1、中國嚴重膿毒癥中國嚴重膿毒癥/ /膿毒性休克治療指南膿毒性休克治療指南(2014)(2014)河北大學附屬醫院河北大學附屬醫院 急診科急診科 張冰張冰w 隨著人口的老齡化、腫瘤發病率上升及侵入性醫療手段的增加，膿毒癥的發病率不斷上升，每年全球新增數百萬膿毒癥患者，其中超過1/4患者死亡。w 嚴重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫學面臨的重要臨床問題。w 中華醫學會重癥醫學分會組織專家應用循證醫學的方法制定了本指南。w 膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的SIRS。w 嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。w 膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經液體治療后仍無法逆轉。膿膿毒

2、毒癥癥的的診診斷斷標標準準一般指標一般指標1.發熱(T38.3)或低體溫（體溫90次/分或大于不同年齡正常值的2個標準差3.氣促4.精神狀態的改變5.明顯水腫或液體正平衡(24h超過20ml/kg)6.高血糖（7.7mmol/L）且無糖尿病史炎癥指標炎癥指標1.WBC12000，或10%2.CRP超過正常值2個標準差3.PCT超過正常值2個標準差血液動力學血液動力學低血壓（SBP90mmHg,MAP40mmHg,或低于年齡段正常值兩個標準差值）器官功能器官功能1.低氧血癥（PaO2/Fio2300）2.急性少尿（充分液體復蘇后持續2h以上尿量44.2umol/L（0.5mg/dL）4.凝血異常

3、（INR1.5或APTT60s）5.腸梗阻(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT 70umol/L或4mg/dL ）組織低灌注組織低灌注1.高乳酸血癥（1mmol/L）2.毛細血管再灌注能力降低或瘀斑形成嚴嚴重重膿膿毒毒癥癥和和膿膿毒毒性性休休克克診診斷斷標標準準指南的主要特點指南的主要特點w 本指南形成推薦意見57條，與 2012指南比，新增推薦意見10條；推薦等級升級3條，降級7條；新增中醫藥部分。初始復蘇w 推薦意見1：推薦對膿毒癥導致組織低灌注（經過最初的液體沖擊后持續低血壓或血乳酸 4 mmol/L）的患者采取早期目標導向（EGDT）的液體復蘇。EGDTw Earlyw Goalw D

4、irectedw Therapy1.MAP65mmHgMAP65mmHg2.CVP2.CVP：8 812mmHg12mmHg3.3.尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h4.ScvO24.ScvO2或或SvO2SvO20.700.70或或0.650.65在血流動力學監測下指導的液體復蘇血流動力學監測手段包括壓力監測、容量監測及組織灌注監測包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量，微循環障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環灌注和預后，應避免盲目使用白蛋白SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見推薦的膿毒癥集

5、束化治療意見 黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養予以廣譜抗生素低血壓或乳酸4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇白金6h低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸4mmol/L容量復蘇后仍持續低血壓：需立即測量CVP 和 ScvO2初始乳酸高于正常患者需重復測量乳酸水平w 推薦意見2：推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標。（1D）w 血清乳酸水平與患者的病情嚴重程度和預后密切相關，是組織低灌注的標志之一。w 單純監測某一時刻的血清乳酸水平不能準確反映組織氧供、氧耗的動態變化。臨床為了準確評估機體組織細胞的灌注和氧代謝

6、情況，以及患者對治療的反應，動態監測血清乳酸水平的變化，將乳酸清除率作為評估預后的一個重要指標。w 6 h乳酸清除率=(入院時血乳酸一6 h后血乳酸)/入院時血乳酸100% w 美國急診醫學休克研究網絡協作組對166例膿毒癥研究表明， 6 h乳酸清除率10%死亡率19%，10%死亡率60%。液體與液體反應性w 推薦意見3：推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復蘇液體。（1B）w 由于膠體液相對晶體液對病死率改善無明顯受益，且價格較貴，因此推薦，對嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復蘇首選晶體液。w 推薦意見4：不建議使用羥乙基淀粉進行嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復蘇。（2B）w 羥乙基淀粉與晶

7、體液相比，前者可增加膿毒癥患者的AKI發生率及RRT的需求。復蘇液體的選擇w 推薦意見5：嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇時可考慮應用白蛋白。（2B）w 液體復蘇時使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其價格較為昂貴，建議醫師在治療時認真考慮患者病情、藥品價格及供應情況等社會因素。 w 推薦意見6：液體復蘇時可考慮使用限氯晶體液復蘇。w 研究發現，大量使用生理鹽水或以其為溶媒的液體進行液體復蘇將導致稀釋性高氯性酸中毒的發生。 碳酸氫鈉w 推薦意見7：對低灌注導致的高乳酸血癥患者，當pH值7.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學狀態或減少血管活性藥物的使用。（2B）w 兩項雙盲交叉RCT

8、對用等當量生理鹽水和碳酸氫鹽治療乳酸血癥的效果進行比較，結果顯示兩種方法在血流動力學狀態或血管活性藥物需求方面無任何差異。縮血管藥物 w 推薦意見8：推薦縮血管藥物治療的初始目標是MAP達到 65 mmHg。（1C）w 最佳MAP 應根據患者個體化情況而定，有高血壓基礎的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP（8085 mmHg）w 推薦意見9：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B）w 膿毒性休克患者去甲腎上腺素和多巴胺均能通過收縮血管而升高MAP，與多巴胺相比，去甲腎上腺素對心率和SV的影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態。縮血管藥物 w 推薦意見10：建議對快速性心律

9、失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。（2C）w 多巴胺通過提高膿毒性休克患者的SV和心率提高MAP和CO，可能對心功能低下的患者更有效。但與去甲腎上腺素相比，多巴胺具有更高的心律失常（如心動過速、室性或室上性心律失常）發生率。w 推薦意見11：當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素 （加用或替代去甲腎上腺素）。（2B）w 腎上腺素對內臟循環有不良作用并會導致高乳酸血癥，但這些作用是短暫可逆的，尚無臨床證據表明腎上腺素會導致更差的預后。w 推薦意見12：可考慮在去甲腎上腺素基礎上加用小劑量血管加壓素以升高 MAP 或減少去甲腎上腺素用量

10、 （2B）；較大劑量的血管加壓素應用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達到足夠的 MAP）。w 小劑量血管加壓素（0.03 U/min）可用于其他升壓藥治療無效的膿毒性休克患者，以提高MAP或減少去甲腎上腺素的用量。w 大劑量血管加壓素（0.06 U/min）可明顯提高MAP并減少去甲腎上腺素的用量。但較大劑量的血管加壓素不良反應較多，如心肌缺血、內臟灌注減少、膽紅素升高、血清轉氨酶增高、PLT降低等。因此，較大劑量的血管加壓素僅作為其他血管升壓藥無效時的替代治療。w 縮血管藥物 w 推薦意見13：不建議應用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況： w （1） 應用去甲腎上腺素引起嚴重心律失常

11、。w （2） 持續的高CO和低血壓。w （3） 當正性肌力藥/ 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯合應用未能達到 目標 MAP 時，應用苯腎上腺素進行挽救治療。（2C）縮血管藥物 w 推薦意見14：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物。（1A）w 推薦意見15：對所有需要應用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導管測量血壓。w 在休克狀態，使用有創動脈導管監測血壓比無創袖帶血壓計測量更準確、及時，且可進行連續的數據監測，有助于醫務人員迅速評估患者的休克狀態，指導治療。縮血管藥物 正性肌力藥物w 推薦意見16：存在下述情況時，建議以220 gkg-1min-1 的速度輸注多巴酚丁胺：

12、w （1） 心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙。w （2） 盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現灌注不足征象。正性肌力藥物w 推薦意見17：如果充足的液體復蘇和足夠的 MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。（2C）。w 膿毒性心肌抑制是嚴重膿毒癥和膿毒性休克的嚴重并發癥，約50%的嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。w 左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO、CI增加，而心率和心肌耗氧無明顯變化。w 推薦意見18：不推薦使用增加CI達到超常水平的療法。（1B）w 推薦意見19：如果充足的液體復蘇后CO不低、心率較快，可考慮使用短效受體阻滯劑。w 膿毒性休克時往往伴交感神經

13、系統的過度激活，兒茶酚胺大量釋放、心肌抑制及血管低反應性等。w 快速性心律失常的發生增加了心肌負荷和氧耗，限制心室舒張時間，減少冠狀動脈的灌注，受體阻滯劑能抑制交感神經的過度興奮，降低心率。容量反應性w 推薦意見20：對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（8 ml/kg）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應性的判斷指標。w 推薦意見21：機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗（PLR）預測膿毒癥患者的液體反應性。w 通過抬高患者的雙下肢，可使回心血量增加300400 mL，增加心臟前負荷，如CO增加10%以上，定義為容量反應性陽性.抗感染

14、治療w 推薦意見22：推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥/ 膿毒性休克，應在1 h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療。（1C）w 推薦意見23：推薦初始經驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細菌和/或真菌）且在疑似感染源組織內能達到有效濃度的單藥或多藥聯合治療。（1B）w 推薦意見24：推薦一旦有明確病原學依據，應考慮降階梯治療策略。（1D）w 推薦意見25：建議應用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。（2C）w 推薦意見26：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為710 d。（2C） 抗感染治療w 推薦意見27：對流感病毒引起的嚴重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療。w 常用抗病毒藥物

15、為神經氨酸酯酶抑制劑：奧司他韋，扎那米韋。w 推薦意見28：建議對有潛在感染的重癥患者進行常規膿毒癥的篩查，確定是否發生了嚴重膿毒癥/ 膿毒性休克。（2C）抗感染治療w 推薦意見29：推薦在抗菌藥物應用前，均需留取恰當的標本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養或其他特殊的培養。（1C）w 推薦意見30：當感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時，建議采用1，3-D葡聚糖檢測 （G試驗）（2B）和/或甘露聚糖（GM試驗）和抗甘露聚糖抗體檢測。（2C）w 推薦意見31：建議應用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷。（2B）抗感染治療感染源處理w 推薦意見32：建議對可能有特定感染源（如壞死性軟組織感

16、染、腹腔感染、導管相關性血流感染）的膿毒癥患者，應盡快明確其感染源，并盡快采取恰當的感染源控制措施。（2C）。w 膿毒癥感染源控制原則包括感染源的早期診斷和及時處理（特別是膿腫引流、感染壞死組織清創、處理可能感染的裝置等）。w 對可以通過手術或引流等方法清除的感染灶，包括：腹腔內膿腫、胃腸道穿孔、膽管炎、腎盂腎炎、腸缺血、壞死性軟組織感染和其他深部間隙感染（如膿胸或嚴重的關節內感染），均應在復蘇成功后盡快清除。如考慮感染源為血管通路，應及時清除。器官功能支持方面w 嚴重膿毒癥/膿毒性休克往往造成多器官功能障礙，臟器功能支持是臨床關注的熱點問題，包括機械通氣、鎮痛鎮靜、持續性腎臟替代治療等多方面

17、。w 推薦意見33：推薦對膿毒癥誘發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進行機械通氣時設定小VT （6 ml/kg）。（1B）w 對ARDS患者應進行肺保護通氣策略，設置較小的VT。w 推薦意見34：建議測量ARDS患者的機械通氣平臺壓，平臺壓的初始上限設定為30 cmH2O以達到肺保護的目的。（2B）器官功能支持方面w 推薦意見35：對膿毒癥誘發ARDS的患者應使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C)w 推薦意見36：建議對膿毒癥誘發的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2 100 mmHg患者（2B）。w 俯臥位通氣可降低胸膜腔壓力梯度，提高胸壁順應性，促進分泌物的清除，從

18、而改善ARDS患者的通氣。w 在實施俯臥位通氣時應結合肺保護性通氣并較長時間（如17 h）的實施才可能獲益。同時，需注意避免致命的并發癥，如氣管插管和胸管意外脫出的發生。器官功能支持方面w 推薦意見37：建議對膿毒癥誘發的輕度ARDS試用無創通氣（non-invasiv ventilation，NIV）。（2C）w NIV避免了氣管插管，可降低感染發生率，減少鎮靜用藥。w 推薦意見38：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率。（2A）器官功能支持方面w 推薦意見39：建議無組織低灌注證據的情況下，對膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略。（2C） w 肺水腫的機制包括毛細血管滲透性增加、

19、靜水壓增加和膠體滲透壓降低。w 血管外肺水增多與肺損傷評分及膿毒癥患者發生ARDS的風險相關，監測血管外肺水并采取限制性液體策略對降低膿毒癥患者ARDS的發生率有益處，在發生膿毒性休克的12 h以內，血管外肺水指數的下降意味著生存率的提高。器官功能支持方面鎮靜與肌松w 推薦意見40：建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使用程序化鎮靜。（2A）w程序化鎮靜是指以鎮痛為基礎，有鎮靜計劃和目標，并根據鎮靜深度評分調節鎮靜劑用量的系統鎮靜。使用程序化鎮靜可以既達到鎮靜目標，又減少鎮靜劑的用量。w 推薦意見41：建議膿毒癥所致嚴重ARDS可早期短療程（48 h）應用神經肌肉阻滯劑。（2C）w短療程（48 h

20、）連續輸注神經肌肉阻滯劑可以降低28 d和90 d病死率，降低機械通氣所致氣壓傷風險，但并不延長機械通氣時間，不會增加ICU獲得性肌無力的風險.血制品w 推薦意見42：建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）70 g/L時輸注紅細胞，使Hb維持在目標值7090 g/L。 （ 2B）w 推薦意見43：對無出血或無計劃進行有創操作的膿毒癥患者，不建議預防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D）血制品 推薦意見44：當嚴重膿毒癥患者血小板計數（PLT）10109 /L且不存在明顯出血，以及當PLT20109/L并有明顯出血風險時，建議預防性輸注血小板。當存在活動性出

21、血或需進行手術、有創操作的患者需要達到PLT50109/L。(2D）免疫調理w 推薦意見45：不建議嚴重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規靜脈注射免疫球蛋白。（2B）深靜脈血栓預防w 推薦意見46：建議在無禁忌證的情況下，推薦對嚴重膿毒癥患者應用肝素進行深靜脈血栓的預防。（2B）w 膿毒癥導致凝血功能紊亂的機制包括內毒素及致炎因子將組織因子和血小板激活，導致血小板、內皮細胞之間的黏附、聚集，從而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系統、蛋白C系統等生理性抗凝系統的減弱；纖溶系統作用減弱等，使血液處于高凝狀態。w 相對于普通ICU患者，嚴重膿毒癥患者發生靜脈血栓的風險更高，如果發生肺動脈栓塞等情況可能會致

22、命。營養支持治療w 推薦意見47：嚴重膿毒癥/膿毒性休克復蘇后血流動力學穩定者盡早開始營養支持（48 h內)，首選腸內營養（enteral nutrition，EN）。小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證。（2C）w 早期EN可維持腸道黏膜完整性，并防止細菌移位和器官功能障礙。營養支持治療w 推薦意見48：存在營養風險的嚴重膿毒癥患者，早期營養支持應避免過度喂養，以2025 kcal/kg為目標。（2C）。w 患有嚴重膿毒癥/膿毒性休克的最初1周， 不建議過度喂養，采用允許性低熱量/漸進性喂養的非全量喂養（2025 kcal/kg）為目標，蛋白攝入量建議為1.21.5 gkg-1d-1，

23、 35 d 不低于50%目標量，57 d不低于80%目標量可能是比較合適的營養支持策略。營養支持治療w 推薦意見49：對有營養風險的膿毒癥患者，接受EN 35 d 仍不能達到50%目標量，建議添加補充性腸外營養（parenteralnutrition，PN）。（2C）w 推薦意見50：對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺； 應用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機械通氣時間和ICU住院時間，但對降低病死率并無影響。（2C）血 糖 控 制w 推薦意見51：伴有高血糖連續兩次血糖 10 mmol/L（180 mg/dL）的嚴重膿毒癥患者，應控制血糖10 mmol/L（180 mg/dL），并建議采用規范化（程序化）血糖管理方案。（1A）血 糖 控 制w 推薦意見52：建議膿毒癥/膿毒性休克患者每