1、PDCA循環在提高住院患者微生物送檢率中的應用六病區 普外科P (計劃)D (執行)C (檢查)A (效果）選擇課題設立目標提出最佳方案制定措施計劃執行計劃檢查計劃的執行結果總結成功經驗制定標準把未解決的/新出現的問題轉入下一個PDCA循環PDCA二、PDCA應用之提高住院患者微生物樣本送檢率3天津漢邦企業管理咨詢有限公司 按照二級綜合醫院評審標準細則、江蘇省衛生廳及溧水衛生局等上級監管部門要求，住院患者使用抗菌藥物微生物樣本送檢率是醫院合理用藥管理中重點監測指標。 目前，通過每月醫療質量指標監測、數據統計反饋中發現微生物樣本送檢率較低，小于上級部門要求的30%。1、第1階段 發現問題抗菌藥物

2、微生物樣本送檢率連續6個月30% 發現科室微生物送檢率連續發現科室微生物送檢率連續6月月30%，不符合醫，不符合醫院要求規定，故成立改進小組，組長：尹光平，院要求規定，故成立改進小組，組長：尹光平，副組長：孫云霞，組員：全體醫護人員。副組長：孫云霞，組員：全體醫護人員。2、第2 階段成立小組 改進期限：2014年1月1日8月31日設定改進目標：住院患者使用抗菌藥物微生物送檢率30%改進前均值改進前均值改進目標改進目標3、第3階段明確現行流程初步調研，明確現行科室標本送檢執行流程醫生使用前抗菌藥物下達醫囑醫生使用前抗菌藥物下達醫囑護士執行醫囑，采集標本護士執行醫囑，采集標本檢驗科護工收取標本或醫

3、護人員送標本檢驗科護工收取標本或醫護人員送標本檢驗科根據醫囑對標本進行采樣分析檢驗科根據醫囑對標本進行采樣分析檢驗科出具報告發送至臨床科室檢驗科出具報告發送至臨床科室醫生根據檢驗結果下達醫囑醫生根據檢驗結果下達醫囑 在科室抗菌藥物管理小組會議中，運用“頭腦風暴法”各組員針對現狀問題逐一發言。4、第4階段分析原因，確定主因住住院院患患者者使使用用抗抗菌菌藥藥物物送送檢檢率率低低人員人員制度制度方法方法環境環境醫生使用抗菌藥物未開具送檢醫囑標本陽性率低醫生積極性降低無送檢率達標相關規定、獎懲無多部門聯合監管機制多部門未聯合監管檢驗人員檢驗技術正確性護士采集標本方法正確性 標本容器培養皿質量根據討論

4、的結果，魚骨圖分析材料材料 標本留取后轉運培養過程中環境5、第5階段 根據分析結果，提出改進計劃 由科主任領導，聯合各診療小組及護理人員針對送檢率低的問題進行改進，1月初召開會議聽取改進結果匯報。 1、科主任牽頭，完善下發相關管理規定，與績效掛鉤 2、護理小組組織對正確留取標本培訓。 3、檢驗科針對陽性率低組織室內質控評價。 4、主動申請藥劑科臨床藥學室進行使用抗菌藥物微生物樣本送檢專項檢查。 5、質控科負責改進后資料、數據收集分析，形成書面報告報醫院質量與安全管理委員會。6、P階段-制定書面改進計劃，下發執行部門實施項目負責人 1月5日 10 15 20 30 下發通知（關于提高送檢率的規定

5、）尹光平 組織培訓（如何正確留取標本）孫云霞組織室內質控“專項檢查”熊波組織送檢率“專項檢查熊波收集改進資料、數據熊波改進計劃進度表（甘特圖改進計劃進度表（甘特圖)7、D階段具體實施 寒戰發熱病人，使用抗菌藥物，需行血培養； 咳嗽、咳痰病人，使用抗菌藥物行痰培養； 手術病人，術中行滲出液、膽汁等培養，術后若切口有滲出等情況行切口分泌物培養； 經脈導管插管病人拔管行導管培養； 必要時行尿培養及大便培養。8、C階段檢查結果月份送檢例數治療性使用抗菌藥物例數送檢率（%）12611522.602187723.3734415129.1443612828.1354513832.664511439.4775

6、312343.0985313738.69合計32098332.552014年年1月月1-8月月31日運行病歷微生物送檢率統計日運行病歷微生物送檢率統計經過科室監管，1-8月全科住院患者使用抗菌藥物微生物樣本送檢率平均為32.55%，超出設定目標30%，7月份最高達到43.09%，為歷史最高。改進前均值改進前均值改進目標改進目標改進結果改進結果改進目標及結果改進目標及結果9、A階段處理評價 評價：從1月到6月，送檢率逐步提高，但8月份送檢率稍有下降，可能 與少數醫師送檢意識下降有關，需再次加強微生物送檢在抗菌藥物治療中的重要性知識培訓，在以后工作中做的更好。 總結經驗，找出本階段未解決的問題進入

7、下一個PDCA。 （1）將下發的規定通知正式納入本科室醫療質量管理制度中。 （2）各部門加強醫生、護士及檢驗各層各級人員在執行環節中相關知識的培訓，保證流程執行偏差最小化。 （3）每月初在科室晨會公示上月監測指標達標情況，根據情況召開協調會分析、解決。 通過采用PDCA循環在改進微生物樣本送檢率低中的活動，積極完善各環節中的配合，完善了執行環節中的相關規定與獎懲，優化了工作流程，充分發揮了每位醫護人員聯合的監管作用，達到了預期的的改進目標。但仍存在一些需繼續改進的問題。三、今后管理工作的啟示 此次PDCA循環方法在質量管理過程的系統的應用，針對住院患者使用抗菌藥物微生物標本送檢率低的問題改進起到了事半功倍的作用，幫助了管理人員用科學的方法、真實的數