1、 骨科神經病學骨科神經病學 Opthopadic Neurology 神經定位診斷指南神經定位診斷指南: 脊髓和神經根脊髓和神經根肌肌 力力 分分 級級說說 明明五級五級正常正常在抗地心引力下，能對抗阻力而完全活動關節在抗地心引力下，能對抗阻力而完全活動關節四級四級好好在抗地心引力下，能對抗部分阻力而完全活動關節在抗地心引力下，能對抗部分阻力而完全活動關節三級三級較好較好在抗地心引力下，可以活動關節在抗地心引力下，可以活動關節二級二級差差不能抗地心引力活動關節不能抗地心引力活動關節一級一級微小微小可見肌肉輕微收縮，但不能帶動關節可見肌肉輕微收縮，但不能帶動關節零級零級無肌肉收縮無肌肉收縮椎椎

2、作肘關節屈曲試驗時，檢查者站在病人的前面，輕輕地對一側肘關節進行試驗。檢查者在被檢查的肘關節附近，用手作持杯狀，緊握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂應保持旋后位，以防止肌肉代替肘關節的屈曲。 囑病人慢慢屈曲臂部。當肘關節屈曲接近45時，使用對抗阻力以測定其被伸展時所需的最大抗阻力（圖1-7）。令病人肢體松弛，將肘關節屈曲近90，而擱置于檢查者的前臂上。用叩診錘的窄頭部輕叩自己放在肱二頭肌肌腱上的拇指甲，能看到或感到肱二頭肌微小的跳動。頸5反射平面較易銘記，當叩擊肱二頭肌肌腱時，注意病人在屈肘同時引起五指的輕度的總體姿態（圖1-8）。應注意，由頸應注意，由頸6 6支配的橈側伸腕肌是支配的橈側伸腕

3、肌是支持伸腕運動的最主要力量，而腕部支持伸腕運動的最主要力量，而腕部尺側伸肌主要由頸尺側伸肌主要由頸7 7神經支配。倘若神經支配。倘若頸頸6 6神經支配喪失，而頸神經支配喪失，而頸7 7神經支配存神經支配存在，那么，當背伸運動時，手腕將偏在，那么，當背伸運動時，手腕將偏向尺側。另外，脊髓受損的部位如是向尺側。另外，脊髓受損的部位如是頸頸6 6完全保存，而頸完全保存，而頸7 7喪失，則將發生喪失，則將發生橈偏現象。橈偏現象。作肘關節屈曲試驗時，檢查者站在病人的前面，輕輕地對一側肘關節進行試驗。檢查者在被檢查的肘關節附近，用手作持杯狀，緊握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂應保持旋后位，以防止肌肉代

4、替肘關節的屈曲。囑病人慢慢屈曲臂部。當肘關節屈曲接近45時，使用對抗阻力以測定其被伸展時所需的最大抗阻力（圖1-7）。 然而，由于肱二頭肌受雙重支然而，由于肱二頭肌受雙重支配，所以僅僅是其反射較對側配，所以僅僅是其反射較對側的輕微減弱，就表明有病理性的輕微減弱，就表明有病理性改變。肱二頭肌反射是一個主改變。肱二頭肌反射是一個主要的頸要的頸5 5反射。反射。前臂外側、拇指、食指，以及中前臂外側、拇指、食指，以及中指的一半為頸指的一半為頸6神經感覺區。為神經感覺區。為了便于記住頸了便于記住頸6的感覺區，可將的感覺區，可將你的拇指和食指指尖相碰，而中你的拇指和食指指尖相碰，而中指伸展，由這指伸展，由

5、這3個手指共同構成個手指共同構成一個一個“6”的數字（圖的數字（圖1-14）。）。 作肱三頭肌反射試驗時，先將病人的作肱三頭肌反射試驗時，先將病人的手臂擱在檢查者前臂上，正確的位置手臂擱在檢查者前臂上，正確的位置同肱二頭肌反射試驗一樣。令病人完同肱二頭肌反射試驗一樣。令病人完全放松前臂。在檢查者感到病人的手全放松前臂。在檢查者感到病人的手臂已完全放松時（可以感到肱三頭肌臂已完全放松時（可以感到肱三頭肌的張力消失），用叩診錘在超過鷹嘴的張力消失），用叩診錘在超過鷹嘴窩處輕叩肱三頭肌腱（圖窩處輕叩肱三頭肌腱（圖1-21），檢查），檢查者立刻可以感覺到或看到沿著你托著者立刻可以感覺到或看到沿著你托著

6、的前臂，肱三頭肌有一個輕微的急跳的前臂，肱三頭肌有一個輕微的急跳運動。運動。7 假如放一紙片在病人伸直的任何兩個假如放一紙片在病人伸直的任何兩個手指之間，將紙從夾緊的手指中抽出，手指之間，將紙從夾緊的手指中抽出，也能檢查手指內收肌力。掌握受檢者夾也能檢查手指內收肌力。掌握受檢者夾持力的強度應以對側作對照（圖持力的強度應以對側作對照（圖1-281-28）。）。較易記住胸較易記住胸1 1神經平面的方法是，將神經平面的方法是，將1 1元元的紙幣放于病人夾持的手指中而能抽出的紙幣放于病人夾持的手指中而能抽出紙幣，即有胸紙幣，即有胸1 1神經平面損害。神經平面損害。且通經其鄰近的神經孔且通經其鄰近的神經

7、孔的神經根時，其結果累的神經根時，其結果累及一個特定的神經平面。及一個特定的神經平面。例如：在頸例如：在頸5與頸與頸6之間之間突出的椎間盤侵犯頸突出的椎間盤侵犯頸6神經根（圖神經根（圖1-33）。）。側面的前突可使疼痛沿著肩側面的前突可使疼痛沿著肩骨上緣（最常見為肩胛骨內骨上緣（最常見為肩胛骨內上角）向下放散到上臂，但上角）向下放散到上臂，但通常并無神經學體征。通常并無神經學體征。神經根椎間盤肌肉反射感覺肌電圖脊髓造影鉤狀突頸5頸4-5三角肌二頭肌上臂外側面在三角肌、二頭肌出現纖顫電位或正銳波頸4-5脊髓處凸出頸5二頭肌腋神經頸6頸5-6二頭肌肱橈肌前臂外側面二頭肌出現纖顫電位或正銳波頸5-6

8、脊髓處突出頸6腕伸肌肌皮神經頸7頸6-7三頭肌三頭肌中指三頭肌出現纖顫電位或正銳波頸6-7脊髓處突出頸7腕曲肌指伸肌頸8頸7-胸1指曲肌前臂內側手內在肌出現纖顫電位或銳波頸7-胸1脊髓處凸出手部內在肌前臂內側皮神經胸1胸1-胸2手部內在肌上臂內側在手肌出現纖顫電位及正銳波臂內側皮神經 最常見的突出水平 三角肌、斜方肌、岡下肌 橈側伸腕肌 三頭肌、橈側屈腕肌、伸指長肌群 屈指肌群 偶爾，有的病人僅能自如地將膝關節偶爾，有的病人僅能自如地將膝關節伸直到還剩最后伸直到還剩最后10，而需要用很大，而需要用很大的力量才能完成最后的力量才能完成最后10的動作。這的動作。這種在伸展動作中最后種在伸展動作中最

9、后10度的遲緩不前度的遲緩不前現象稱為：現象稱為：“伸展遲緩伸展遲緩”；其原因是；其原因是膝關節伸展到最后膝關節伸展到最后1015時所需的肌時所需的肌力比伸展至力比伸展至15度以前用有力量，至度以前用有力量，至少要大少要大50（據（據Jacqueline Perry）。）。伸展遲緩常見于伴有股四頭肌軟弱者。伸展遲緩常見于伴有股四頭肌軟弱者。有時病人雖盡最大的努力亦無法將膝有時病人雖盡最大的努力亦無法將膝關節的最后關節的最后10完全伸直（圖完全伸直（圖2-5）試驗中用固定在膝試驗中用固定在膝關節上方的手觸試關節上方的手觸試股四頭?。▓D股四頭肌（圖2-6）。）。應注意股四頭肌軟應注意股四頭肌軟弱，

10、也可能起因于弱，也可能起因于膝關節手術或肌肉膝關節手術或肌肉本身的撕裂而反映本身的撕裂而反映為繼發肌力的減低。為繼發肌力的減低。顯然，老年人顯然，老年人或有足背痛的或有足背痛的病人無力進行病人無力進行這種功能試驗。這種功能試驗。那么，可囑這那么，可囑這些病人用單腿些病人用單腿站立，并且連站立，并且連續續5次用足趾將次用足趾將足跟提離地面。足跟提離地面。無力完成這一無力完成這一試驗的，即可試驗的，即可認為小腿肌肉認為小腿肌肉的軟弱。的軟弱。將前臂置于病人髂嵴上以固定骨盆，同時用手隨意地觸摸臀大肌，然后，請病人伸展髖關節。于大腿后膝關節部位用另一手將背伸的髖關節下壓；在進行此試驗動作時，觸摸臀大肌

11、肌張力情況（圖2-28）。運運 動動 腰3股四頭?。ㄑ?、腰3、腰4） 腰4脛前肌 腰5伸趾肌群 骶1腓骨肌感感 覺覺 胸12下腹部，處于腹股溝韌帶近端 腰1大腿上部，處于腹股溝韌帶遠端 腰2大腿中段 腰3大腿下段 腰4小腿內側足的內側 腰5小腿外側足背 骶1足的外側 骶2縱向帶，大腿后面反反 射射 腰4膝反射腰5脛后肌群（難以獲得）骶1跟腱反射下肢的神經病學定下肢的神經病學定位位神經神經根根髓核髓核肌肉肌肉反射反射感覺感覺肌電圖肌電圖脊髓造影脊髓造影片片腰4腰3-4脛前肌膝反射小腿內側在脛前肌出現纖顫電位或正銳波在腰3-4脊椎附近凸起腰5腰4-5伸拇長肌無（脛后肌群）小腿外側及足背在伸拇長肌

12、中出現纖顫電位或正銳波在腰4-5脊椎附近凸起骶1腰5-骶1腓腸肌與腓短肌跟腱反射足側面在腓骨長、短肌出現纖顫電位或正銳波在腰4-骶1脊椎附近凸起表表2-1 2-1 理解椎間盤突出理解椎間盤突出除脊髓前角細胞全部遭除脊髓前角細胞全部遭受破壞外，因神經反射弧受破壞外，因神經反射弧保持無損，故并不影響感保持無損，故并不影響感覺及反射，即使可有所減覺及反射，即使可有所減退，但通常仍存在。退，但通常仍存在。 肌肌 肉肉 神神 經經 平平 面面 神神 經經髖關節屈肌群-腰1、2、3髖關節內收肌群-腰2、3、4-閉孔神經股四頭肌-腰2、3、4-股神經脛前肌-腰4、5-腓深神經脛后肌-腰4、5-脛后神經臀中肌

13、-腰4、5-骶1-臀上神經內側腘繩肌-腰4、5-骶1-坐骨神經，部分脛神經伸趾長肌-腰5-骶1-腓深神經伸拇長肌-腰5-骶1-腓深神經腓骨肌- 腰5-骶1、2-腓淺神經腓腸肌-腰5-骶1、2-脛神經外側腘繩肌-腰5-骶1、2-坐骨神經，部分脛神經臀大肌-腰5-骶1、2-臀下神經屈拇長肌-骶1、2-脛神經屈趾長肌- -骶1、2-脛神經足趾內在肌-骶2、3-外側和內側蹠神經會陰部肌肉-骶2、3、4這種脫位除偶爾因韌帶有足夠的強度使脊椎恢復穩定性而復原外，除非給予適當的治療，這種脫位除偶爾因韌帶有足夠的強度使脊椎恢復穩定性而復原外，除非給予適當的治療，任何可能發生的意外因素，都有造成進一步損傷的危險

14、。雙側脫位可以發生在任何一個平面，任何可能發生的意外因素，都有造成進一步損傷的危險。雙側脫位可以發生在任何一個平面，最常見于頸最常見于頸5-5-頸頸6 6，這是因為這一平面處的活動度最大（具特殊結構的頸，這是因為這一平面處的活動度最大（具特殊結構的頸1-1-頸頸2 2關節除外）。關節除外）。如果臍孔被拉向某一方，那么，對抗如果臍孔被拉向某一方，那么，對抗無力的肌肉即為失神經支配（即畢沃無力的肌肉即為失神經支配（即畢沃氏征，氏征，Beevors signBeevors sign）。應注意臍。應注意臍孔為胸孔為胸1010以下和胸以下和胸1111以上的劃分線。以上的劃分線。顯而易見，當胸廓有急性外傷

15、時或脊顯而易見，當胸廓有急性外傷時或脊柱不穩定的病人，不應實施這一試驗。柱不穩定的病人，不應實施這一試驗。這一體征指示上運動神經元損這一體征指示上運動神經元損傷傷皮質脊髓束受累。結合皮質脊髓束受累。結合這體征及有關的其他神經學所這體征及有關的其他神經學所見，可以查明損害的平面。在見，可以查明損害的平面。在嬰兒中，巴彬斯基氏征的存在嬰兒中，巴彬斯基氏征的存在與其說是病理性這不如看成正與其說是病理性這不如看成正常的。但是當出生常的。但是當出生12121818個月個月以后，此反應將消失。以后，此反應將消失。 對胸椎間盤突出作出診斷比頸或腰椎間盤突出更較困難。對胸椎間盤突出作出診斷比頸或腰椎間盤突出更

16、較困難。盡管肌力、感覺、反射和膀胱及直腸功能的評定有助于神盡管肌力、感覺、反射和膀胱及直腸功能的評定有助于神經平面的判斷，但脊髓造影是確定診斷的主要根據。注意經平面的判斷，但脊髓造影是確定診斷的主要根據。注意胸椎間盤突出偶爾可發生截癱。胸椎間盤突出偶爾可發生截癱。損傷機制的病史損傷機制的病史體格檢查和神經系統檢體格檢查和神經系統檢查查X X線檢查特征的標準線檢查特征的標準屈曲屈曲- -旋轉旋轉可觸及脊柱的缺損可觸及脊柱的缺損棘突間隙分離棘突間隙分離極度屈曲極度屈曲運動運動/ /反射反射/ /感覺對比在感覺對比在背部磨損背部磨損關節突脫位及關節突脫位及/ /或骨折或骨折后部綜合性韌帶崩裂后部綜合

17、性韌帶崩裂 后部韌帶群撕裂后部韌帶群撕裂后部韌帶群撕裂后部韌帶群撕裂的拉力偶撕裂后韌帶群的纖維。然的拉力偶撕裂后韌帶群的纖維。然而，直接縱向的拉力再伴有旋轉常而，直接縱向的拉力再伴有旋轉常常撕裂韌帶纖維并導致脊柱的不穩常撕裂韌帶纖維并導致脊柱的不穩定。韌帶愈合后也沒有足夠力量保定。韌帶愈合后也沒有足夠力量保持脊柱的穩定：幾乎總是要作脊柱持脊柱的穩定：幾乎總是要作脊柱融合術。如果脊柱的骨折融合術。如果脊柱的骨折- -脫位沒有脫位沒有造成后部韌帶群的破壞，那么，通造成后部韌帶群的破壞，那么，通常骨本身愈合就可有足夠的力量來常骨本身愈合就可有足夠的力量來保持其穩定性。保持其穩定性。損傷機制的病史穩定

18、性后縱韌帶群的完整性體格檢查 神經學的發現可觸及脊柱缺損X線片的發現屈 曲穩定完整偶然有神經學發現可觸及脊柱缺損椎體破碎或脫位極度屈曲不穩定不完整偶然有神經學發現 伸 展穩定完整偶然有神經學發現無 屈 曲 - 旋轉單測：穩定不完整有神經學發現可觸及脊柱缺損關節面脫位雙測：不穩定 損傷機制穩定性后縱韌帶組的完整性體格檢查 神 經 學 的 發現可觸及脊柱缺損X線片的發現屈 曲穩定完整無無椎體楔形變。脊椎棘突間有小的分離破碎或脫位極度屈曲不穩定不完整有 神 經 學 發現可觸及脊柱缺損單純椎體脫位。棘突間分離 屈曲-旋轉*不穩定在所有脊椎損傷中最不穩定不完整有 神 經 學 發現可觸及脊柱缺損棘突間分離

19、。關節突脫位和骨折。脊椎下緣部分楔形變壓 縮穩定完整偶 然 有 神 經學發現無爆裂型脊椎。棘突間隙不增寬。椎體呈粉碎性。骨碎片可移位伸 展穩定完整。罕見損傷（在頸椎中最常見）有 神 經 學 發現無無*最常見骨折伴發截癱關 節活 動平 面髖屈 曲胸12，腰1、2、3 伸 展骶1 內 收腰2、3、4 外 展腰5膝伸 展腰2、3、4 屈 曲腰5、骶1踝背 屈（踝伸展）腰4、5 蹠 屈（踝屈曲）骶1、2 內 翻腰4 外 翻骶1足 背屈：消失背屈：消失 蹠屈：消失蹠屈：消失 內翻：消失內翻：消失 外翻：消失外翻：消失 無功能；如有任何畸形，無功能；如有任何畸形，它可能是在子宮內胎位引起的，它可能是在子宮