1、缺血性卒中的機械缺血性卒中的機械血栓清除血栓清除術術及及歐洲歐洲卒中組織卒中組織- -KarolinskaKarolinska專家共識專家共識( 2014 /2015 ( 2014 /2015 更新版更新版) )l 隨著人口隨著人口老齡化老齡化進程進程l 急性缺血性卒中已經成為當前我國國民的急性缺血性卒中已經成為當前我國國民的第一第一死因死因l 是影響國計民生的重大疾病是影響國計民生的重大疾病l 存活患者不同程度殘疾遺留率高達存活患者不同程度殘疾遺留率高達7575% % 20122012年，衛生部調査結果顯示，我國年，衛生部調査結果顯示，我國4040歲以上腦卒歲以上腦卒中人口超過中人口超過10

2、001000萬萬，并呈現，并呈現年輕化年輕化趨勢趨勢 其中缺血性卒中占其中缺血性卒中占80%80%我國急性缺血性卒中現狀p 腦動脈供血減少或中斷腦動脈供血減少或中斷p 局部腦組織缺血或梗死局部腦組織缺血或梗死缺血性腦卒中本質p 對急性缺血性腦卒中的首要治療即對急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注再灌注治療治療 急性缺血性卒中在恢復腦灌注急性缺血性卒中在恢復腦灌注之前之前每每1 1分分鐘鐘將會死亡將會死亡190190萬萬個神經元，個神經元，140140億億個神經個神經突觸以及突觸以及7.57.5英里英里長有髓神經纖維長有髓神經纖維血管再通與再灌注血管再通與再灌注血管血管再通再通使閉塞的血管重新開放

3、，恢復血液供應使閉塞的血管重新開放，恢復血液供應再再灌注灌注處于缺血狀態的組織部分或全部恢復血液供應處于缺血狀態的組織部分或全部恢復血液供應血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，避免壞死發生，從而改善臨床結局再灌注，避免壞死發生，從而改善臨床結局血管再通與再灌注血管再通與再灌注機體反應的機體反應的復雜性復雜性大動脈的再通并不一定大動脈的再通并不一定產生有效的組織再灌產生有效的組織再灌注注其原因其原因多發性的微栓塞多發性的微栓塞無復流現象導致微循無復流現象導致微循環障礙環障礙血管再通與再灌注血管再通與再灌注時間窗時間窗太晚的太晚的血管再通血管再通l

4、不會產生不會產生有效的組織再灌有效的組織再灌注注l 甚至發生甚至發生再灌注損傷再灌注損傷，加，加重腦水腫重腦水腫l 引起引起出血性轉化出血性轉化 近段血管完全再通而遠端近段血管完全再通而遠端組織灌注不良時特別容易組織灌注不良時特別容易發生發生腦出血腦出血血管再通與再灌注缺血性卒中治療的中心環節缺血性卒中治療的中心環節p 盡盡早早盡盡快快恢復血液循環恢復血液循環p 盡量減少缺血所致神經細胞病變程度和范盡量減少缺血所致神經細胞病變程度和范圍圍血管再通與再灌注血管再通與再灌注時間就是大腦爭取時間 挽救大腦p 靜脈溶栓靜脈溶栓p 動脈溶栓動脈溶栓p 機械取栓機械取栓血管再通及再灌注策略介入治療1995

5、1995年美國神經疾病及卒中研究院（年美國神經疾病及卒中研究院（NINDSNINDS）rtrt-PA-PA靜脈溶栓試驗靜脈溶栓試驗 為急性缺血性腦卒中發作為急性缺血性腦卒中發作3 3小時內小時內靜脈靜脈tPAtPA溶溶栓治療奠定了證據基礎栓治療奠定了證據基礎 標志急性缺血性卒中的治療進入了標志急性缺血性卒中的治療進入了再灌注治再灌注治療療時代時代靜脈溶栓 1996 年美國食品和藥物管理局（FDA）批準使用rtrt-PA-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中，是到目前為止唯一唯一得到國際認可的溶栓療法。123小時時間窗3小時內溶栓是有效、安全的但能夠從此項治療獲益的患者不到3%靜脈溶栓2004年，H

6、acke對當時已有的6項rtPA靜脈溶栓試驗進行匯總分析，發現發病3-4.5小時的患者亦可能從溶栓獲益。（Lancet, 2004, 363: 768）2008年，歐洲合作組急性腦卒中研究（ECASS ）將溶栓時間窗擴展到4.5小時 腦卒中靜脈溶栓治療又一大里程碑 （N Eng J Med 2008, 359, 1317）靜脈溶栓AHA/ASA（美國）美國急性缺血性腦卒中治療指南2013靜脈溶栓急性缺血性卒中患者允許在發病3-4.5小時內使用rt-PA治療p 靜脈溶栓靜脈溶栓有其局限性：治療時間窗有其局限性：治療時間窗窄窄、效、效率率低低 靜脈溶栓時間窗為靜脈溶栓時間窗為4.54.5小時，事實

7、上能在時小時，事實上能在時間窗內到達醫院并具備溶栓條件的患者非間窗內到達醫院并具備溶栓條件的患者非常有限常有限 研究顯示即使應用研究顯示即使應用r-r-tPAtPA治療，前循環大血治療，前循環大血管近端閉塞腦卒中患者，管近端閉塞腦卒中患者，9090天內殘死率仍天內殘死率仍達達60%-80%60%-80%N Engl J Med 2013;368:893-903N Engl J Med 2015;372:11-20靜脈溶栓p 靜脈溶栓靜脈溶栓p 動脈溶栓動脈溶栓p 機械取栓機械取栓血管再通及再灌注策略動脈溶栓動脈溶栓有幾方面的優勢 可以通過微導管直接在血栓內部注射直接在血栓內部注射溶栓藥物l 局

8、部溶栓藥物濃度更高藥物濃度更高l 減少了溶栓藥物劑量，理論上可以降低全降低全身或顱內出血并發癥身或顱內出血并發癥l 同時導絲操作有一定的碎栓導絲操作有一定的碎栓作用l 動脈溶栓時間窗時間窗超過靜脈（6小時）動脈溶栓動脈溶栓其不足之處l 對設備和人員的要求高l 啟動時間延遲l 耗費時向長l 有些栓子藥物難以溶解p 靜脈溶栓p 動脈溶栓p 機械取栓血管再通及再灌注策略采用采用機械手段機械手段開通血管比單純動脈溶栓具有優勢開通血管比單純動脈溶栓具有優勢l 再通時間更快再通時間更快，可在器材到達病變部位后數分鐘，可在器材到達病變部位后數分鐘取得血管再通，而動脈溶栓可能要長達取得血管再通，而動脈溶栓可能

9、要長達120120分鐘分鐘l 再通率更高再通率更高，對于大血管閉塞及心源性栓塞性卒，對于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率中具有更髙再通率l 無需使用溶栓藥物：無需使用溶栓藥物：減低了出血風險減低了出血風險l 進一步進一步延長了治療時間窗（延長了治療時間窗（6-86-8小時）小時）l 對于溶栓禁忌的病例，如近期手術或凝血功能異對于溶栓禁忌的病例，如近期手術或凝血功能異常者血管內機械性方法可能是唯一選擇常者血管內機械性方法可能是唯一選擇機械取栓The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome：A Meta-Analysis 5

10、3個研究中納入了2066名再通患者。根據干預方式不同，再通率分別為： 自發性 (24.1%) 靜脈溶栓靜脈溶栓 46.2%46.2% 動脈內溶栓：63.2% 動靜脈聯合溶栓： 67.5% 機械取栓：機械取栓：83.6%83.6%Stroke 2007, 38:967-97323前循環大動脈24機械血栓清除術治療缺血性卒中的機械血栓清除術治療缺血性卒中的歐洲卒中組織歐洲卒中組織- -KarolinskaKarolinska專家共識專家共識( 2014 /2015 ( 2014 /2015 更新版更新版) )治療推薦1 對于對于發病發病6 h 內且伴有前循環大內且伴有前循環大動脈閉塞的患者動脈閉塞

11、的患者，可，可在在4 5 h 內靜內靜脈溶栓的基礎上，聯合機械血栓清脈溶栓的基礎上，聯合機械血栓清除術除術( A 級，1a 類推薦，KSU A 級; 新推薦) 。治療推薦2 不能不能因為機械血栓清除術延誤原本符合適應因為機械血栓清除術延誤原本符合適應證的證的靜脈靜脈溶栓溶栓患者，也不能因為靜脈溶栓延誤患者，也不能因為靜脈溶栓延誤機機械血栓清除械血栓清除術術( A 級，1a 類推薦，KSU A 級; 新修改) 。治療推薦3 符合符合適應證的患者應適應證的患者應盡早盡早進行機械血進行機械血栓清除栓清除術術( A 級，1a 類推薦，KSU A 級) 。治療推薦4 就就機械血栓清除術而言，應該機械血栓

12、清除術而言，應該首先首先考考慮使用當地慮使用當地衛生部門衛生部門批準使用的可回收支批準使用的可回收支架架( A 級， Ia 類推薦，KSU A 級;新推薦) 。治療推薦5 如果如果能夠能夠快速快速、完全且、完全且安全安全地完成目地完成目標血管再通，標血管再通，神經神經介入醫師可以自主使用介入醫師可以自主使用當地衛生部門批準的其他機械當地衛生部門批準的其他機械血栓清除血栓清除裝裝置或抽吸裝置置或抽吸裝置( C 級，2a 類推薦，KSU C 級; 新推薦) 。 如果如果患者存在靜脈溶栓患者存在靜脈溶栓禁忌證禁忌證( ( 例如華例如華法林治療法林治療已經已經達到治療國際標準化比值范達到治療國際標準化

13、比值范圍圍) ) ，則機械血栓清除是，則機械血栓清除是大血管大血管閉塞的閉塞的一線一線治療方案治療方案( A 級，1a 類推薦，KSU A 級; 新修改并升級) 。治療推薦6 急性急性基底動脈閉塞患者需通過基底動脈閉塞患者需通過多模式多模式影影像學像學評估，可評估，可在靜脈溶栓的基礎上進行機械在靜脈溶栓的基礎上進行機械血栓清除治療血栓清除治療( C 級，4 類推薦，KSU C 級) ; 或由當地倫理委員會批準，進行隨機對照研究( 新推薦) 。治療推薦7 評價血栓清除術的隨機對照研究均應用了無創動脈血管成像( 腦血管和頸部血管CT 或MRI 成像) 來選擇頸內動脈遠端和( 或) MCA 或M2

14、段主干閉塞的患者。 對對患者進行機械血栓清除術應該由患者進行機械血栓清除術應該由多多學科學科共同共同決定決定，至少應該包括一名卒中醫，至少應該包括一名卒中醫師、一名神經介入醫師。師、一名神經介入醫師。治療應該治療應該在有豐在有豐富卒中護理經驗和神經麻醉經驗的中心富卒中護理經驗和神經麻醉經驗的中心進進行行( C 級，5類推薦，GCP，KSU C 級) 。治療推薦8 機械機械血栓清除術應該由經過培訓符合血栓清除術應該由經過培訓符合國家或國際國家或國際要求要求，且有經驗的神經介入醫，且有經驗的神經介入醫師完成師完成( B 級， 2b 類推薦，KSU B 級;修改原循證級別) 。治療推薦9 應該應該根

15、據患者個體情況選擇麻醉方式，根據患者個體情況選擇麻醉方式，無論選擇無論選擇何種何種方式，均方式，均不應不應延誤機械血栓延誤機械血栓清除術清除術( C 級，2b 類推薦，KSU C 級; 修改) 。治療推薦10患者選擇1 進行進行機械血栓清除術前，應該盡可機械血栓清除術前，應該盡可能通過能通過無創性無創性影像影像學檢查學檢查確診顱內血管確診顱內血管閉塞閉塞( A 級，1a 類推薦，KSU A 級; 新推薦) 。 如果在基線期無法獲取血管影像，發病如果在基線期無法獲取血管影像，發病3 h3 h 內內NIHSSNIHSS9 9 分分，或，或6 h6 h 內內NIHSSNIHSS7 7 分分可能提可能

16、提示大血管閉塞示大血管閉塞( B 級，2a 類推薦，KSU B 級; 新推薦) 。患者選擇2NIHSSNIHSS評評分分項目項目評分標準評分標準入院評分入院評分出出院院評評分分1a 意識水平0=清醒 1=嗜睡 2=昏睡或反應遲鈍 3=僅有反射活動或自發反應，或完全無反應1b 意識水平提問0=正確 1=正確回答一個 2=兩個都不正確或不能說1c 意識水平指令0=正確 1=正確完成一個 2=都不正確2 凝視0=正常 1=部分凝視障礙 2=被動凝視或完全凝視障礙3 視野0=無視野缺失 1=部分偏盲 2=完全偏盲 3=雙側偏盲（全盲，包括皮質盲）4 面癱0=正常 1=最小 2=部分 3=完全5 上肢運

17、動0=上肢于要求位置堅持10秒1=上肢能抬起，不能維持10秒2=能對抗一些重力3=不能抗重力，上肢快速下落4=無運動 9=截肢或關節融合，5a左上肢5b右上肢6 下肢運動0=于要求位置堅持5秒 1= 5秒末下落，不撞擊床2=5秒內較快下落，可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=無運動 9=截肢或關節融合，6a左下肢6b右下肢7 共濟失調0=沒有共濟失調 1=一側肢體有 2=兩側肢體均有8 感覺0=正常 1=輕到中度 2=嚴重到完全感覺缺失9 語言0=正常 1=輕到中度 2=嚴重失語 3=啞或完全失語10 構音障礙0=正常 1=輕到中度 2=言語不清 3=氣管插管或其他物理障礙11 忽視癥0=沒有

18、忽視癥 1=視觸聽空間感或個人的忽視2=嚴重的偏身忽視，總分 影像上提示大面積腦梗死影像上提示大面積腦梗死( 應用應用ASPECTS 評分評分) 的患者可能不適用血栓清除術的患者可能不適用血栓清除術( B 級，2 類證據，KSU B 級;新推薦) 。患者選擇310個區域個區域皮層下結構區域: （1）尾狀核（C） （2）豆狀核（L） （3）內囊（IC）大腦中動脈皮層： （4）大腦中動脈前皮質區（M1） （5）島葉皮質（I） （6）大腦中動脈島葉外側皮質區（M2） （7）大腦中動脈后皮層區（M3） （8）M1上方的大腦中動脈皮層（M4） （9）M2上方的大腦中動脈皮層（M5） （10）M3上方的大腦中動脈皮層（M6）ASPECTS的的應用應用 （1）ASPECTS=10分的患者發生血管閉塞的可能性較小，神經功能缺損很可能會自然恢復，沒有必要進