1、ESC 2020 年心房顫動管理指南解讀（全文）2020年8月29日，歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲心胸外科協會（EACTS） 協作共同發布了 2020 ESC/EACTS 心房顫動診斷與管理指南 （以下簡 稱“新版指南”），新指南在2016年ESC心房顫動（房顫）管理指南的基 礎上進行了更新，整合了房顫的最新證據，解答了部分長期存在的臨床問 題，首次提出了重要的綜合管理路徑。“ABC ”房顫整合管理的誕生2016年ESC指南提出了房顫“整合管理”的思路，而ABC”房顫整合管理由 2020 年 ESC 房顫管理指南正式提出，這一管理思路的提出，標志著房顫 管理正式進入以患者為中心、以改善臨床預

2、后為目的的結構化管理，是房 顫管理上的“里程碑”事件。The Atrial Fibrillation Better Care（ ABC ）分為三個部分：“A ”：即抗凝與避免卒中（ Anticoagulation/Avoid stroke）；B”：即更好的癥狀管理（Better symptom management）；C”： 即 心血管和危險因素與合并癥控制（ Cardiovascular andComorbidity optimizatio n )o該房顫整合管理萬案目前已被證實，能夠為房顫患者帶來更多效益。mAFA- n rial研究是由北京301醫院郭豫濤教授牽頭，國內11家機構參 與的

3、一項大型隨機對照試驗，旨在比較使用ABC管理策略與傳統管理方式，對房顫患者全因死亡率、卒中發生率、心血管再住院率的影響。研究 共納入1646名患者接受ABC管理策略，1678名患者接受傳統管理，分 別隨訪了 262天和291天，主要終點為卒中、全因死亡率、心血管再住 院率組成的復合終點，次要終點為再住院率。研究結果顯示ABC管理組的主要終點事件發生率下降 61% (1.9% vs. 6.0%，HR 0.39，Pv 0.001 )， 再住院率下降 68% (1.2% vs. 4.5% ，HR 0.32，Pv 0.001 )，與傳統管 理組相比顯著改善臨床預后(圖 1 )。0 O主要終點mU Jk

4、. k iMMri CJiW'HU CI |i4fl JJ <3>«O F « IMHAJUJfi 曙13 -0% 4flWUA Vfl wtuH £dW*if* O U1Ck Cb <h 4<>| V 4 iQ >dri次嗖終點ci 044-C0wtnei*O104HK»O*QC¥Wrw- < Wii riirM «(*r<feup«- utuJA Cm- >mAFA圖1. ABC管理能顯著改善臨床預后ESC 2020年心房顫動管理指南內容更迭在新版房顫管理指南

5、中，除明確 ABC房顫整合管理路徑以外，也對現有 的房顫管理理論做了全新闡釋。在房顫危險因素認識方面去除了“孤立性房 顫”，強調房顫的多個危險因素，包括不可變因素(如年齡、性別、種族、遺傳因素)以及諸多可變因素(如血脂異常、飲酒、高血壓、糖尿病、冠 心病等)，對危險因素的認識更充分；對房顫的臨床結局認識亦更深入， 除了死亡、卒中以外，增加了心力衰竭、癡呆、抑郁等臨床結局。因為這些新的認識，讓更多臨床醫生認識到所有房顫患者均應建立系統的 房顫特征化信息，包括對卒中風險、癥狀狀況、房顫負荷的評估和對房顫 基質的評價， 以簡化不同級別醫療機構對房顫患者的評估、 告知治療決策， 并促進房顫患者的最佳管

6、理。由此誕生了“ 4S-AF ”房顫均質化評估框架， 包括卒中風險(Stroke risk , St)、癥狀嚴重程度(Symptom severity ,Sy)、房顫負荷(Severity of AF burden , Sb)和合并疾病情況(Substrate severity ， Su )。其中,房顫負荷一般可參照房顫的類型, 2020 ESC 房顫管理指南根據房 顫發作時間,分為首診房顫、陣發性房顫、持續性房顫、長程持續性房顫 以及永久性房顫,剔除了慢性房顫、孤立性房顫、瓣膜病房顫等概念。ABC 管理策略細則 繼房顫認知和評估的內容更新,全新的 ABC 房顫整合管理中既沿用了先 前指南中的

7、管理策略,也就房顫管理闡述了更詳細的指導內容。A”，“抗凝與避免卒中Anticoagulation/Avoid stroke)”板塊中，卒中風險評分推薦使用 CHA2DS2-VASC 評分,并對部分內容進行了更新,包括“心力衰竭”一欄增加了肥厚型心肌病，“卒中”一欄增加了外周栓塞（圖2）；出血風險評分依舊沿用了 HAS-BLED評分；抗凝首先推薦NOAC （圖3），推薦遵循標準計量與特殊情況下減量的原則用藥，但中重度二尖瓣狹窄和機械瓣置換術后的患者仍推薦 VKA。新增抗凝“三部曲”：第一步， 確定低危患者（男性0分，女性1分，無需抗栓）；第二步，男性>1分,女性2分考慮抗凝，結合HSBL

8、ED評分評估；第三步，啟動抗凝，男性 >2分、女性3分必須抗凝。男性1分、女性2分抗凝可能獲益。C：心力臺週1腫陳心豪r農垂聶攝；吧槨案心amH :有血壓1和血壓覘僅用府血壓晦物A :年環冇捋1O :權尿病1fostingi blood glucose7rriimol/LS :辛中2辛中“ TIA *或外閆栓虛V :血T5性痰扃1冠心AT 心肌擺師.pad或動SSHI塊A :年顰占生-741Sc :女惟1總計9圖2.最新CHA2DS2-VASC 評分詳細內容Da b i gaLt ra nRi v a rox abanStndrdLower Reduced <lo&

9、1; D門咅t * red it弋上i c» n crite ria150 mg b.i-d.20 mg o.d.110 mg bid15 mg, o.d.Dabigairan 110 mg b.i.d. in patient% with: CrCI 15 - 49 mL/min Age >00 year s Concomitant use of verapamil, or Inc reused bleeding rik圖3. NOAC細則B”，“更好的癥狀管理”板塊中，癥狀嚴重程度推薦使用 EHRA分級（圖4），分級標準為患者是否存在日常生活受到影響。在室率控制方面，指南推薦

10、房顫患者一般選擇寬松室率控制（即v 80次/分），一線用藥推薦B受體阻滯劑、地爾硫卓和維拉帕米，但射血分數v40%患者推薦使用B受體阻滯劑和地高辛1無尿廚豐引和任何雄秋2arewnrry； *但不影吶田常生油2 b中現平書能曰常生活怛受捉杭用擾3£曰常辛.舌壽到常晌43曉琴不龍幵JKE3幫酒動圖4. EHRA分級指南同樣對轉律做了相關要求： AF持續時間v 12小時且既往無血栓時間 或12-48小時之間血栓高危，選擇直接復律； AF v 12小時既往無血栓事 件或房顫v 48小時，卒中風險低危，可等待自行轉律； 抗凝不足三周，經 食道超聲除外血栓，可直接復律；或等待抗凝 3周。指南對

11、抗心律失常藥物的應用原則也做了詳細規定：緩解癥狀，維持竇律 作用不太大，減少而非消除房顫，交替使用，副作用明顯，安全性是選擇 藥物的第一考量。在導管消融方面，指南推薦：房顫患者是否進行導管消融，應綜合考慮房 顫手術風險、術后復發風險，并與患者充分討論后再做決定；抗心律失常 藥物無效，則癥狀性房顫導管消融為I類推薦（包括陣發性房顫和持續性 房顫）；女性行導管消融應更積極。就目前的發展趨勢，導管消融總體并 發癥發生率較低，可作為陣發性房顫、快慢綜合征等疾病的一線治療。一 項研究結果顯示導管消融可使約 90%的快慢綜合征患者避免植入起搏器， 且死亡率、再住院率、卒中等遠期終點或優于起搏治療。對于影響

12、房顫導 管消融復發的因素也有了更深入的認識：高血壓、過度運動或缺乏運動、OSA 、飲酒、吸煙、超重、血糖和高脂血癥均被納入。導管消融圍術期的 抗凝階段，指南推薦：術前抗凝 3 周或食道超聲除外血栓；圍術期不需停 用 OAC ；術后抗凝 2 個月，根據卒中風險決定是否停用抗凝。另外，根 據一項中國的研究發現，對于中國漢族人群而言，術前使用 NOAC 抗凝 的患者，在不間斷抗凝條件下，術中首劑肝素用量可能需要提高至 120-130IU/kg。C”，“心血管和危險因素與合并癥控制”板塊包括合并癥、心血管危險因素 和不健康生活方式三個方面。在生活方式干預方面指南推薦：控制體重降 低10%以上或BMI v27 ;飲酒會增加房顫風險，適當咖啡與房顫減少相 關；以及適當運動。合并癥和危險因素方面仍需更多關注和研究，目前指 南僅推薦房顫患者的降壓目標可定