1、民營醫院監督檢查要點民營醫院聯合執法檢查要點一、執業行為1、檢查內容（1）醫療機構執業許可證是否有效（2）醫療機構是否按規定時間校驗（3）醫療機構的名稱、地點、法定代表人、診療科目等是否與執業登記的內容一致；（4）醫療機構的牌匾是否與核準登記的名稱相同；（5）醫療機構是否偽造、涂改、出賣、轉讓、出借醫療機構執業許可證：即是否存在出租、承包或者合作經營科室的行為或存在非法設點或未經變更執業地點進行行醫（6）醫療機構核準登記診療科目是否與實際開展的診療科目一致；（7）是否存在非法鑒定胎兒性別和選擇性別引產的行為（8）是否使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作(9)人流、引產、藥流等計劃生育技術服務

2、工作或母嬰保健執業技術服務是否許可2、調查取證：(1)診療活動超出登記范圍：違法所得1 / 21民營醫院監督檢查要點a.現場查驗醫療機構執業許可證及有效期、核準科目、地址，超出診療科目的內容、項目、從業人員及資質、服務對象、使用器械藥品、醫學技術手段，病歷、檢查治療單、檢驗單、處方、收費單等。b.詢問當事人執業登記和核準診療科目情況，改變地址執業或超范圍執業的時間、內容、項目、從業人員及資質、使用器械藥品、醫學技術手段，服務對象、數量和收入等；c.詢問相關醫務人員和病人證實改變地址執業或超范圍執業的相關情況。d.收集有關書證：醫療機構執業許可證，相關病歷、處方、檢查治療單、檢驗單、收費單等。（

3、2）使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作:重點是B超、影像、心電圖出具診斷性報告的、實習生見習生、化驗室、治療室、護士a.現場檢查內容：記錄醫療機構使用非衛生技術人員的姓名以及從事的內容、項目、服務對象、使用器械藥品、醫學技術手段，相關病歷、檢查治療單、檢驗單、處方、收費單等。b.詢問當事人和非衛生技術人員的聘用關系，非衛生技術人員的數量以及從事的時間、內容、項目、使用器械藥品、醫學技術手段，服務對象、數量和收入等;C.詢問相關非衛生技術人員和病人證實人員資質和業務開展的相關情況。d.收集有關書證：資質證書、相關病歷、處方、檢查治療單、檢驗單、收費單等。（3）出賣、轉讓、出借醫療機構執業許可

4、證：違法所得3 / 21民營醫院監督檢查要點a.現場查驗醫療機構執業許可證及有效期、登記的執業地址；b.記錄醫療機構出賣、轉讓、出借的醫療文書、場所、科室；c.記錄從事醫療行為的主體所開展的內容、時間、項目、從業人員的聘用及資質、服務對象、使用器械藥品、醫學技術手段，相關病歷、檢查治療單、處方、檢驗單、收費單等。d.詢問雙方當事人執業登記情況，合作協議或合同；e.收集有關書證：醫療機構執業許可證，相關病歷、處方、檢查治療單、檢驗單、收費單、合作合同協議等。二、專項診療技術監督管理1、檢查內容包括母嬰保健技術服務、醫療美容、計劃生育技術服務（1）母嬰保健技術服務：違法所得a機構資質：檢查機構的母

5、嬰保健技術服務執業許可證及有效期、許可范圍；b人員資質：檢查從事母嬰保健技術服務人員的合格證書及內容，如母嬰保健技術考核合格證書等；C執業行為：通過執業許可證或批準文件、病歷、檢查單等資料，檢查母嬰保健服務執業許可范圍和實際開展項目、出具醫學證明文件的真實性和擅自進行胎兒性別鑒定等行為。(2)醫療美容服務：a機構資質：檢查醫療機構執業許可證及核準科目、項目；# / 21民營醫院監督檢查要點b人員資質：主診醫師必須取得醫師執業證書，具有從事整形外科、口腔科、中醫科、皮膚病科等相關臨床學科3-6年以上工作經歷，經過醫療美容專業培訓或進修并合格，或已從事醫療美容臨床工作1年以上。未取得主診醫師資格的

6、執業醫師，應在主診醫師的指導下從事醫療美容臨床技術服務工作。c執業行為：核準醫療美容項目和實際開展項目，醫療美容技術操作規程，治療前告知同意手續，保護病人隱私等。(3)計劃生育技術服務：違法所得a機構及人員資質：檢查醫療機構執業許可證注明的婦產科計劃生育專業；檢查從事計劃生育技術服務人員(醫師(執業范圍：婦產科)、護士等)的相關執業證書。b執業行為：檢查擅自開展人流、藥流、引產等計劃生育技術服務工作。2、調查取證(1)擅自從事母嬰保健技術a現場檢查內容：查驗母嬰保健技術服務執業許可證或許可批件，開展母嬰保健技術服務的地點、對象、項目、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、有關病歷、檢查治療單、

7、收費單等。b詢問當事人執業許可情況，開展母嬰保健技術服務的時間、地點、項目、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、業務量及業務收入；詢問相關醫務人員和病人，證明母嬰保健技術服務開展相關情況。C收集有關書證：相關病歷、檢查單、檢驗單、處方箋及發票收據、收據、從業人員合格證書等。(2)超范圍開展母嬰保健技術a現場檢查內容：查驗母嬰保健技術服務執業許可證或許可批件及許可范圍，超出范圍開展母嬰保健技術服務的地點、對象、項目、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、有關病歷、檢查治療單、收費單等。b詢問當事人執業許可情況，超范圍開展母嬰保健技術服務的時間、地點、項目、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、

8、業務量及業務收入：詢問相關醫務人員和病人，證明母嬰保健技術服務開展相關情況。c收集有關書證：相關病歷、檢查單、檢驗單、處方箋及發票收據、收據、從業人員合格證書等。(3)采用技術手段對胎兒進行性別鑒定a現場檢查內容：查驗母嬰保健技術服務執業許可證或許可批件及許可范圍，進行胎兒性別鑒定的對象、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、有關病歷、檢查治療單、檢查報告、收費單等。b詢問當事人進行胎兒性別鑒定的對象、原因、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、檢查手段、收費等；詢問相關醫務人員和孕婦，證實上述相關情況。5 / 21民營醫院監督檢查要點C收集有關書證：相關病歷、檢查單、檢驗單、檢查報告、處方箋

9、及發票收據、收據、從業人員合格證書等。(4)擅自從事性病診療業務a現場檢查內容：查驗醫療機構執業許可證核準科目或許可批件，開展性病診療業務的地點、對象、疾病名稱、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、有關病歷、檢查治療單、檢驗單、收費單等。b詢問當事人執業許可情況，開展性病診療業務的時間、地點、疾病名稱、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、業務量及業務收入；詢問相關醫務人員和病人，證明性病診療業務開展相關情況。c收集有關書證：相關病歷、檢查單、檢驗單、處方箋及發票收據、收據等。(5)擅自開展醫療美容服務a現場檢查內容：查驗醫療機構執業許可證及許可范圍，從事醫療美容服務的行為及從業人員，使用的

10、藥品、器械、手術方法以及醫學技術方法,以及相關病歷、處方、檢查治療單、檢驗單、收費單等。b詢問當事人執業許可情況，開展醫療美容服務的時間、地點、項目、對象、服務人數和從業人員及資質、使用的藥品、器械、技術手段、收費情況# / 21民營醫院監督檢查要點7 / 21等。民營醫院監督檢查要點C收集有關書證：病歷、檢查單、檢驗單、處方箋、發票收據、人員資質證書等。（6）非法為他人開展計劃生育技術服務工作：違法所得a現場檢查內容：查驗醫療機構執業許可證是否有婦產科計劃生育專業，從事計劃生育技術服務的行為及從業人員，使用的藥品、器械、手術方法以及醫學技術方法，以及相關病歷、處方、檢查治療單、檢驗單、收費單

11、等。b詢問當事人執業許可情況，開展計劃生育專業的時間、地點、項目、對象、服務人數和從業人員及資質、使用的藥品、器械、技術手段、收費情況等。c收集有關書證：病歷、檢查單、檢驗單、處方箋、發票收據、人員資質證書等。三、人員執業資格1、檢查對象：（1）醫師（2）護士（3）醫技人員（4）放射工作人員7 / 21民營醫院監督檢查要點2、檢查內容：（1）醫師必須有縣級以上衛生行政部門核發的醫師執業證書；（2）醫師執業證書注冊的執業地點、執業類別、執業范圍和實際的執業地點、類別、范圍必須一致；（3）護士：檢查其護士執業證書及有效期、連續注冊等情況；（4）醫技人員：包括檢驗、藥劑、影像技術等人員，檢查其相應的

12、資格或職稱證書。醫學影像、病理、超聲、心電圖等出診斷報告人員是否取得醫師執業證書；（5）放射工作人員：是否按規定組織進行職業健康檢查（查是否有效的放射工作人員證、影像報告，2年有效期）3調查取證：醫師：（1）現場檢查內容：查驗醫師執業證書及其真實性，記錄從事醫師活動的地點、對象、使用的藥品、器械、醫學技術方法，有關醫療文書和票據。（2）詢問當事人執業許可情況，從事醫師活動的時間、地點、內容、使用的器械藥品及來源、服務對象數量和醫療收入等；（3）詢問就診對象，證實相關情況。（4）收集有關書證：相關病歷、檢查治療單、處方箋及發票收據等。護士：（1）現場檢查內容：查驗護士執業證書及注冊年限和連續注冊

13、情況，記錄從事護士工作的地點、對象、方法、使用的藥品、器械，有關醫療文書和票據。（2）詢問當事人執業許可情況，從事護士工作的時間、地點、內容、使用的器械藥品、服務對象數量和醫療收入等；（3）詢問服務對象，證實相關情況。（4）收集有關書證：相關病歷、檢查治療單、處方箋及發票收據等。醫技人員：（1）現場檢查內容：查驗相關資格或職稱證書（技師/士、藥劑師/士、檢驗師/士等），記錄從事醫療衛生技術工作的對象、方法、使用的藥品、器械，有關醫療文書和票據等。（2）詢問當事人取得資格情況，從事醫療衛生技術工作的時間、內容、使用的器械藥品、服務對象數量、收入等；（3）詢問就診對象，證實相關情況。（4）收集有關

14、書證：相關病歷、檢查治療單、檢驗單、發票/收據等。放射工作人員：（1）現場檢查內容：查驗相關資格或職稱證書、職業健康檢查檔案，記錄從事拍片工作的對象、方法、使用的射線裝置，有關醫療文書和票據等。（2）詢問當事人取得資格及職業健康檢查情況，從事醫療衛生技術工作的時間、內容、使用的射線裝置、服務對象數量、收入等；（3）詢問就診對象，證實相關情況。（4）收集有關書證：相關病歷、檢查治療單、檢驗單、發票/收據等。四、傳染病防治監督管理1、檢查內容（1）傳染病疫情報告制度：a是否建立傳染病疫情報告制度；b是否建立突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告制度，包括是否網上直報、報告卡和傳染病疫情登記本、疫

15、情收報、核對、自查、獎懲；C責任報告單位對甲類傳染病、乙類傳染病中的傳染性非典型性肺炎、艾滋病、肺炭疽、人感染高致病性禽流感和脊髓灰質炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，城鎮應于2小時內、農村應于6小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。9 / 21民營醫院監督檢查要點d對其他乙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、瘧疾的病原攜帶者，城鎮應于6小時內、農村應于12小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。e對丙類傳染病和其他傳染病，應當在24小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。（2）消毒隔離制度：a是否建立消毒管理組織（醫院感染科、專職人員，（書面文件），制

16、定消毒管理制度（實施文件或操作程序），定期開展消毒與滅菌效果檢測工作（使用中的含氯消毒劑、過氧乙酸化學監測（每日）、戊二醛（每周）；壓力蒸汽滅菌進行工藝監測（每鍋）、化學監測（每包）、生物監測（每月）；紫外線消毒進行日常監測、照度、生物監測）（查記錄）。b是否建立并執行消毒產品進貨檢查驗收制度。（制度、登記表格（到貨時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌時間、失效期、出廠日期、衛生許可號）c是否建立污水處理站，排放廢棄的污水未經處理和消毒，是否按規定進行污水日常檢測（連續性消毒余氯每日檢測2次，間歇性消毒余氯每次排放前檢測；糞大腸菌群每月檢測1?欠，腸道致病

17、菌（沙門氏菌、志賀氏菌每年檢測2次）-一按醫療廢物管理條例處理d必須對消毒、滅菌效果定期進行監測（工作人員手和皮膚黏膜、物品和環境表面）。11 / 21民營醫院監督檢查要點內鏡的清洗消毒與內鏡診療工作是否分開，是否分設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室；有無內鏡清洗消毒的登記工作（就診病人姓名、使用內鏡編號、清洗時間、消毒時間（胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡10分，支氣管鏡20分，腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡10小時）、操作人員）；消毒劑濃度每日監測，消毒后的內鏡每月生物學監測；是否專用流動水清洗消毒槽（四或五槽）f口腔診療區域和口腔診療器械清洗、消毒區域應當分開；消毒后的口腔診療器械進行包裝，并

18、在包裝外注明消毒日期、有效期；是否開展消毒與滅菌效果檢測。2調查取證（1）傳染病疫情報告制度a詢問當事人確定醫療機構設立預防保健組織及相關制度的建立時間、內容，制度的落實情況，查看科室門診日志、住院登記薄和傳染病疫情登記薄等。b收集有關書證：相關制度的資料、記錄本、門診日志、住院登記薄和傳染病疫情登記薄等。（2）消毒隔離制度a檢查并記錄建立消毒管理組織、制定消毒管理制度，執行國家有關規范、標準和規定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。b檢查購進消毒產品應建立并執行進貨檢查驗收制度。c詢問當事人確認建立消毒管理組織、制定消毒管理制度的時間、內容,制度的落實情況# / 21民營醫院監督檢查要點d收集有關書證：登記資料，轉移登記單等。五醫療廢物監督管理1、檢查內容（1）醫療廢物轉移：書面要求，處理權限在環保應當將醫療廢物交由取得環保部門許可得醫療廢物集中處置單位處置，有轉移聯單制度。