 雙腿自然放松 雙足做主動足踝跖屈50背伸30運動 即踝關節屈伸帶動腓腸肌舒縮 頻率為24次/min，每次運動5min 第27頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四雙足主動伸屈運動第28頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星

10、期四方法2 雙足被動伸屈運動 取平臥位 雙腿自然放松 協助者雙手握患者足部 協助患者做足踝跖屈50背伸30運動 -即踝關節屈伸腓腸肌舒縮 頻率為24次/min，每次運動5min第29頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四雙足被動伸屈運動第30頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四方法3 雙足主動旋轉運動 取平臥位 雙腿自然放松 踝關節做伸、內旋、屈、外展的 “旋轉”運動 頻率 1520次/分，每次運動5min。第31頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四雙足主動旋轉運動第32頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四方

11、法4 雙足被動旋轉運動 取平臥位 雙腿自然放松 協助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做 “環轉”運動 頻率 1520次/分，每次運動5min第33頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四雙足被動旋轉運動第34頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四方法5 被動擠壓小腿肌群 取平臥位 雙腿自然放松 協助者一手握患者踝關節 一手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓 頻率為24次/min，每次運動5min第35頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四被動擠壓小腿肌群第36頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 方法6 膝關節伸屈運動

12、 踩踏自行車動作 頻率為24次/min，每次運動5min第37頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四膝關節伸屈運動第38頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四方法7 下肢抬舉運動 頻率為24次/min，每次運動5min第39頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四下肢抬舉運動第40頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 方法8 深呼吸運動 用力吸氣，再用力呼氣 每次運動5min第41頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 物理 (機械）預防措施 分級加壓彈性長襪（壓脈帶）肢體肌肉電刺激間歇充氣壓力

13、泵（抗血栓泵） 作用：改變肢體血流淤滯狀態。第42頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四分級加壓彈性長襪（壓脈帶）第43頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式第44頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 T.E.D.梯度壓力彈力襪預防DVT明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關節活動自如，透氣性強增加血流速度138%，防止 血管過度擴張導致 血管壁的損壞。血流減慢高凝狀態血管壁損壞第45頁，共73頁，20

14、22年，5月20日，14點59分，星期四長統 (膝上型，至大腿根部)預防DVT 效果更好，但要求較高。短統 (膝下型)適應性則較強第46頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 規 格 選 取腿長襪子(腳后跟到臀彎長度為73.6CM-83.8CM)大腿根圍長小腿肚圍長規格型號63.6CM30.5CM小號506430.5CM-38.1CM中號564138.1CM-44.5CM大號5768第47頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 無法完全適合腿形長統GEC要求更高，不能完全符合壓力梯度使用不當可能引發并發癥，如水腫、淺表性血栓性靜脈炎。GEC的不足 第48

15、頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 禁忌證 腿部大面積水腫、畸形、嚴重動脈硬化、缺血、炎癥嚴重的靜脈炎、局部皮膚功能障礙潰瘍、近期皮膚移植第49頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四間歇充氣壓力泵（IPC）第50頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四第51頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 SCD間歇壓力泵（IPC）踝部45 小腿40 大腿30mmHg梯度連續圓周壓力，準確測量靜脈再充盈時間。增加血流速度 240%，促進 前列腺素的釋放，刺激 纖維蛋白溶解作用， 降低血液粘滯度， 避免血管過度擴張， 減少血

16、管壁的損壞。血流緩慢高凝狀態血管壁損壞第52頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 梯度壓力襪和壓力泵的應用結果北大醫院240例手術病人DVT的發生率： 對照組 （49.3） 彈力襪組 （30.0） 彈力襪壓力泵術后（23.3） 彈力襪壓力泵全程（15.0）第53頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 禁忌癥 任何可能受到抗栓襪不良影響的腿部情況，例如：皮炎、靜脈結扎（最近接受過下肢手術）、壞疽最近接受過皮膚移植嚴重的動脈硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引發的下肢大面積水腫，或肺水腫下肢嚴重畸形臀溝處大腿圍超過25英寸（63.5 厘米）的患者不適合用腿長

17、型襪連腰型適于腰圍小于32英寸（81厘米）的患者懷疑有深部血管血栓形成(SCD 泵) 第54頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四IPC的缺點 機器昂貴且較為笨重 使用不當時容易造成動脈缺血第55頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四幾種機械運動方法的效果評價 第56頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 足踝主、被動運動 對下肢靜脈回流的影響與靜臥相比，足踝的主動及被動運動均可增加股靜脈血流的峰速度和平均速度，且主動運動增加血流速度的幅度明顯高于被動運動。“環轉”運動引起的股靜脈血流速度增加值為各運動形式之首。第57頁，共73頁，2

18、022年，5月20日，14點59分，星期四 深呼吸和足踝主動運動 對下肢靜脈回流的影響 深呼吸運動對股靜脈血流的促進作用與足踝屈伸、內外翻運動的效應相仿，但其效應不及足踝“環轉”運動 。第58頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四不同護理方式 對下肢靜脈血液回流的影響 主動運動效果最佳 被動運動、下肢抬高時促進靜脈血液回流程度較踝關節運動差呼吸運動對于不同體位和不同狀態下血液回流速度的影響變化不大 第59頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 擠壓泵 對下肢深靜脈血流動力學的影響 踝關節主動運動組與擠壓泵6.0 kPa( 45 mmHg) 組股靜脈血流動

19、力學指標均顯著高于擠壓泵7.3 kPa(55 mmHg)和擠壓泵8.7 kPa(65 mmHg。第60頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 藥物預防措施第61頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四藥物預防 應以抗凝血酶的藥物為主 低劑量肝素（LDH） 2500u H ，2次/d。低分子肝素（LMWH），其作用起效快，作用維持時間長，皮下注射后23h，抗凝作用達高峰，作用時間長達20h，只須皮下注射1次/d。第62頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 聯合療法 第63頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 國際預

20、防靜脈血栓栓塞研究會 推薦不同的預防方法低危人群，使用GEC預防，同時鼓勵患者盡早下床活動。中危人群，使用小劑量肝素、LMWH、右旋糖昔和阿司匹林預防，亦推薦持續使用 IPC方法直至患者能下地行走后，穿GEC預防。高危人群，推薦同時使用藥物和機械預防方法，即選用LMWH，同時使用IPC比較有效。 第64頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四對于創傷病人有DVT高危因素，同時禁忌抗凝治療，又無法使用物理方法預防時，應盡早植入下腔靜脈濾器，最好在48h內，能有效預防PE 。對于手術患者，還可通過硬膜外麻醉、加快手術過程、減少術中出血、術后早期活動等來降低DVT的發生率。第65頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 護理措施第66頁，共73頁，2022年，5月20日，14點59分，星期四 護理問題一 血流緩慢、血液淤滯體位 手術后、高凝狀