1、降低護士給藥錯誤發生率一、事情經過：2014年第二季度發生10例用藥錯誤不良事件，為正確給藥，降低護理不良事件，確保病人用藥與治療安全，護理部制定了針對給藥錯誤的整改計劃。二、制定計劃1. 整理2014年第二季度給藥錯誤不良事件資料，查找原因，進行分析討論。完成時間：2014年07月組織護理人員經行醫囑核對與處理流程、患者身份識別制度的培訓，并在實際工作加以落實。一一完成時間：2014年08月2. 匯總統計第三季度給藥錯誤不良事件數，進行效果評價。1. 完成時間：2014年09月三、實施計劃收集資料，對實際工作流程進行調研，對存在的問題進行匯總分析。2. 加強對護理人員安全意識教育：對護理人員

2、進行給藥風險管理知識的培訓。3. 組織護理人員培訓相關流程、制度，并落實到實際工作中，互相監督執行情況，護士長定期檢查工作質量。4. 嚴格執行查對制度，必須使用腕帶識別身份。5. 輸液單盡量電腦打印，加藥前必須雙人核對。6. 加強護患溝通，用藥宣教落實到位。1. 四、檢查階段護理部、護士長下病房，檢查護士醫囑核對與處理流程、患者身份識別制度落實情況。2. 統計第三季度給藥錯誤共6例。1. 五、處理階段護士給藥正確率提高。2. 定期對護理人員進行給藥流程和規范。3. 繼續做好給藥錯誤不良事件的上報，匯總與分析。1. 六、效果評價降低因給藥錯誤造成的護理不良事件，進一步確保了患者安全。2. 切實落

3、實了醫囑核對與處理流程、患者身份識別制度，規范了護理行為。護理不良事件持續改進記錄表2014年度護理部參與者護理質量與安全管理委員會方法運用PDC航量管理工具進行調查與改進項目名稱降低護士給藥錯誤發生率1、監測項目：護士給藥錯誤發生率2、預期目標：護士給藥錯誤發生率M2%3、監測結果：（1）2014.04.01-06.30護士給藥錯誤發生率3.03%（2）2014.07.01-09.30護士給藥錯誤發生率2.08%問題描述2014年4月發生給藥相關不良事件4例，5月增加到5例。主要以（1）藥物保存方式不當（2）延發口服藥（3）漏用藥物（4）輸液錯誤（5）錯發口服藥（6）加藥錯誤為主。原因分析通

4、過現場觀察調研，召開護理質量管理委員會會議從制度、人員、方法、環境等多角度進行分析：1. 未嚴格執行二查七對2. 身份識別制度、腕帶制度落實不到位3. 操作不帶執行單，違反規范的操作流程4. 輸液單、治療單手寫，字跡潦草，未進行雙人核對，轉抄時出錯5. 新版電子醫囑，核對流程，班次不嚴謹，未嚴格執仃醫囑核對與處理流程，用慣性思維審核醫囑6. 醫囑變動時，治療班護士只與治療本核對，未核對長期醫囑7. 年輕護士慎獨意識不夠8. 用藥宣教小到位計戈。(Plan)一、計劃內容：護士給藥錯誤發生率M2%1. 整理2014年第二季度給藥錯誤不良事件資料，查找原因，進行分析討論。2. 對護理人員進行醫囑核對

5、與處理流程、患者身份識別制度及用藥流程的培訓，并在實際工作加以落實。3. 護士給藥錯誤發生率降低。4. 匯總統計第三季度給藥錯誤不良事件數，進行效果評價。二、計劃實施時間：2014年07月-09月實施(D61. 收集資料，對實際工作流程進行調研，對存在的問題進行匯總分析。2. 加強對護理人員安全意識教育：對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓。3. 組織護理人員培訓相關流程、制度，并落實到實際工作中，互相監督執行情況，護士長定期檢查工作質量。4. 規范護理書寫、劑量書寫5. 嚴格執行查對制度，必須使用腕帶識別身份。6. 輸液單電腦打印，加藥前必須雙人核對。7. 加強護患溝通，用藥宣教落實到位。檢

6、查(Check)1. 科至學習后進八勺核2. 護理部、護士長下病房，檢查護士醫囑核對與處理流程、患者身份識別制度落實情況。3. 聽取護士長及護理人員的反饋，必要時對流程進行修訂4. 統計第三季度給藥錯誤共5例。處理(Action)1. 住院病人給藥正確率提高。2. 定期對護理人貝進仃給藥相關知識的培訓，頭施用藥流程和規氾。3. 繼續做好給藥錯誤不良事件的上報，匯總與分析。4.2014.07.01-09.30護士給藥錯誤發生率為2.08%.主題選定降低護士給藥錯誤的發生率一、改進前調查結果4-6月住院病人給藥錯誤發生率統計如下時間輸液錯誤延發口服藥漏用藥物藥物保存方式不當給藥錯誤發生率4月-6月

7、21613.03%1. 、給藥錯誤原因分析（特性要因圖）二、改進方案定期對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓。2. 加強各項相關制度、流程如：醫囑核對與處理流程、患者身份識別制度及用藥流程等的培訓。1. 四、改進措施收集資料，對實際工作流程進行調研，對存在的問題進行匯總分析。2. 加強對護理人員安全意識教育：對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓。3. 組織護理人員培訓相關流程、制度，并落實到實際工作中，互相監督執行情況,護士長定期檢查工作質量。4. 規范護理書寫、劑量書寫嚴格執行查對制度，必須使用腕帶識別身份。5. 輸液單電腦打印，加藥前必須雙人核對。6. 加強護患溝通，用藥宣教落實到位。五、改進后效果7-9月住院病人給藥錯誤發生率統計如下:時間錯發口服藥延發口服藥加藥錯誤加用藥物給藥錯誤發生率7月-9月11122.08%六、2014年4-9月用藥差錯在不良事件中的比例（為0.350.30.250.20.150.10.050第二季度第二季度七、結論1. 住院病人給藥錯誤由