1、2022-4-272主要內容主要內容 病因的概念病因的概念 疾病發生的基本條件疾病發生的基本條件 病因研究方法病因研究方法 病因推斷的方法病因推斷的方法 應用流行病學方法綜合判斷病因應用流行病學方法綜合判斷病因2022-4-273第一節第一節 病因的概念病因的概念鬼神、上帝、天意人金金木木水水火火土土氣氣人人活的傳染物 人迷信階段迷信階段樸素唯物主義樸素唯物主義生物學病因的萌芽生物學病因的萌芽郭霍法則郭霍法則傳染病病因學說傳染病病因學說現代病因觀2022-4-2742022-4-275LilienfeldLilienfeld陳述：那些能陳述：那些能使人群發病概率升高的使人群發病概率升高的因素，

2、就可認為是病因，因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率存在時，人群疾病頻率就會下降就會下降 Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學 流行病學教授2022-4-276 新類型新類型v生態學模型生態學模型v疾病因素模型疾病因素模型v病因網絡模型病因網絡模型宿主宿主環境環境動因動因生物環境生物環境社會環境社會環境遺傳內核遺傳內核宿主宿主理化環境理化環境 圖圖6 流行病學三角流行病學三角圖圖7 輪狀模型輪狀模型生態學模型生態學模型2022-4-278社會經濟因素社會經濟因素生物學因素生物學因素環境因素環境因素心理、行為因素心理、

3、行為因素衛生保健因素衛生保健因素醫學生物學因素醫學生物學因素（機制）（機制）疾病疾病 疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型外圍的遠因致病機制的近因2022-4-279 按生態學模型或疾病因素模型按生態學模型或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這提供的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯系，串起來構成些病因相互存在聯系，串起來構成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯接一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯接起來就形成一張病因網起來就形成一張病因網病因網絡模型病因網絡模型2022-4-2710因因無果無果白喉與白喉桿菌白喉與白喉桿菌果果2022-4-2711因因果果1果果2果果3吸煙吸煙肺癌肺

4、癌冠心病冠心病慢支慢支因因2因因3因因1果果缺乏運動缺乏運動肥胖肥胖高血脂高血脂高血壓高血壓冠心病2022-4-2712高脂膳食、缺乏體力活動、吸煙、飲酒高脂膳食、缺乏體力活動、吸煙、飲酒 高血壓、冠心病、大腸癌高血壓、冠心病、大腸癌因因1因因2果果吸煙接觸石棉吸煙接觸石棉肺癌肺癌2022-4-2713三要素2022-4-2714 微生物細菌、病毒、真菌、立克次體、支原體、螺旋體、放線菌 有害的動植物 聲、光、電、輻射等物理因子超過正常的數量或強度時均引起疾病。2022-4-2715化學品、工業三廢、農藥、某些食品添加劑環境中的微量元素過多或不足食物中的某些正常成分過量或不足2022-4-27

5、16l遺傳因素遺傳因素l免疫狀況免疫狀況l年齡與性別年齡與性別l種族種族l人的性格、氣質和精神心理狀態人的性格、氣質和精神心理狀態l人的行為因素人的行為因素 不良的嗜好；吸煙、酗酒 不良的飲食習慣：高鹽飲食、喜燙食和硬食、進餐速度快、飲食不規律、偏食、暴飲暴食、少食蔬菜和水果 不良的文體活動習慣：缺乏鍛煉或在污染的環境下鍛煉、賭博、長時間看電視或玩電子游戲 不健康的性行為而引起的性病和艾滋病傳播2022-4-2718 營養結構不合理 不良的醫療習慣：濫用藥物（鎮痛藥、抗生素、激素等）、不及時求醫、不懂自我保健、有病亂投醫、不良的衛生習慣等 不良的心理因素；生悶氣、恐懼、焦慮、孤獨、壓抑、緊張、

6、絕望、消極、與周圍的人不和睦等。 不遵守法律和交通法規。2022-4-2719 自然環境（日照、氣候、海拔高度、地理因素） 社會環境2022-4-2720 ( (一一) )描述疾病分布描述疾病分布( (二二) )提出假說提出假說( (三三) )初步檢驗假說初步檢驗假說( (四四) )證實假說證實假說 2022-4-2721 描述疾病分布是流行病學工作的基礎，描述疾病分布是流行病學工作的基礎，也是病因探索的先導。一般來說，疾病分布也是病因探索的先導。一般來說，疾病分布高水平的地區和人群，也應當是可疑危險因高水平的地區和人群，也應當是可疑危險因素（病因）分布高水平的地區和人群，即疾素（病因）分布高

7、水平的地區和人群，即疾病分布與可疑危險因素分布的一致性。所以，病分布與可疑危險因素分布的一致性。所以，通過描述疾病的分布，可以為病因研究提供通過描述疾病的分布，可以為病因研究提供重要線索。重要線索。 提供病因線索的方法還有特殊病例報告、病提供病因線索的方法還有特殊病例報告、病例系列研究等。例系列研究等。 ( (二二) )提出假說提出假說 2022-4-2723 如果兩個地區的疾病發生頻率有明顯如果兩個地區的疾病發生頻率有明顯的高低差別，而兩地的環境條件又有的高低差別，而兩地的環境條件又有明顯差別，從這些環境的差別中尋求明顯差別，從這些環境的差別中尋求兩地疾病發生頻率差異的原因。兩地疾病發生頻率

8、差異的原因。如：地方性甲狀腺腫如：地方性甲狀腺腫2022-4-2724 如所研究的疾病在不同的環境中都如所研究的疾病在不同的環境中都有某種因素存在，而其他疾病則有某種因素存在，而其他疾病則沒有這種因素，通過歸納，可以沒有這種因素，通過歸納，可以提出該因素的暴露是所研究疾病提出該因素的暴露是所研究疾病的病因假說。的病因假說。如：飲水硬度與心血管病的關系如：飲水硬度與心血管病的關系2022-4-2725如某種因素的出現和消長動態與某如某種因素的出現和消長動態與某種疾病的出現和消長動態一致，種疾病的出現和消長動態一致，可以提出該因素與該病有聯系的可以提出該因素與該病有聯系的假說。假說。如：肺癌與煙草

9、銷售量的關系如：肺癌與煙草銷售量的關系2022-4-2726 如所研究的疾病的分布與原因十如所研究的疾病的分布與原因十分清楚的其他疾病的分布特點相分清楚的其他疾病的分布特點相似，經過演繹推理，提出兩種疾似，經過演繹推理，提出兩種疾病的原因可能相同的假說。病的原因可能相同的假說。如：棉籽油與低血鉀軟癱如：棉籽油與低血鉀軟癱2022-4-2727 在流行病學調查中，有時還常用在流行病學調查中，有時還常用排除法，以進行邏輯推理，幫助排除法，以進行邏輯推理，幫助形成假設。常用于疾病的臨床診形成假設。常用于疾病的臨床診斷和暴發流行原因的調查分析。斷和暴發流行原因的調查分析。如：食物中毒如：食物中毒202

10、2-4-2728( (三三) )初步檢驗假說初步檢驗假說 一旦建立病因假說，就要對這些一旦建立病因假說，就要對這些假說進行驗證。常用的方法有病例對假說進行驗證。常用的方法有病例對照研究、隊列研究等。照研究、隊列研究等。 2022-4-2729( (四四) )證實假說證實假說 通過病例對照研究和隊列研究等對病通過病例對照研究和隊列研究等對病因假說初步驗證之后，一般需要進行流行因假說初步驗證之后，一般需要進行流行病學實驗或干預研究來證實病因假說。實病學實驗或干預研究來證實病因假說。實驗研究或干預研究都是人為控制某種因素驗研究或干預研究都是人為控制某種因素（干預因素或處理因素）的情況下，比較（干預因

11、素或處理因素）的情況下，比較試驗組試驗組( (干預組干預組) )與對照組與對照組( (非干預組非干預組) )的發的發病或死亡水平的差異，從而證實病因假設病或死亡水平的差異，從而證實病因假設的真實性。的真實性。2022-4-2730病因研究步驟病因研究步驟分析性研究分析性研究描述性研究描述性研究實驗性研究實驗性研究驗證病因假設驗證病因假設提出病因線索提出病因線索形成病因假設形成病因假設證實病因假設證實病因假設隊列研究隊列研究流行病學實驗流行病學實驗病例對照研究病例對照研究橫斷面研究橫斷面研究縱向研究縱向研究疾病監測疾病監測生態學研究生態學研究2022-4-2731 排除虛假聯系和間接聯系排除虛假

12、聯系和間接聯系 判斷因果聯系判斷因果聯系2022-4-2732一一 統計學關聯統計學關聯（ association）狹義狹義 分類資料的相關分類資料的相關廣義廣義 等同于相關，即是有關聯等同于相關，即是有關聯二二 因果關聯因果關聯有時間先后的相關關系有時間先后的相關關系統計關聯到因果關聯統計關聯到因果關聯2022-4-2733統計關聯到因果關聯（2）E與與D有統計關聯否有統計關聯否有偏倚否有偏倚否有時間先后否有時間先后否圖圖9 因果關系判斷進程因果關系判斷進程提出假設提出假設排除偶然排除偶然排除虛假排除虛假前因后果前因后果2022-4-2734 關聯的分類關聯的分類關聯關聯偶然關聯偶然關聯有統

13、計學意義關聯有統計學意義關聯非因果關聯（選擇、測量或混雜偏倚）非因果關聯（選擇、測量或混雜偏倚）因果關聯因果關聯（有時間先后）（有時間先后）間接因果關聯間接因果關聯（間接病因（間接病因）直接因果關聯直接因果關聯（直接病因）（直接病因）圖圖10 10 關聯分類總結關聯分類總結統計關聯到因果關聯（3）2022-4-2735病因的判定標準病因的判定標準 一一 發展發展 1. Henle-Koch原理（原理（1882） Henle（1809-1885）Koch (1852-1885）Friedrich Gustav Jacob Henle，猶太人，德國解剖學家和病理學者，首先提出感染的寄生病原論Rob

14、ert Koch，德國19世紀著名細菌學家1905年獲得醫學諾貝爾獎，Henle的學生, 證實了Henle微生物學上的假設2022-4-2736 (1) 疾病患者中總是能檢出該病原體疾病患者中總是能檢出該病原體(2)(2)其他疾病的患者中不能檢出該病原體其他疾病的患者中不能檢出該病原體(3)(3)疾病患者中分離該病原體，傳代培養物疾病患者中分離該病原體，傳代培養物能引起實驗動物患相同疾病能引起實驗動物患相同疾病(4)(4)能從患該病動物中分離到相同病原體能從患該病動物中分離到相同病原體KochKoch病因標準病因標準2022-4-2737 2. 2. 美國美國“吸煙與健康報告吸煙與健康報告”委

15、委員會提出標準（員會提出標準（19641964）(1)(1)關聯的時間順序關聯的時間順序(2)(2)關聯的強度關聯的強度(3)(3)關聯的特異性關聯的特異性(4)(4)關聯的一致性或可重復性關聯的一致性或可重復性(5)(5)關聯的連貫性或合理性關聯的連貫性或合理性2022-4-27383. 83. 8條標準（流行病學，第條標準（流行病學，第4 4版）版）v關聯的時間順序關聯的時間順序v關聯的強度關聯的強度v劑量劑量- -反應關系反應關系v暴露與疾病分布的一致性暴露與疾病分布的一致性v關聯的合理性關聯的合理性v關聯的可重復性關聯的可重復性v終止效應終止效應v關聯的關聯的“特異性特異性”2022-

16、4-2739二二 常用的因果推斷標準常用的因果推斷標準v關聯的時間順序v關聯的強度v關聯的可重復性v關聯的合理性v劑量-反應關系v暴露與疾病分布的一致性v研究的因果論證強度2022-4-2740 (time sequence of association) 懷疑病因X疾病Y，則X必須發生于Y之前 實驗和隊列研究病例對照和生態學研究橫斷面研究 慢性病需注意X與Y的時間間隔15-20年年2022-4-2742 （二）關聯的強度（二）關聯的強度 ( (strength of association) ) v關聯的強度越大，因果的可能性就關聯的強度越大，因果的可能性就越大越大吸煙與肺癌的關聯遠遠大于吸

17、煙和冠吸煙與肺癌的關聯遠遠大于吸煙和冠心病的關聯心病的關聯2022-4-2743 針對等級或連續性變量資料針對等級或連續性變量資料 有等級絕對效應、等級相對效應、等級相有等級絕對效應、等級相對效應、等級相關系數和積差相關系數等關系數和積差相關系數等 要注意有些生物學效應表現為全或無要注意有些生物學效應表現為全或無2022-4-2744 如果某因素是某病的病因，則該因素應能解釋該病的所有人群現象 ，即所有三間分布的特點。 對例外要謹慎考慮2022-4-2745 v 關聯可以在不同的人群、不同的地區關聯可以在不同的人群、不同的地區和不同的時間重復觀察到和不同的時間重復觀察到v 特點特點觀察性研究實

18、驗性研究觀察性研究實驗性研究可重復性使因果關聯的可能性增加可重復性使因果關聯的可能性增加少數或個別研究的不同不能簡單反駁少數或個別研究的不同不能簡單反駁因果假設因果假設2022-4-2746 某因素指能引起某種特定的疾病，某種疾病必須有某種因素的暴露才會出現。2022-4-2747（七）實驗證據（七）實驗證據一般觀察性研究的結果，如果能得到一般觀察性研究的結果，如果能得到實驗的證據，它的可靠性將大大增實驗的證據，它的可靠性將大大增強。強。2022-4-2748（八）生物學的合理性（八）生物學的合理性 暴露于疾病之間的因果聯系可暴露于疾病之間的因果聯系可以用現代的生物醫學知識加以解釋。以用現代的生物醫學知識加以解釋。2022-4-2749 研究設計類型 因果論證 強度 實實驗驗性性研研究究 隨機化對照試驗 強 多組時間序列試驗 非等同對照（個體分配）試驗 中 非等同對照（群組分配）試驗 單組時間序