1、 胸痛中心的建設胸痛中心的建設思考思考v胸痛中心的運作流程？v急診護士如何快速預檢分診胸痛病人？v急診護士如何做到高速有效的搶救配合及護理？胸痛簡介胸痛簡介認識從這里開始林林總總的痛法林林總總的痛法撕裂樣壓榨樣針刺樣刀割樣發涼感發酸胸悶心慌瀕死恐慌撲朔迷離，危害極大撲朔迷離，危害極大很多患者對胸痛認識不足很多患者對胸痛認識不足 v 麻痹大意麻痹大意有病不治有病不治v 自以為是自以為是隨便服藥隨便服藥v 耽誤時機耽誤時機懊悔莫及懊悔莫及 胸痛四大胸痛四大“殺手殺手”急診常見的高危胸痛急診常見的高危胸痛v 高危心源性疼痛：高危心源性疼痛： 急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、心臟填塞急性心肌梗死、急性冠

2、脈綜合征、心臟填塞v 高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛： 主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥（心絞痛和心肌梗死）主動脈夾層主動脈夾層急性肺栓塞急性肺栓塞自發性氣胸自發性氣胸我國我國“急性胸痛急性胸痛”救治現狀救治現狀 我國建立我國建立“胸痛中心胸痛中心”及規范及規范“急性胸急性胸痛痛”救治流程的必要性救治流程的必要性v 我國我國ACS發病率、死亡率逐年增加，有年輕化趨勢。發病率、死亡率逐年增加，有年輕化趨勢。v 但是研究顯示，我國但是研究顯示，我國ACS治療存在明顯不足：就診延遲、診斷及治療治療存在明顯不足：就診延遲、診斷及治療不規范、不

3、規范、ACS臨床預后差、聯診制及轉院制不完善、基層醫院診治條臨床預后差、聯診制及轉院制不完善、基層醫院診治條件較差。件較差。v 2007北京北京“STEMI急診救治現狀的多中心注冊研究急診救治現狀的多中心注冊研究”顯示，只有顯示，只有22%患者患者D2B時間時間90/60mmHg，每，每5分鐘舌下含服硝酸甘油分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多片，最多3次次ST段抬高或新發段抬高或新發LBBB按照按照STEMI救治救治流程操作流程操作是否瀕死是否瀕死否否是是急診室：急診室：l 吸氧吸氧l 心電、血壓監護心電、血壓監護l 12導聯心電圖（如無）導聯心電圖（如無）l 抽血測心肌標志物、血氣分析、血常規、

4、腎功、凝血像抽血測心肌標志物、血氣分析、血常規、腎功、凝血像l 床旁胸部床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動圖線檢查，床旁超聲心動圖心肺復蘇心肺復蘇生命體征穩定生命體征穩定高級生命支持高級生命支持否否癥狀提示為癥狀提示為ACS(見附件表見附件表1)是是否否非心源性胸痛非心源性胸痛見見ACS救治流程救治流程危 及 生 命 的 胸 痛 （危 及 生 命 的 胸 痛 （心 率心 率 1 1 0 次次 / 分 ， 血 壓分 ， 血 壓90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷），暈厥或呼吸困難，全身濕冷）否否胸痛中心觀察胸痛中心觀察6-8h高血壓伴休克體征、持續撕高血壓伴休克體征、持續撕裂樣胸痛、兩上肢血

5、壓相差裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上心電圖無變化以上心電圖無變化是是l呼吸系統疾病：胸膜炎，肺炎等呼吸系統疾病：胸膜炎，肺炎等l骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎，脊椎疾骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎，脊椎疾病，壓縮性骨折等病，壓縮性骨折等l胃腸道疾病：胃食管返流、膽囊炎、胃腸道疾病：胃食管返流、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等急性胰腺炎、胃出血穿孔等l精神障礙：驚恐發作精神障礙：驚恐發作l病毒感染：帶狀皰疹病毒感染：帶狀皰疹l其它引起胸痛的疾病其它引起胸痛的疾病出院出院頑固性低氧血癥，頑固性低氧血癥，低血壓，右室負荷低血壓，右室負荷重，暈厥重，暈厥主動脈主動脈CT，心臟超聲，心臟超聲篩查和篩查和/或或

6、MRI檢查檢查降 壓 、 控 制降 壓 、 控 制心率、手術心率、手術是是心臟超聲篩查，心臟超聲篩查，肺動脈肺動脈CT呼吸困難，一側肺呼吸困難，一側肺呼吸音減弱或消失，呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸胸片提示氣胸癥狀體征提示心癥狀體征提示心包填塞包填塞胸腔閉式引流胸腔閉式引流收入院收入院抗凝，評估溶栓抗凝，評估溶栓指征指征超聲心動圖提示超聲心動圖提示心包積液心包積液收入收入CCU是是是是是是流程圖流程圖1 1： 急診室胸痛救治流程急診室胸痛救治流程流程圖流程圖2 2：急性：急性STST段抬高心肌梗死啟動段抬高心肌梗死啟動PCIPCI路徑路徑胸痛中心一鍵啟動和值班制度胸痛中心一鍵啟動和值班制度呼叫

7、v胸 痛 中心一鍵啟動v急診醫師vPhysician總機Operator放射科醫師Radiologist介入醫師Interventionist導管室護士Nurse通知急診送病人Transfer patient to cath-labv根據醫務科下發的排班表通訊聯絡方式啟動導管室。我院急診我院急診PCIPCI情況情況直接直接PCIPCI治療時間治療時間v 縮短就診到球囊時間縮短就診到球囊時間 (Door to Ballon) ： 全國平均時間：149分鐘 胸痛中心要求達標時間：90分鐘 我院平均D2B時間： 137分鐘分鐘 急診搶救最快時間： 22分鐘分鐘-來自北京朝陽醫院的資料v急診護士如何預

8、檢分診胸痛病人？急性胸痛急性胸痛問診要點問診要點發病年齡發病年齡誘因、起病緩急誘因、起病緩急加重或緩解的方式加重或緩解的方式胸痛部位、范圍、程度及持續時間胸痛部位、范圍、程度及持續時間伴隨癥狀伴隨癥狀急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥ACSv胸痛常呈壓榨樣痛并常伴有胸痛常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。壓迫感或窒息感。v面色蒼白、出汗、紫紺、呼面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難、心律不齊、血壓降吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。低、心力衰竭等。v心電圖心電圖-可見可見STST段抬高、段抬高、STST段壓低和段壓低和T T波改變。波改變。v心肌酶學心肌酶學-TnITnI或或CK-MBCK-MB。R

9、ed cellsFibrinPlaque rupturePlatelets斑塊破裂，血栓形成斑塊破裂，血栓形成v（年齡）多見于老年人（年齡）多見于老年人v（部位）多位于心前區（部位）多位于心前區v（性質）胸痛常為壓迫、發悶或緊縮感（性質）胸痛常為壓迫、發悶或緊縮感v（誘因）發作與體力勞動和情緒有關（誘因）發作與體力勞動和情緒有關v（緩解）休息和含硝酸甘油后可緩解（緩解）休息和含硝酸甘油后可緩解v（時間）發作時間不超過（時間）發作時間不超過3030分鐘分鐘v 心絞痛的疼痛特點心絞痛的疼痛特點 v部位與心絞痛相仿部位與心絞痛相仿v劇痛、時間長、難緩解、嚴重伴隨癥狀劇痛、時間長、難緩解、嚴重伴隨癥狀

10、 （疼痛劇烈疼痛劇烈，持續時間超過半小時，可長達數小持續時間超過半小時，可長達數小時，含服硝酸甘油癥狀不緩解，常伴有呼吸困難、時，含服硝酸甘油癥狀不緩解，常伴有呼吸困難、心力衰竭、休克、出汗心力衰竭、休克、出汗 ）v 心肌梗死的疼痛特點心肌梗死的疼痛特點 主動脈夾層主動脈夾層v 急性主動脈內層剝離時，病人會產生急性主動脈內層剝離時，病人會產生突發性的胸部劇突發性的胸部劇痛而類似痛而類似撕裂撕裂或或刀割刀割的胸痛的胸痛, ,而且疼痛可蔓延至肩頸、而且疼痛可蔓延至肩頸、背、腹，甚至下肢，視主動脈剝離范圍而定背、腹，甚至下肢，視主動脈剝離范圍而定v 好發人群為好發人群為高血壓高血壓患者，患者，v起病

11、突發、急起、劇烈而持久起病突發、急起、劇烈而持久v疼痛難以耐受疼痛難以耐受v常伴有蒼白、大汗、常伴有蒼白、大汗、 皮膚濕冷、氣促、皮膚濕冷、氣促、 脈速等表現脈速等表現v 主動脈夾層的疼痛特點主動脈夾層的疼痛特點 急性肺動脈栓塞急性肺動脈栓塞v常有誘因：心臟病、長期常有誘因：心臟病、長期臥床、新近手術或外傷等臥床、新近手術或外傷等原因原因v體循環靜脈或右心內血栓體循環靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺循環，堵栓子脫落進入肺循環，堵塞肺動脈或其分支者稱肺塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。壞死者稱肺梗死。v急性

12、肺動脈栓塞，絕大多數源自急性肺動脈栓塞，絕大多數源自下肢深部靜脈血栓下肢深部靜脈血栓，血栓移行至，血栓移行至右心后再阻塞肺動脈造成右心后再阻塞肺動脈造成胸痛或胸痛或胸悶胸悶、呼吸困難、昏厥呼吸困難、昏厥及休克的及休克的癥狀。癥狀。v大面積肺栓塞死亡率極高大面積肺栓塞死亡率極高。v肺栓塞的疼痛特點肺栓塞的疼痛特點 自發性氣胸自發性氣胸v 自發性氣胸，常會產生突發自發性氣胸，常會產生突發性胸側疼痛及伴隨呼吸困難；性胸側疼痛及伴隨呼吸困難；v 最常發生于最常發生于2020至至3030歲的身材歲的身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺高瘦年青人和慢性阻塞性肺疾的患者。疾的患者。v 自發性氣胸診斷較無困難，自發性

13、氣胸診斷較無困難，通常照一張胸部通常照一張胸部X X光即可診斷光即可診斷出來。出來。v 胸痛的特點是：胸痛驟然發胸痛的特點是：胸痛驟然發生；胸痛位于患側腋下、鎖生；胸痛位于患側腋下、鎖骨下等處，有時同側放射；骨下等處，有時同側放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進氣促、干咳和進行性呼吸困行性呼吸困難，嚴重者可發紺和休克，難，嚴重者可發紺和休克，但無全身中毒癥狀。但無全身中毒癥狀。v 胸部胸部x線檢查可確診。線檢查可確診。 v自發性氣胸的疼痛特點自發性氣胸的疼痛特點 分析思路分析思路胸胸痛痛胸壁疾病胸壁疾病呼吸系統疾病呼吸系統疾病縱隔疾病縱隔疾病腹部病變腹部病變心血

14、管疾病心血管疾病患者胸壁未見皮疹，無壓痛患者胸壁未見皮疹，無壓痛疼痛與呼吸無關疼痛與呼吸無關疼痛特點是悶痛為主，疼痛特點是悶痛為主，時間較長時間較長常是牽涉痛，有腹部癥狀，常是牽涉痛，有腹部癥狀，患者查體腹部無壓痛患者查體腹部無壓痛病人是老年患者，反復發作，病人是老年患者，反復發作，時間較短，疼痛是心前區，時間較短，疼痛是心前區，性質是壓榨性，且向肩背部性質是壓榨性，且向肩背部放射放射,活動后誘發活動后誘發心絞痛心絞痛急性胸痛患者分診流程急性胸痛患者分診流程v急性胸痛至護士預檢臺急性胸痛至護士預檢臺v病史詢問病史詢問v一般生命體征評一般生命體征評價價v冠心病：冠心病：高齡；男性；合并冠心病危險

15、因素（高血壓、糖尿病等）；活動誘因；含服硝酸甘油緩解；既往冠心病病史。v肺栓塞：肺栓塞：長期臥床病史；持續胸悶；呼吸困難；特殊服藥史。v主動脈夾層：主動脈夾層：高血壓病史；撕裂樣疼痛。v氣胸：氣胸：呼吸困難；單側胸痛；體型瘦長。v其他無高危因素患其他無高危因素患者者v生命體征穩定生命體征穩定心率加快大于心率加快大于110次次/分，血壓低于分，血壓低于90/60mmHg；心跳驟停患者心跳驟停患者昏厥患者昏厥患者v低危患者，急診候診就低危患者，急診候診就診診v高危患者，進入搶救高危患者，進入搶救室室平躺或輪椅平躺或輪椅v急診護士如何做到高速有效的搶救配合及護理？ 爭分奪秒- 接診時間就是心肌，時間

16、就是生命時間就是心肌，時間就是生命v關注到每一環節關注到每一環節 剔除不必要時間剔除不必要時間急診十分鐘內急診十分鐘內輪椅或平車入輪椅或平車入搶救室搶救室v入床入床v體位、吸氧、搶體位、吸氧、搶救物品、心電監護救物品、心電監護v建立靜脈通路建立靜脈通路抽血化驗抽血化驗v18導心電圖導心電圖急診十分鐘內急診十分鐘內 邊操作邊安慰病人：鎮靜和安靜是很重要的邊操作邊安慰病人：鎮靜和安靜是很重要的邊評估生命體征邊上心電監護、吸氧、注意保暖邊評估生命體征邊上心電監護、吸氧、注意保暖+18導聯心電圖導聯心電圖肢導聯右手腕：紅左手腕：黃腳腕：綠 胸導聯V9V8V7STST段不抬高段不抬高ACSACS、 aV

17、F下壁下壁、aVL高側壁高側壁前前間間壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 局局限限前前壁壁廣泛前壁廣泛前壁正正后后壁壁STST段抬高段抬高ACSACS18導聯心電圖導聯心電圖到達急診十分鐘內到達急診十分鐘內 常規，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白常規，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白I,T開放靜脈通道開放靜脈通道+抽血化驗抽血化驗 到達急診二十分鐘到達急診二十分鐘及時緩解胸痛及時緩解胸痛床邊床邊POCT實驗室檢查實驗室檢查觀察用藥效果、患者血壓、心率心律觀察用藥效果、患者血壓、心率心律胸痛藥箱胸痛藥箱v第一最快時間給患者服用藥物 為搶救生命贏得時間 藥房收費取藥流程繁瑣，設立專用藥箱

18、放于搶救室， 實施“先搶救用藥，后掛號收費先搶救用藥，后掛號收費”的綠色通道原則。床邊POCT快測檢查u 小型儀器，可放置任何實驗室甚至病床旁，更適用于現場應用；u 時間大大縮短，提高檢測速度；u 可動態監測，隨時取樣進行檢測得到結果。POCTPOCT 到達急診三十分鐘內到達急診三十分鐘內與家屬溝通并簽字與家屬溝通并簽字 填寫各類書寫單觀察生命體征，見縫插針的實施宣教護送至導管室護送至導管室行行PCI治療治療v各類書寫簽字單成套備用，隨手可取，節省時間各類書寫簽字單成套備用，隨手可取，節省時間護送至導管室護送至導管室行行PCI治療治療2022-5-3 Shanghai Chest Hospital心梗的搶救流程圖心梗的搶救流程圖v備好搶救設備和藥品備好搶救設備和藥品v吸氧吸氧(3-6Lmin),使血氧飽和度維持使血氧飽和度維持90%v立即給與心電監護，并做立即給與心電監護，并做18導心電圖，觀察動態變化導心電圖，觀察動態變化v建立靜脈通路、留取血標本做相關實驗室檢查建立