1、鎖骨下靜脈置管及護理2012.1 普外科 劉靜靜深靜脈穿刺目的迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療。監測中心靜脈壓，指導補液量。靜脈輸注低滲、高滲及刺激性溶液（高能營養、化療藥物等）需長期補液及（或）外周靜脈條件差的患者。靜脈造影或經靜脈的介入治療：如進行血液透析或血漿置換過濾（血濾）、靜脈支架的放置等。腫瘤病人常常是通過中心靜脈進行化療，為了保護外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。適應證 各類休克病人 脫水、失血和血容量不足 大量輸血、換血療法 靜脈輸血、給藥和靜脈高能營養 心血管及其他大而復雜的手術 年齡70歲行腹部中等以上手術解剖學基礎頸內靜脈：起于顱底頸靜脈孔后部，于

2、鎖骨的胸骨端后方的第一肋內側與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。右側頭臂靜脈和上腔靜脈的走向一致。頸內靜脈位于頸動脈鞘內，頸總動脈在其內側，迷走神經位于后內方。頸內靜脈的下1/3段位于胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭之間所形成的陷凹內（63.3），另外37.7位于胸鎖乳突肌鎖骨頭深面的內側。解剖學基礎鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，呈輕度向上的弓形，長34cm，直徑12cm，由第1肋外緣行至胸鎖關節的后方，在此與頸內靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。解剖學基礎鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌；后方則為鎖骨下動脈，動、靜脈之間由厚約5mm的前斜角

3、肌隔開；下方為第1肋，內后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm，該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結構相愈著，因而位置恒定，不易發生移位，有利于穿刺。在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈有一對靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流。 解剖學基礎左側較粗的胸導管及右側較細的淋巴管在靠近頸內靜脈的交界處進入鎖骨下靜脈上緣，右側頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側的左頭臂靜脈匯合。左側鎖骨下靜脈穿刺置管時需注意切勿損傷胸導管，從而引起乳糜胸等嚴重并發癥。 體位準備仰臥位頭低腳高位15o肩背部墊高頭部轉向對側體位準備體姿參考 一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15

4、o，并偏向對側。穿刺側肩部略上提外展，鎖骨突出并使鎖骨與第1肋骨之間的間隙擴大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。 穿刺物品準備靜脈切開包20ml注射器一個2%的利多卡因5ml深靜脈導管一套皮膚消毒消毒物品三通、肝素帽穿刺前準備帶口罩、帽子、無菌手套 嚴格遵守無菌原則消毒鋪洞巾深靜脈導管內注入NS將空氣排空檢查導引鋼絲有無彎折穿刺點的選擇穿刺點的選擇（鎖骨上入路）穿刺點選在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣與鎖骨上緣相交角的尖部向外0.51.Ocm處。從解剖角度上講，以右側鎖骨下靜脈穿刺為宜。穿刺點的選擇（鎖骨下入路）穿刺點選在鎖骨中點或鎖骨中外1/3處，

5、下方1-2cm。局部麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉針尖指向胸骨上窩，緩慢進針并持續保持針管內一定負壓。回抽見血后，根據血液顏色深淺、有無搏動判斷是否進入鎖骨下靜脈放入導引鋼絲至三格，拔出穿刺針。此過程中需注意固定避免鋼絲彎折。沿導引鋼絲放置深靜脈導管，置入長度在15cm左右。拔出鋼絲，將含有肝素的NS針筒回抽空氣并檢驗導管是否通暢，再將NS注入避免導管內血栓形成。固定導管穿刺要點針尖應指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸鎖關節處。進針的深度通常為4.06.5cm，應隨病人胖瘦而定。操作者要邊進針邊抽吸，見回血后再稍插入少許即可。 穿刺并發癥氣胸、空氣栓塞：心臟在舒張時和胸腔配合至

6、心臟和胸腔壓力低于外界大氣壓而成負壓狀態，外界空氣容易進入胸腔和心臟而產生氣胸和空氣栓塞（肺栓塞）。這是致命性的風險，一旦出現可有生命危險。局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥：如果病人凝血功能差或者誤穿動脈時會因為動脈壓力高或血液不容易凝固進入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血腫，時間長了會出現感染導致敗血癥的發生。穿刺不成功：因為局部解剖變異或體位不恰當或選擇穿刺點和進針角度不合適可以造成穿刺不成功，而多次多點多角度穿刺又可以增加上述風險出現的機率。故不主張以增加上述風險出現的機率為代價行多次多點多角度穿刺，有時換一個人穿刺時反而更容易成功而且不以增加風險的出現機率。禁忌癥躁動不安不易配合的患者呼吸

7、急促而不能取平臥位的患者胸膜頂上升的肺氣腫患者鎖骨或第一肋骨骨折的患者穿刺部位皮膚細菌、真菌感染者穿刺靜脈血栓形成者凝血功能障礙1導管固定要牢固：用縫線固定導管，防止導管受壓或扭曲，每次更換敷貼時應注意避免將導管脫出，昏迷躁動患者適當約束雙手。鎖骨下靜脈穿刺后的護理2防止感染：因導管局部感染的發生率隨留置時間的延長而增加。采用置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應嚴格無菌操作，每23天用0.5%碘伏消毒導管入口處并更換敷貼和肝素帽，保持局部干燥，如發現有不明原因的發熱應拔管。3穿刺局部的觀察及護理：定期觀察有無滲血及導管是否通暢，如局部有滲血及時更換敷貼，必要時在敷貼上加一沙袋壓迫局

8、部減少滲出。當出現輸液不暢或導管阻塞時應先檢查輸液管及導管是否打折或導管部分脫出，否則可用注射器抽取生理鹽水回抽血液通暢后輸注，切忌過分用力沖洗導管而導致導管內血栓被注入右心循環致肺栓塞、腦梗塞而危及生命。當輸液治療完畢時抽取5ml肝素稀釋液（125U/ml）刺入肝素帽，利用肝素抗凝作用預防留置導管內血液凝固而堵管。如果患者有凝血機制障礙，我們采用生理鹽水封管，采用邊推液邊退針的方法，使管道內充滿封管液，退針后迅速關閉導管開關裝置，檢查肝素帽是否旋緊，防止回血及血液凝固阻塞導管。妥善固定導管末端并交待病人和家屬相關注意事項：如發現回血及時加封一次。4注意患者一般情況和主訴：置管后要觀察全身情況和治療效果，如發生胸悶、呼吸困難或穿刺側呼吸音降低時及時報告醫生,胸透后發現氣胸，立即給予拔管并按氣胸處理。鎖穿期間護理人員應加強責任心，勤巡視、勤觀察。對于血液循環量嚴重不足或休克等危重患者應用鎖穿管補液時