1、妊娠期糖尿病診治進展概述妊娠期糖尿病的診治進展概述GDM的篩查和診斷GDM孕婦的孕期管理和治療其他相關妊娠合并癥的藥物治療對GDM孕婦糖代謝的影響GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠期糖尿病的預測因素概述OverviewGDM概述定義病理生理根底合并癥定義妊娠合并糖尿病是孕期最常見的合并癥之一，發生率可高達5%20%。定義：在妊娠期首次發生或首次診斷的對碳水化合物的耐受性減低，臨床上稱為“妊娠期糖尿病(WHO, 1997)，約占妊娠婦女的2% 8%。病理生理根底妊娠期間，母體會發生一系列有利于母胎交換和胎兒生長發育的代謝變化。對胰島素的敏感性下降，餐后血糖較非孕期升高，胰島素分泌量的反響性增高。

2、孕晚期母體胰島素的分泌量是孕前的34倍。胰島B細胞儲藏缺乏的孕婦那么可能發生糖耐量異常。 合并癥未能得到及時診斷和妥善處理的GDM可引起：巨大兒胎兒畸形先兆子癇、難產的發生率及母嬰圍產死亡率增加孕婦以后發生糖尿病其他GDM的篩查和診斷 Screening and Diagnosis of GDM GDM的篩查和診斷GDM篩查和診斷的意義診斷標準對GDM篩查的研究GDM的高危因素GDM篩查適宜的時間GDM篩查和診斷的意義GDM早期診斷具有重要意義，通過及時、積極的治療可以使巨大兒的發生率下降，減少產傷和剖宮產，減少新生兒低血糖的發生率。使GDM的母嬰圍產死亡率接近人群平均水平。 GDM的診斷標準

3、孕期葡萄糖篩查試驗(glucose screening test, GST)是在普通人群中及時發現GDM的重要方法。1963年，Osullivan等首先報道了口服糖耐量篩查對診斷GDM的意義，并提出了GDM的診斷標準。(見表1)GDM的診斷標準美國糖尿病資料組(NDDG)1977年制定了100g葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test OGTT)正常值。(見表1)表1 孕期100g3小時OGTT的不同診斷標準 血糖水平（mg/dl） NDDGOsullivan等 空腹血糖105901小時1901652小時1651453小時145125其他診斷標準在WHO的診斷標準

4、依據的是75克-2小時OGTT，較NDDG方法簡單、漏診率低，但與預后的相關性差。有學者建議使用更嚴格的OGTT正常標準。但目前尚缺少有利的材料證明這種更嚴格的方案有利于減少巨大兒的發生率，減少剖宮產率，或改善母嬰預后。對GDM篩查的研究北京協和醫院等，根據NDDG推薦的100g OGTT的正常值，一項指標異常者，診斷為糖耐量低減(IGT),兩項或兩項以上異常者診斷為GDM。根據以上標準對1935例孕婦進行了回憶性研究。研究結果(1)結果顯示50g OGT異常者569人，占29.4，100g OGTT中，IGT者61人，占3.15，GDM者74人，占3.82。不同孕周之間IGT及GDM發生率無

5、顯著差異。(見表2)表2 孕婦50g及100g糖耐量篩查結果與孕周關系篩查孕周(W)總數50g OGT100g OGTTOGT正常OGT異常OGTT正常IGTGDM33145115302721合計(%)19351366(70.6)569(29.4)434(22.4)61(3.15)74(3.82)研究結果(2)1935例中巨大兒108例，占5.58。OGT正常的1366例中巨大兒38例，占2.78；OGT異常的569例中巨大兒47例，占8.26。61例IGT孕婦中分娩巨大兒11例，占18.03。診為GDM的74例孕婦中分娩巨大兒12例，占16.22。(見表3)表3 OGT正常與異常、IGT、G

6、DM分娩巨大兒的發生率例數巨大兒數百分比(%)OGT正常1366382.78OGT異常269478.26IGT611118.03GDM741216.22GDM的篩查適宜的時間研究說明在孕24周以后應盡可能及早對孕婦進行50g OGT篩查，以便能有充分時間對異常者進行治療。尤其對于有高危因素的人群更應予以重視，必要時重復篩查。GDM的高危因素(1)既往有流產、胎死宮內、畸胎、巨大兒、新生兒不明原因死亡史等肥胖體重指數0.24既往有糖尿病史糖尿病家族史GDM的高危因素(2)孕期反復霉菌性陰道炎史孕期間斷兩次發現糖尿年齡30歲妊娠次數3次對高危孕婦的篩查對于高危孕婦，必要時可提早50g葡萄糖實驗，甚

7、至可以在第一次產前檢查時就安排OGT，以及早發現和治療IGT或GDM。對于50克糖正常的高危孕婦可于孕24 28周重復100g3小時OGTT。 哪些人不需要篩查1997年美國糖尿病協會提出的選擇性篩查方案認為，年齡25歲，正常體重，且沒有高危家族史和血統的孕婦可以不進行OGT篩查。其平安性和經濟學意義尚待評價。 GDM 孕婦的孕期管理和治療 The management and medication options of GDM GDM 孕婦的孕期管理和治療管理原那么藥物治療治療方案飲食控制胰島素治療GDM孕婦監護GDM 孕婦的管理原那么及早和嚴格地將血糖控制在滿意范圍內是孕前糖尿病DM妊娠期

8、管理和治療的明確目標。對GDM的處理，原那么上同樣是飲食控制為主、適量運動、密切監測，必要時與藥物治療結合的綜合治療方案。目前仍沒有統一的執行標準。GDM 孕婦的藥物治療傳統的口服降糖藥因其潛在的致畸作用，并可能引起新生兒持續性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。目前比較公認的可以平安用于妊娠期控制血糖的藥物主要是胰島素。 GDM 孕婦的治療方案美國婦產科學會(ACOG)1994年提出的GDM治療方案建議：每個GDM孕婦都應該進行飲食調節，如果飲食控制后空腹血糖仍大于105mg/dl，或餐后兩小時血糖大于120mg/dl就應該考慮應用胰島素。 飲食控制(1)根據孕前體重及孕期體重增加來計算熱量攝入

9、。對于孕前體重正常BMI 2026的孕婦，每日供給熱量30kcal/kg；肥胖的孕婦BMI 2725 kcal/kg /日。孕晚期每增加1孕周，熱量供給增加3%。注意防止發生低血糖。 飲食控制(2)一般飲食的成分要求碳水化合物50% 55%，蛋白質20%25%(每天最少75g)，脂肪20%25%飽和脂肪95 mg/dl的孕婦可以在診斷后一周甚至更早開始胰島素治療，其他患者飲食控制的觀察時間一般應在2周以上。IGT和GDM孕婦中，最終需要胰島素治療的分別為34%和46%。 GDM孕婦的監護無論是飲食控制還是胰島素治療期間，都要定期監測血糖，穩定前最好每日屢次測血糖。每周12次血糖檢測缺乏以說明G

10、DM控制的情況。在胎兒監測方面，估計體重過大、生長比例失調腹圍/頭圍比值增加、臟器肥大、脂肪過度沉積等，都是胎兒宮內生長過度的標志。與孕婦的高血糖狀態引起胎兒胰島素分泌的反響性升高有關，一般在孕2832周最為明顯。 其他相關妊娠合并癥的藥物治療對GDM孕婦糖代謝的影響 Related medication during pregnancy for GDM 其他相關妊娠合并癥的藥物治療對GDM孕婦糖代謝的影響合并用藥問題降壓藥的選擇早產兒用藥合并用藥問題GDM孕婦早產、妊高征的發生率，以及新生兒呼吸窘迫綜合征的發生率都高于糖耐量正常的孕婦。所以在孕期常會面臨合并應用其他藥物治療的問題。 降壓藥物

11、的選擇常用的降壓藥物有肼苯達嗪、-受體阻斷劑、Ca拮抗劑等。-受體阻斷劑可能加重胰島素引起的低血糖，一般慎用于GDM孕婦，特別是應用胰島素治療的患者。血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI因其潛在致畸性，孕期很少應用。 早產兒用藥-擬交感活性藥物以及用于促胎肺成熟的地塞米松等，可能使血糖升高，并可能誘發酮癥酸中毒。所以，GDM的孕婦先兆早產的治療一般首選硫酸鎂。需要應用-擬交感活性藥物、地塞米松時，要注意監測血糖，必要時輔以胰島素。 GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠期糖尿病的預測因素 Prior GDM as an index for recurrence or DM in future GDM孕婦

12、再次妊娠的糖耐量狀況和遠期糖尿病的預測因素根據WHO和ADA的建議，GDM的孕婦產后都應該隨訪糖耐量的變化。一般GDM孕婦終止妊娠后血糖會很快恢復正常，少數需要超過4個月甚至1年的時間，甚至終生不能恢復。GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠期糖尿病的預測因素GDM史是后續妊娠發生糖耐量異常的最重要的高危因素之一，再次發生GDM的可能性高達52%69%。一次妊娠50g-1hrOGT正常(140mg/dl)的婦女，即使合并有肥胖等其他高危因素，4年內再次妊娠中發生GDM的可能性仍遠遠低于人群平均水平。GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠期糖尿病的預測因素關于GDM對以后發生DM的預測價值各家說法不一。有研究說明，GDM孕婦易發生DM，發病率隨時間延長而增高。許多隨訪研究都在探討那些因素與GDM將來發生D