1、糖尿病慢性合并癥與伴發病中國糖尿病防治指南全國推廣項目指導組目 錄（一）糖尿病與血脂異常（二）糖尿病與高血壓（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并腦血管病（五）糖尿病眼病（六）糖尿病腎病（七）糖尿病神經病變（八）糖尿病胃腸病（九）糖尿病與口腔疾病（十）糖尿病足潰瘍與壞疽（十一）糖尿病骨關節病（十二）糖尿病勃起障礙（十三）糖尿病合并肺結核（一）糖尿病與血脂異常2型糖尿病血脂異常的表現甘油三酯升高高密度脂蛋白膽固醇降低小而密低密度脂蛋白膽固醇增加 繼發或合并因素所致血脂異常甲狀腺功能減退癥腎病綜合征慢性腎功能衰竭阻塞性肝病家族遺傳性脂代謝疾病藥物噻嗪類利尿劑糖皮質激素受體阻滯劑等糖尿病血脂控制目標

2、良好 一般 不良 總膽固醇 mmol/L 4.5 4.5 6.0高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯mmol/L 1.5 2.2 2.2低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L（計算值） 2.5 2.5-4.0 4.0亞太地區2型糖尿病政策組2002年制定注：美國糖尿病協會推薦的低密度脂蛋白膽固醇控制目標是2.6 mmol/L血脂異常的治療營養原則的主要內容 營養素 建議 脂肪和油類 2530飲食總熱卡 飽和脂肪酸 1/3 脂肪和油類 平衡單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸 復合碳水化合物 5565飲食總熱卡 蛋白質 15飲食總熱卡 達到和保持理想體重 亞太地區2型糖尿

3、病政策組2002年制定血脂異常的治療調脂藥物的作用 對脂蛋白的影響 LDL HDL TG HMG CoA還原酶抑制劑 1855% 515% 730%纖維酸衍生物 520% 1020% 2050%膽酸結合樹脂 1530% 35% 無影響或增加 煙酸 525% 1535% 2050% 美國國家膽固醇教育計劃成人組第三次報告血脂異常的治療調脂治療的選擇有冠心病或大血管疾病LDL-C2.60mmol/L LDL-C 2.63.35 mmol/L 生活方式調整高LDL-C的治療無冠心病或大血管疾病生活方式調整 + 藥物治療首選他汀類，次選膽酸結合樹脂或非諾貝特 LDL-C3.35mmol/L美國糖尿病協

4、會推薦血脂異常的治療調脂治療的選擇高TG的治療：首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴格控制血糖可選擇TG在2.34.5mmol/L時開始藥物治療首選貝特類藥物，他汀類在治療高TG伴高LDL-C時有一定療效甘油三酯5.6mmol/L時，應首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎低HDL-C血癥的治療：減輕體重、運動、禁煙和控制血糖煙酸類藥物能有效升高HDL-C，應謹慎使用，還可選用貝特類美國糖尿病協會推薦血脂異常的治療高LDL-C合并TG的治療 控制血糖他汀類藥物LDL-C已達標TG2.3mmol/L 貝特類或 與他汀類合用 TG5.6 mmol/L貝特類降低TG防止急性胰腺炎 TG5.6 mmol

5、/L降低LDL-C調脂治療的選擇美國糖尿病協會推薦（二）糖尿病與高血壓糖尿病合并高血壓的特點1型糖尿病多在并發腎臟病變后出現高血壓2型糖尿病往往合并原發性高血壓 高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率估計達50%，心血管疾病死亡的風險也顯著升高Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444 200025507510012515017520022525055歲 女性65歲 吸煙 總膽固醇5.72mmol/L 糖尿病 早發心血管疾病家族史 （男55歲，女177umol/L）血管疾病 夾層動脈瘤 癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網膜病變 出血或滲出 視

6、乳頭水腫中國高血壓防治指南（試行本） 1999量化估計預后的危險分層（血壓：mmHg）其它危險因素和病史1級SBP140-159或DBP90-992級SBP160-179或DBP100-1093級SBP180或DBP110I 無其它危險因素 低危中危高危II 1-2個危險因素中危中危很高危III 3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危VI 并存臨床情況很高危很高危很高危中國高血壓防治指南（試行本） 1999量化估計預后的危險分層危險分層：根據10年隨訪發生主要心血管事件的危險性 低危 15%中危 15%-20%高危 20%-30%很高危 30%中國高血壓防治指南（試行本） 1999治療

7、治療目的減少糖尿病大血管和微血管并發癥的發生保護易受高血壓損傷的靶器官減少致死、致殘率，提高病人的生活質量，延長壽命治療控制目標一般控制目標為血壓130/80mmHg在老年人應1g，血壓應130/80mmHg開始干預開始治療后應密切監測血壓控制情況，以確保控制達標治療非藥物治療戒煙減重節制飲酒限制鈉鹽優化飲食結構加強體力活動緩解心理壓力治療藥物治療原則主張小劑量單藥治療，如無效采取聯合用藥，一般不主張超常規加量在控制達標的同時，兼顧靶器官保護和對并發癥的益處避免藥物副作用，如對靶器官、代謝的不良影響治療降壓藥物適應癥、禁忌癥及副作用藥物類型適應癥禁忌癥副作用利尿劑心力衰竭老年人收縮期高血壓痛風

8、葡萄糖和血脂代謝異常陽痿電解質紊亂阻滯劑心絞痛心肌梗塞后心動過速哮喘或慢阻肺心動過緩或傳導阻滯血脂異常外周血管供血不足CCB心絞痛老年人收縮期高血壓外周血管疾病心臟傳導阻滯（維拉帕米或地爾硫卓）心力衰竭下肢水腫重度心衰（維拉帕米或地爾硫卓）ACEI心力衰竭左心室功能不全心肌梗塞后糖尿病腎病妊娠雙側腎動脈狹窄高血鉀干咳電解質紊亂ARB對ACEI有咳嗽反應者余同ACEI同ACEI阻滯劑前列腺肥大心力衰竭雙側腎動脈狹窄高血鉀體位性低血壓治療目前被推薦的聯合用藥方案包括：血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑與利尿劑鈣通道阻滯劑與阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑利尿藥與阻滯劑糖尿病與動

9、脈粥樣硬化疾病 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并腦血管病引起糖尿病心血管并發癥的危險因素高血糖高血壓血脂異常吸煙微量白蛋白尿高血壓血脂異常冠心病卒中血管病(三) 糖尿病合并冠心病糖尿病是冠心病等危癥10年內患CHD危險 20%患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高冠心病常見的臨床類型慢性穩定型心絞痛急性冠狀動脈綜合征不穩定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死糖尿病合并冠心病的特點糖尿病是冠心病等危癥糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率糖尿病并發冠心病者高達70%以上約80%的糖尿病患者死于心血管并發癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2-4倍糖

10、尿病并發冠心病時病理改變較嚴重，其臨床表現、治療與預后與非糖尿病患者不盡相同慢性穩定型心絞痛治療要點無禁忌癥時服阿司匹林75300mg/日無禁忌癥時不論有無心肌梗死可應用-阻滯劑伴有左室收縮功能不全者宜應用血管緊張素轉換酶抑制低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L,可用他汀類調脂藥物慢性穩定型心絞痛治療要點舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛若-受體阻滯劑有禁忌癥時可聯用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸鹽制劑必要時選用冠脈搭橋術、經皮冠脈血管成形術或支架植入必須強化血糖及糖化血紅蛋白到目標值急性冠狀動脈綜合征不穩定型心絞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死急性冠狀動脈綜合征 無ST段抬高

11、ST段抬高非ST段抬高心肌梗死 急性冠狀動脈綜合征早期危險分層心絞痛癥狀、體征12導心電圖心肌損傷的生化標記物(肌鈣蛋白T或I，或測肌酸磷酸激酶）高敏C反應蛋白其他炎癥指標 發生死亡及非致死性心臟缺血事件的危險程度評估：低危：無靜息痛和夜間痛 心電圖正常或無變化高危：持續胸痛20分鐘 肺水腫， 心絞痛伴有奔馬律、肺底啰音 新出現二尖瓣返流性雜音或原有雜音改變、 低血壓、ST段動態改變1mv中危：非低危、非高危病人即屬于中危預后：心絞痛迅速加劇，原有心肌梗死及肌鈣蛋白T升高，高敏C反應蛋白顯著升高提示預后較差 糖尿病患者胸痛癥狀常不明顯，甚至無癥狀，但病理改變嚴重，都屬于中危或高危病人急性冠狀動

12、脈綜合征急性冠狀動脈綜合征不穩定型心絞痛和非Q波心肌梗死處理： 缺血治療：硝酸甘油，舌下含服、口噴或靜脈滴注-阻滯劑，進行性胸部不適無禁忌癥時靜脈滴注然后口服血管緊張素轉換酶抑制劑，糖尿病及左室收縮功能障礙者 血小板與抗凝治療：首選阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治療較非糖尿病患者降低死亡率較多 抗凝藥物可選普通肝素、低分子肝素 急性冠狀動脈綜合征經皮冠脈形成術及冠脈搭橋術的選擇： 糖尿病患者多屬高危，冠狀動脈常為彌漫性病變，2支或3支病變多見， 首選 冠脈搭橋術 若為2支病變而無明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經皮冠脈形成術 糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的處理特點有

13、溶栓適應證時較非糖尿病患者得益更大首次經皮冠脈形成術成功與非糖尿病患者相似，但再狹窄率及長期預后較非糖尿病差2支或3支冠狀動脈病變更多選用冠脈搭橋術阿斯匹林、-阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑的應用均較非糖尿病病人得益大（四）糖尿病合并腦血管病腦血管病腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變出血性腦血管病：腦出血、蛛網膜下腔出血等缺血性腦血管病：短暫性腦缺血發作腦梗死栓塞性腦梗死 血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病 糖尿病合并腦血管病的特點腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性腦

14、卒中的獨立危險因素糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復發率較高，病情恢復慢 臨床表現、診斷和鑒別診斷由于清晨血糖、血壓均有增高的趨勢，缺血性腦血管病易發生在睡眠及清晨缺血性腦血管病的臨床表現輕重不一，病情演變不盡相同 缺血性和出血性腦卒中的鑒別非常重要鑒別高血糖是應激反應還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、 糖尿病的特異性并發癥有一定參考價值 實驗室和特殊檢查包括腦部CT（必要時腦MRI）、心電圖、血生化、全血計數、凝血項目檢查等急性期治療策略評價、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預防復發防止并發癥可能的藥物治療:動脈溶栓GP IIb/IIIa 拮抗劑降纖治療神經保護其他非藥物方法0小時0-

15、3小時3-8小時8-48小時早期治療對重癥患者注意監護，保持呼吸道通暢，控制體溫升高，防治感染，注意營養支持對高血壓的處理應謹慎，避免使用容易迅速降壓的藥物腦梗死發病在3小時以內，符合溶栓適應證者，使用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑阿斯匹林抗血小板治療，預防腦卒中復發抗凝治療，防止深靜脈血栓形成和肺栓塞防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質激素治療缺血性卒中引起的腦水腫早期治療對高血糖的處理在未確定有糖尿病或血糖結果報告之前，避免使用含糖液血糖明顯升高時要使用胰島素控制血糖理想的目標是使血糖控制在16.6mmol/L，一般認為應將血糖控制在理想水平治療時注意監測血糖，及時調整胰島素用量，避免血糖波

16、動過大，防止低血糖發生頸動脈狹窄時的血壓調控SBP,mm HG狹窄分組130130-149150-169170雙側70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.51)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)P0.0250.300.130.03雙側70%5.97(2.43-14.68)2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)P0.0010.0010.950.770123456雙側70%單側70%雙側70%130

17、130-149150-16990次/分深呼吸時心率變化：平均每分鐘做深呼吸6次，同時描記心電圖，計算深呼吸時最大與最小心率之差，正常應15次/分，心臟自主神經病變時10次/分瓦氏試驗：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內吹氣達40mmHg壓力的速度吹氣同時描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應1.21，心臟自主神經病變者1.1握拳試驗：持續用力握拳5分鐘后立即測血壓，正常人收縮壓升高16mmHg，如收縮壓升高10mmHg，可診斷有心血管自主神經病變體位性低血壓：先測量安靜時臥位血壓，然后囑患者立即站立，于3分鐘內快速測量血壓，如收縮壓下降30mmHg（正常人10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降

18、11-29mmHg為早期病變24小時動態血壓監測：有助于發現夜間高血壓B超測量膀胱內殘余尿量，如排尿后殘余尿量100 ml可診斷有尿潴留經皮血流量測定：皮膚加溫至45，再降低至35或用力握拳時皮膚血流量變化很小經皮氧分壓測定，皮膚自主神經病變時氧分壓升高神經活檢糖尿病神經病變的治療糖尿病神經病變治療的目標緩解癥狀預防神經病變的進展與惡化病因治療糾正高血糖及其他代謝紊亂已有嚴重神經病變的糖尿病人，應采用胰島素治療，這是因為胰島素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調節劑及神經營養因子，對糖尿病神經病變有良好治療作用對癥治療止痛：慢心律、三環類抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬

19、西平、苯妥英鈉等辣椒素膏體位性低血壓預防為主下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪嚴重的體位性低血壓者可口服氟氫考的松禁止使用擴張小動脈的降壓藥降壓藥劑量以站位血壓為準，而不能以臥位血壓為達標血壓胃輕癱少食多餐，減少食物中脂肪含量口服胃復安、多潘立酮腹瀉對癥處理膀胱自主神經病變可用甲基卡巴膽鹼，1受體阻滯劑治療有嚴重尿潴留的年青患者應學會自行消毒外陰后導尿老年人可通過外科手術膀胱造瘺（八）糖尿病胃腸病臨床表現糖尿病胃腸病變十分常見，可見于3/4以上的糖尿病患者咽下困難和燒心：與周圍和自主神經病變相關惡心、嘔吐：惡心、嘔吐常伴隨體重下降和早飽腹瀉：糖尿病性腹瀉有如下特點 多為慢性，可以很重 可發生于任

20、何時間 可以是發作性的便秘：通常是間歇性的，可以與腹瀉交替出現慢性上腹痛：由于膽囊結石或腸缺血 糖尿病胃腸病的治療要點糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，給予胃腸動力藥 糖尿病合并腹瀉或便失禁對因治療：小腸細菌過度繁殖，口服廣譜抗生素胰酶缺乏：長期補充胰酶大便失禁：生物反饋技術重新訓練直腸的感覺膽酸吸收不良：消膽胺脂或洛派丁胺機制不清的：洛派丁胺、可樂定或生長抑素糖尿病性便秘：增加膳食纖維的攝入，生物反饋技術，胃腸動力藥，瀉藥 （九）糖尿病與口腔疾病臨床表現特點糖尿病易引起牙石、牙齦炎,齲齒發病率顯著增加 糖尿病與牙周病的關系密切，齦緣出現肉芽腫及牙周袋形成，牙齒易松動、脫落齲齒和牙周組織發生感

21、染極易波及頜骨及頜周軟組織口腔干燥癥是糖尿病患者口腔常見癥狀 (十)糖尿病足潰瘍與壞疽 足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫療花費的主要原因盡早地識別和正確地處理糖尿病足的危險因素可以有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢的發生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國每年糖尿病的醫療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上截肢的醫療費用更高。美國平均費用為25000美元，瑞典43000美元糖尿病足病變的分類和分級糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經病變和血管病變的基礎上合并感染根據病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經性、缺血性和混合性根據病情的嚴重程度進行分級。常用的分級方法為Wagner分級法 糖尿病足潰瘍和壞疽的原因 神經病變 血管病變 感染 糖尿病足的Wagner分級法分級 臨床表現0級 有發生足潰瘍危險因素的足，目前無 潰瘍1級 表面潰瘍，臨床上無感染2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎3級 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級 局