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文檔簡介

1、2015 年護理不良事件總結及分析、總結20152015 年度科室主動上報護理不良事件共 7 7 例,6例均為輸液 反應1例針刺傷上半年發生6例輸液反應,其中5例藥物過 敏反應,1例輸液反應,下半年 1 1 例針刺傷、原因分析1.藥品質量不純:藥品質量不純與其不良反應的發生關 系密切。另外,抗生素制劑中有大量的微細結晶、聚合物或降 解物,輸液中的微粒異物可導致靜脈炎,在輸液裝置上加終端濾 器,可防止或減少靜脈炎的發生;2.過敏反應:隨著醫藥衛生事業的發展,越來越多的醫藥 品種用于臨床,引起過敏反應的藥物種類逐漸增多。有些藥物試 驗陰性而用藥過程中出現反應;部分藥品在常規做過敏試驗時, 即可發生

2、過敏性休克,更需注意的是,某些抗過敏藥物本身也能 引起過敏反應。3.給藥方法不當:臨床用藥,有嚴格規定,違規操作,會 增加副作用。護士未嚴格執行醫囑。4.違反操作常規:醫療工作人命關天,須嚴肅認真,一絲不 茍,每個環節的敷衍了事,馬馬虎虎,都會造成嚴重后果。5.特異性體質:某些人對藥物特別敏感,會出現難以想象的不良反應,所以在用藥過程中應密切觀察藥物的不良 反應。6.藥物事件發生例數較多:主要原因為護士未嚴格遵守查 對制度;對實習學生過于放手;對護士,特別是年輕護士監管、 考核不到位;對問題護士不夠警覺。7.對院感知識培訓不到位護理人員院感意識差,缺乏自我保護意識,操作忙亂,使用后 的銳器未及

3、時放入銳器盒。三、認真落實整改措施1.科室發生護理不良事件后,護士長組織召開科室分析會, 分析不良事件發生原因,討論切實可行的整改措施,持續改進 護理工作。2.科室發生不良事件后,護士長 定期進行追蹤整改落實情 況。3.持續加強患者安全管理:(D、規范危重患者風險評估,臨床專業指導組每周組織抽查。 )、風險評估專項督導,確保評估客觀準確、護理措施到位。、加強對PDA使用情況的監 管,嚴格執行安全用藥制度,杜絕藥品不良反應的發生。4.豐富健康宣教形式,提高病人的依從性。、增加宣教 的次數,讓患者及陪人充分掌握與疾病有關的知識。、印制 健康教育宣傳活頁、手冊,便于患者隨時學習。5.加強護理人員培訓:、組織全院護理人員“護理核心制

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