1、復雜性腹腔感染復雜性腹腔感染(gnrn)(gnrn)的治療的治療毛恩強上海交通大學附屬(fsh)瑞金醫院ICU/急診科第一頁，共五十六頁。復雜性腹腔復雜性腹腔(fqing)(fqing)內感染內感染 復雜性腹腔內感染復雜性腹腔內感染：腹腔內臟器或后腹膜的某一處感染擴散：腹腔內臟器或后腹膜的某一處感染擴散至一個或以上的生理腔隙內，并引起腹膜炎和至一個或以上的生理腔隙內，并引起腹膜炎和/ /或膿腫或膿腫 有原發的感染灶有原發的感染灶 發生擴散，繼發發生擴散，繼發 細菌種類細菌種類(zhngli)(zhngli)復雜復雜 出現在原發與繼發出現在原發與繼發 性腹膜炎治療失敗后的復發性腹膜炎性腹膜炎治療

2、失敗后的復發性腹膜炎 或持續性腹膜炎，即第三型腹膜炎或持續性腹膜炎，即第三型腹膜炎第二頁，共五十六頁。化膿膿性膽囊炎ACST/ACST/肝膿腫膿腫腸腸瘺腹膜炎化膿膿性闌闌尾炎腹腔多發膿腫發膿腫陰道直腸腸瘺重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎第三頁，共五十六頁。常見疾病與狀態常見疾病與狀態(zhungti)(zhungti) 肝膽系統ACST：尤其是伴有膽漏膽漏：膽道相關手術、Child 手術、肝破裂(pli)、肝移植膽囊壞疽或穿孔：肝膿腫：腹腔滲液或血源性播散第四頁，共五十六頁。第五頁，共五十六頁。 胃腸道 食道漏：食道與胃或空腸的吻合口漏 胃漏：創傷或炎癥引起 十二指腸漏：醫源性或感染引起 小腸漏：

3、造瘺口漏 結腸漏：感染或IBD 陰道直腸(zhchng)瘺：手術損傷 腸間膿腫：引流不暢致剩余感染期第六頁，共五十六頁。第七頁，共五十六頁。 胰腺相關感染(gnrn) 重癥胰腺炎后腹膜后感染 壞死組織感染 消化道漏：胰漏、膽漏、腸漏、胃漏 剩余感染第八頁，共五十六頁。Clinical Infectious Diseases 2021; 50:13364Clinical Infectious Diseases 2021; 50:13364復雜性腹腔復雜性腹腔(fqing)(fqing)內感染常見微生物內感染常見微生物病原菌病原菌患者患者% %（n=1237n=1237）兼性需氧革蘭陰性菌兼性需氧

4、革蘭陰性菌 大腸埃希菌大腸埃希菌7171 克雷伯菌屬克雷伯菌屬1414 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌1414 奇異變形桿菌奇異變形桿菌5 5 腸桿菌科腸桿菌科5 5厭氧菌厭氧菌 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌3535 其他擬桿菌屬其他擬桿菌屬7171 梭菌屬梭菌屬2929 普雷沃登菌屬普雷沃登菌屬1212 消化鏈球菌屬消化鏈球菌屬1717 梭桿菌屬梭桿菌屬9 9 真桿菌屬真桿菌屬1717革蘭陽性需氧菌革蘭陽性需氧菌 鏈球菌屬鏈球菌屬3838 糞腸球菌糞腸球菌1212 屎腸球菌屎腸球菌3 3 腸球菌屬腸球菌屬8 8 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌4 412371237例腹腔內微生物例腹腔內微生物學學(wi sh

5、n w xu)(wi shn w xu)確診的感染確診的感染第九頁，共五十六頁。第十頁，共五十六頁。第十一頁，共五十六頁。第十二頁，共五十六頁。復雜腹腔感染復雜腹腔感染(gnrn)(gnrn)的治療的治療 外科引流外科引流 抗生素抗生素經驗性經驗性降階梯降階梯(jit)停止抗生素應用的指征停止抗生素應用的指征 Sepsis處理處理第十三頁，共五十六頁。外科外科(wik)引流引流 根底的治療根底的治療 原那么上外科感染需行引流原那么上外科感染需行引流(SAP例外例外) 耐藥菌源于引流推遲耐藥菌源于引流推遲(tuch) 引流引流(Operation and/or MID)指征指征 消化道漏消化道漏

6、 難以控制的難以控制的Sepsis第十四頁，共五十六頁。 強化治療強化治療4848小時仍不能控制小時仍不能控制(kngzh)(kngzh)的感染的感染G 抗生素廣覆蓋或目標性治療：抗生素廣覆蓋或目標性治療：G G- -、G G+ +、抗真菌、抗真菌G 糾正貧血，糾正貧血，Hb80g/lHb80g/lG 糾正低蛋白血癥，糾正低蛋白血癥，30g/l30g/lG 負水平衡，消除第三間隙的液體負水平衡，消除第三間隙的液體第十五頁，共五十六頁。 引流的方法選擇引流的方法選擇 開腹引流：消化道漏、無法穿刺引流的感染灶開腹引流：消化道漏、無法穿刺引流的感染灶 微創引流微創引流 包裹良好且具體表較近包裹良好且

7、具體表較近 剩余感染難以施行手術剩余感染難以施行手術 急性腎衰病人急性腎衰病人(bngrn)(bngrn)推遲手術推遲手術第十六頁，共五十六頁。 急診或亞急診外科引流感染灶急診或亞急診外科引流感染灶術前腹部增強術前腹部增強CT“CT“行軍地圖行軍地圖一旦一旦(ydn)(ydn)疑心外科感染，應積極診斷，疑心外科感染，應積極診斷，果斷處理果斷處理留置三腔或雙腔引流管留置三腔或雙腔引流管主動引流主動引流留置空腸營養途徑，如空腸造瘺、鼻空腸留置空腸營養途徑，如空腸造瘺、鼻空腸管等管等第十七頁，共五十六頁。第十八頁，共五十六頁。外科引流對臟器的影響外科引流對臟器的影響手術導致毒素擴散，大量吸收手術導致

8、毒素擴散，大量吸收中毒性休克中毒性休克心肌心肌(xnj)損傷：心臟驟停損傷：心臟驟停呼吸：呼吸：ARDS腎臟：腎臟：Septic ARFDIC第十九頁，共五十六頁。 防止臟器損傷的措施防止臟器損傷的措施(cush)充分引流感染灶，但不過度充分引流感染灶，但不過度“無毒素手術無毒素手術“DCS手術理念手術理念術中可給予糖皮質激素術中可給予糖皮質激素第二十頁，共五十六頁。抗生素的選擇與應用抗生素的選擇與應用(yngyng)(yngyng)策略策略抗生素抗生素 宿主宿主(szh)(szh)細菌細菌(xjn)(xjn)臨床轉歸臨床轉歸微生物學微生物學( (原發疾病及狀態原發疾病及狀態) )細菌細菌 耐

9、藥性耐藥性 藥代動力學藥代動力學ADMEADME給藥方案給藥方案 藥效學藥效學 抗菌譜抗菌譜 PK/PDPK/PD殺菌劑殺菌劑/ /抑菌劑抑菌劑PAE(Postantibiotic PAE(Postantibiotic EffectsEffects ) )聯合聯合 臨床療效臨床療效 細菌去除細菌去除患者依從性患者依從性耐受性耐受性 費用費用/ /效益效益不良反響不良反響宿主宿主 免疫力免疫力 植入物植入物肝腎功能肝腎功能 初始治療初始治療 手術手術 第二十一頁，共五十六頁。2004年全球年全球(qunqi)IAIs 病原菌監測病原菌監測腸桿菌科占占腸桿菌科占占整個整個(zhngg)革革蘭陰性桿

10、菌的蘭陰性桿菌的86% Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemot

11、her. 2006;58(1):205-10. 腸桿菌腸桿菌(gnjn)科是科是IAIs最常見的革蘭陰性病原菌最常見的革蘭陰性病原菌n=6156第二十二頁，共五十六頁。20022004年亞太地區年亞太地區(y ti d q)IAIs病原菌病原菌監測監測 Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (200

12、7) 129133. 腸桿菌科占整個別離菌的腸桿菌科占整個別離菌的82% (983/1198)銅綠假單胞菌占銅綠假單胞菌占9%(108/1198)與全球與全球(qunqi)的分布趨勢相似的分布趨勢相似腸桿菌科依然是腸桿菌科依然是IAIs最常見最常見(chn jin)的感染病的感染病原菌原菌占別離菌的百分比占別離菌的百分比(%)第二十三頁，共五十六頁。復雜性腹腔內感染復雜性腹腔內感染(gnrn)(gnrn)的常用抗生素的常用抗生素World Journal of Emergency Surgery 2021, 8:3第二十四頁，共五十六頁。對金葡菌的體外抗菌活性比較對金葡菌的體外抗菌活性比較(b

13、jio)(bjio)Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2021) 331336第二十五頁，共五十六頁。MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星8704320.5 to 12889.75.15.3阿莫西林/克拉維酸87016320.25 to 6421.142.536.3頭孢吡肟87032640.5 to 6428.214.357.6頭孢他啶87016641 to 64-65.5頭孢曲松8701281280.06 to 1281.12.096.9亞胺培南1430.250.50.06 to 897.90.71.4

14、左氧氟沙星87016160.015 to 1611.53.485.1美羅培南7270.060.120.06 to 3296.41.22.3米諾環素8704320.5 to 3252.314.633.1哌拉西林/他唑巴坦8708640.06 to 25673.916.110.0替加環素8700.250.50.008 to 499.80.20.0對產對產ESBL大腸大腸(dchng)埃希菌的體外抗菌活性埃希菌的體外抗菌活性比較比較Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2021; 11: 29 第二十六頁，共五十六頁。MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星

15、28042320.5 to 12889.24.46.5阿莫西林/克拉維酸280464640.12 to 644.73.092.3頭孢吡肟28040.5640.5 to 6481.44.614.1頭孢他啶28048641 to 64-40.5頭孢曲松280411280.06 to 12851.92.645.5亞胺培南4930.510.06 to 3295.92.61.4左氧氟沙星28040.12160.008 to 1678.23.118.8美羅培南23110.060.50.06 to 3294.31.93.8米諾環素28044320.5 to 3261.917.720.3哌拉西林/他唑巴坦28

16、0442560.06 to 25670.111.718.1替加環素28040.520.008 to 3296.03.50.5對腸桿菌屬的體外抗菌活性比較對腸桿菌屬的體外抗菌活性比較(bjio)(bjio)Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2021; 11: 29 第二十七頁，共五十六頁。MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星1806641280.5 to 12830.412.057.6頭孢吡肟180632640.5 to 6425.314.460.3頭孢他啶180664641 to 6418.57.873.8頭孢噻06

17、to 12810.511.178.4亞胺培南3072320.06 to 3262.53.933.6左氧氟沙星18068160.008 to 1620.911.467.8美羅培南149932320.06 to 3233.95.560.6米諾環素18060.580.5 to 3289.44.66.0哌拉西林/他唑巴06 to 25618.79.172.2替加環素18060.520.008 to 32-對鮑曼不動桿菌對鮑曼不動桿菌(gnjn)(gnjn)的體外抗菌活性比較的體外抗菌活性比較Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2021; 11: 29

18、 第二十八頁，共五十六頁。替加環素及對照替加環素及對照(duzho)(duzho)藥治療不同感染的病死率藥治療不同感染的病死率Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2021) 331336第二十九頁，共五十六頁。單藥治療單藥治療(zhlio)(zhlio)的廣譜或超廣譜抗菌譜的廣譜或超廣譜抗菌譜抗生素革蘭陰性革蘭陽性耐藥革蘭陰性耐藥革蘭陽性厭氧菌銅綠假單胞菌內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑合劑3代頭孢替加環素糖肽類碳青霉烯類喹諾酮類同一類中根據產物(chnw)變化具有(jyu)體外活性沒有體外活性第三十頁，共五十六頁。替加環素治療復雜性

19、腹腔替加環素治療復雜性腹腔(fqing)內感染的內感染的PK/PD獨立變量評價值偏倚率 (95% CI)P體重, 94 kg1.8496.35 (1.25, 32.4)0.026基線培養未發現銅綠假單胞菌2.31710.1 (1.43, 72.0)0.021APACHE II 評分, q12h Vss = 639 L, 明顯的組織攝取明顯的組織攝取 靜脈用藥物靜脈用藥物80% 通過通過(tnggu)膽道排泄膽道排泄.穩態血藥濃度0.010.1110024681012給藥后時間(shjin) (hr)血藥濃度log值 (g/mL)替加環素藥代動力學特性替加環素藥代動力學特性(txng)(txng

20、)Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004.第三十三頁，共五十六頁。多重耐藥(MDR)腸桿菌(gnjn)科泛濫！在我國，在我國，“ESKAPE多重耐藥菌株檢出率高，多重耐藥菌株檢出率高， G-菌以產菌以產ESBL菌株為主菌株為主7*在G-菌中的檢出率# 可分型萬古霉素耐藥腸球菌(qijn)在糞腸球菌(qijn)和屎腸球菌(qijn)中的檢出率6723/424152021年的世界衛生日主題(zht)抵御耐藥性 6 在全球范圍內，“ESKAPE耐藥已成為導致患者發病及死亡的重要原因57. 胡付品等.中國感染與化療雜志.2021;12(5

21、):321-329.多重耐藥菌多重耐藥菌檢出率檢出率 (%)ESBL (+)大腸埃希菌50.7MRSA50.6ESBL (+)肺炎克雷伯菌38.5不動桿菌屬*15.9銅綠假單胞菌14.2萬古霉素耐藥腸球菌 #1.4KPC：耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯桿菌第三十四頁，共五十六頁。 復雜復雜(fz)(fz)腹腔感染病人的抗生素應用腹腔感染病人的抗生素應用 初始經驗治療初始經驗治療 充分外科引流后充分外科引流后 剩余感染剩余感染(gnrn)(gnrn)或引流不暢或引流不暢 停止指征停止指征第三十五頁，共五十六頁。 初始經驗治療初始經驗治療G-細菌更為細菌更為(n wi)多見：消化道穿孔、膽漏多見：

22、消化道穿孔、膽漏G+細菌：除膽漏或膽道感染外，早期一般不選擇細菌：除膽漏或膽道感染外，早期一般不選擇真菌不予考慮真菌不予考慮重癥胰腺炎：廣譜重癥胰腺炎：廣譜G-細菌、細菌、G+細菌的抗生素細菌的抗生素第三十六頁，共五十六頁。 充分外科引流充分外科引流(ynli)(ynli)后后術后術后3-53-5天繼續術前抗生素天繼續術前抗生素抗生素調整抗生素調整根據術中微生物依據盡快降低抗生素級別根據術中微生物依據盡快降低抗生素級別無微生物依據的病人，經驗性降低抗生素級別無微生物依據的病人，經驗性降低抗生素級別第三十七頁，共五十六頁。 剩余感染或引流不暢剩余感染或引流不暢 營養不良、廣譜抗生素長期應用營養不

23、良、廣譜抗生素長期應用(yngyng)(yngyng)、免、免疫低下疫低下 MDRMDR和和PDRPDR細菌大量繁殖細菌大量繁殖 非發酵，銅綠、鮑曼、嗜麥芽非發酵，銅綠、鮑曼、嗜麥芽 發酵腸桿菌，肺克發酵腸桿菌，肺克 特治星和替加環素首選特治星和替加環素首選第三十八頁，共五十六頁。腹腔(fqing)內感染治療指南 患者情況推薦的抗菌治療CA, 膽道外, 穩定, 無 ESBL（+）菌感染的危險因素阿莫西林/克拉維酸，或環丙沙星+甲硝唑CA, 膽道外, 穩定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險因素厄他培南或替加環素CA, 膽道外, 危重,無 ESBL（+）菌感染的危險因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽

24、道外, 危重,存在 ESBL（+）菌感染的危險因素美羅培南或亞胺培南 +/-氟喹諾酮類CA, 膽道,穩定, 無 ESBL（+）菌感染的危險因素阿莫西林/克拉維酸，或環丙沙星+甲硝唑CA,膽道,穩定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險因素替加環素CA,膽道,危重, 無 ESBL（+）菌感染的危險因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽道,危重, 存在 ESBL（+）菌感染的危險因素美羅培南或亞胺培南 +/-氟喹諾酮類穩定的醫院獲得性腹腔內感染哌拉西林+替加環素+氟喹諾酮類危重的醫院獲得性腹腔內感染哌拉西林+替加環素+棘白菌素，或美羅培南或亞胺培 南或多利培南+替考拉寧+棘白菌素World Journal

25、of Emergency Surgery 2021, 8:3第三十九頁，共五十六頁。 12. Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2021; 50:13364.12. Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2021; 50:13364.1. Sartelli M, et al. World Journal of Emergency Surgery. 2021, 8:3.1. Sartelli M, et al. World Journal of Emergency Surgery. 2021, 8:3.國際腹腔感染國際腹腔感染( g n r n )( g n r n )指南建議指南建議: :應基