1、麻醉相關(guān)資料解讀河南省人民醫(yī)院麻醉科孟凡民病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 本規(guī)范自2010年3月1日起施行 （十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及

2、日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 （十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患

3、者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）適用于三級(jí)綜合性公立 醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)特殊情況包括： 術(shù)前病人合并癥：高血壓、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝腎疾病等。 術(shù)中并發(fā)癥：心律失常、心衰、肺栓塞、氣道痙攣、術(shù)中大出血等。PACU監(jiān)護(hù)記錄監(jiān)護(hù)記錄特殊情況： 病人在恢復(fù)室出現(xiàn)的并發(fā)癥：如低血壓、高血壓、舌后墜、喉痙攣、低氧血癥、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、心律失常、肺水腫、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲、譫妄躁動(dòng)、再次插管、惡心嘔吐等。麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與麻醉計(jì)劃麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與麻醉計(jì)劃麻醉中可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策麻醉中可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策 局麻藥中毒：吸氧、鎮(zhèn)靜、保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定。 全脊麻：控制呼吸、維持循環(huán)。 反流誤吸：氣管插