1、老年房顫抗凝治療的安全性策略（2018版）最新房顫管理指南2012 歐洲ESC心房顫動診療指南2014 美國AHA/ACC/HRS房顫指南2015 中國：心房顫動：目前的認識和治療建議2015 中國心房顫動患者卒中防治指導規范2016 ESC/EACTS房顫管理指南主 要 內 容一、房顫與卒中的流行病學二、房顫患者卒中風險評估與抗凝策略三、華法林抗凝治療四、新型口服抗凝藥（NOACs）五、房顫卒中預防的總體抗凝治療建議房顫與卒中的流行病學 房顫是最常見的心律失常之一。在人群中的發病率為1% 2% 根據2004年發表的數據,我國30 85歲居民房顫患病率為0.77% 80歲以上人群患病率達30%

2、以上房顫與卒中的流行病學非瓣膜性房顫占房顫患者的絕大多數。非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的年發生率約5%,是無房顫患者的27倍 在瓣膜性房顫中,二尖瓣狹窄患者房顫的患病率最高,約占40%;瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的年發生率是無房顫的17倍 Stroke 1997;28:311-315P0.001有房顫：30.5%無房顫： 21.8% 卒中1年死亡率房顫卒中死亡率高于非房顫卒中房顫卒中致殘率高于非房顫卒中Neuroepidemiology. 2003;22:118-123. Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was

3、 2.23（95% CI, 1.87-2.59; p0.0005）p75歲1糖尿病(D) 1腦卒中或TIA史(S)2總分 6 CHA2DS2-VASC 評分系統 非瓣膜性房顫占房顫患者的絕大多數。非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的年發生率約5%,是 無房顫患者的27 倍 *年齡65歲)(E) 1合并用藥或酗酒(D)1或2最高累計分9Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2012; 5: 312-318 HAS-BLED評分事件發生率(%/年)HAS-BLED評分越高，出血風險越大關于HAS-BLED評分系統的說明 出血風險增高者亦常伴栓塞事件

4、風險增高,不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療的禁忌證 在非瓣膜性房顫,70%的腦卒中后果嚴重,或為致命性,或具有嚴重的致殘性。在抗凝所致大出血并發癥中,除ICH外,大多數并不具有致命性 對出血風險高而腦卒中風險較低的患者,應十分慎重選擇抗栓治療的方式和強度,并應考慮患者的意愿 ATRIA HAS-BLEDHEMORR2HAGES 貧血13高血壓41肝10 或腎疾病211嚴重腎功能障礙23腎5 或肝功能障礙611濫用藥物1年齡75歲2卒中1惡性腫瘤1任意出血1出血1老年人(75歲)1高血壓31INR易變81血小板數量減少或功能降低111老年人(65歲)1再次出血122藥物9或酒精11高血

5、壓4 1貧血131遺傳因素141容易跌倒151卒中1Apostolakis S,et al. JACC 2012; 60: 000000Hemoglobin 13 g/dl men; 12 g/dl womenEstimated glomerular filtration rate 160 mmHgPresence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine 200 mmol/LChronic hepatic disease (eg cirrhosis) or biochemical evidence of

6、significant hepatic derangement (eg bilirubin 2 x upper limit of normal, in association with aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase 3 x upper limit normal, etc.)Unstable/high INRs or poor time in therapeutic range (eg 60%)Concomitant use of drugs, such as antiplatel

7、et agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, or alcohol abuse etc. Cirrhosis, two-fold or greater elevation of AST or APT, or albumin 3.6 g/dlPlatelets 75,000, use of antiplatelet therapy (eg daily aspirin) or NSAID therapy; or blood dyscrasiaPrior hospitalization for bleedingMost recent hemato

8、crit 30 or hemoglobin 80歲),或肌酐清除率30 49ml/min,或HASBLED評分3 分，或同時使用有相互作用的藥物(如維拉帕米)者,達比加群酯應使用每次110 mg， 2次/d 其他出血高危的患者 因病情需要聯合抗血小板藥物治療的患者。 漏服的處理NOACs半衰期短,用藥后1224h作用即可消失,因此必須保證患者服藥的依從性，以免因藥效下降而發生血栓栓塞如果發生漏服,每日1次用藥的藥物漏服12h以內,每日2次用藥的藥物漏服6h以內,應該補服前次漏服的劑量。超過此期限，不再補服,而且下1次仍使用原來劑量，不要加倍 如果忘記是否已經服用,每日1次的藥物應立即服用1次,

9、以后按原常規時間和劑量服用；每日2次的藥物下次按常規時間和劑量服用 超量服用的處理如果不慎服用了2倍的劑量,每日1次的藥物可按原計劃在24h后繼續服用原劑量;每日2次的藥物,停服1次,在24h后開始按原劑量服用 嚴重超量服用NOACs(2倍)，需要立即到醫院就診，以便嚴密觀察有無出血發生 需要監測凝血功能的情況 服用NOACs不需常規進行有關凝血的實驗室檢查 但若發生嚴重出血、血栓事件,需要急診手術,肝腎功能不良,懷疑藥物相互作用或過量服用時,可進行相應檢測 服用達比加群酯者,活化部分凝血活酶時間(APTT)2倍正常上限,說明出血風險增加常規需要監測的指標 對腎功能正常者每年進行1次血常規和肝

10、腎功能檢查 對肌酐清除率3060ml/min的患者半年進行1次檢查 腎功能進一步下降需增加檢查頻率,必要時停藥(或換為華法林) 當使用正常劑量的患者腎功能下降時,應按照上述原則調整為低劑量 出血處理 停藥1224h后可基本恢復正常凝血功能。但若腎功能減低，這一時間會相應延長 NOACs無拮抗劑？ 如果是小出血,可以延遲或暫停1次藥物,發生非致命性大出血,應立即采用壓迫止血或外科止血,補充血容量,必要時補充紅細胞、血小板或新鮮血漿。 對達比加群酯還可采用利尿和透析 出血處理 發生危及生命的大出血，除上述措施外,可考慮給予凝血酶原復合物濃縮劑,活化因子a等藥物 出血以后是否恢復抗凝治療要因人因病而

11、異 要仔細評估血栓栓塞和出血的風險。原則上，如果發生了危及生命的大出血，將視為抗凝治療的禁忌證 DE + 安慰劑121086420-22436486072用藥后時間(小時)706560555045403530dTT (秒)DE + 安慰劑 (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)正常值上限 (n=86)基線平均值 (n=86)達比加群拮抗劑“正常值上限”是51位受試者86次檢測值的平均值+2SD，DE=達比加群酯；d

12、TT=校準稀釋凝血酶時間達比加群酯拮抗劑IdarucizumabKamrouz Ghadimi, (2015): Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa inhibitor related Anticoagulation, Expert Review of Hematology, NOACs特異性拮抗劑研究Andexanet alfa給藥后迅速拮抗Xa抑制劑導致的抗凝作用，無嚴重不良反應發生，給予Bolus后，抗Xa因子活性較基線降低97% (p0.0001 vs placebo) ，持續靜脈給藥后，降低95% (p0.0001 vs plac

13、ebo) Xa抑制劑拮抗劑 Andexanet alfa Kamrouz Ghadimi, (2015): Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa inhibitor related Anticoagulation, Expert Review of Hematology, NOACs特異性拮抗劑研究主 要 內 容一、房顫與卒中的流行病學二、房顫患者卒中風險評估與抗凝策略三、華法林抗凝治療四、新型口服抗凝藥（NOACs）五、房顫卒中預防的總體抗凝治療建議類推薦(1)根據發生血栓栓塞風險選擇抗栓治療(B)。(2)CHADS2評分2分或有腦卒中或(TIA)史,在充分風險評估并與患者溝通后可選擇:華法林(INR2.03.0)(A);達比加群酯(B);利伐沙班(B);阿哌沙班(B)。 (3)有抗凝治療適應證,在使用華