1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理護(hù)理工作中存在的問(wèn)題原因分析與持續(xù)該進(jìn)對(duì)策一、 對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題原因分析及對(duì)策1 、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題1護(hù)理記錄不完整：由于護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺乏完整性，不能反映病情 動(dòng)態(tài)變化和治療護(hù)理的連續(xù)性，從而存在糾紛隱患。2輸液卡記錄、滴數(shù)與醫(yī)囑不符。3輸液卡治療、換藥后無(wú)護(hù)士簽名或簽名潦草。4體溫單有個(gè)別血壓、體重及入院、出院標(biāo)記。 5首次護(hù)理記錄單眉欄填寫(xiě)不全、評(píng)估不全面、不準(zhǔn)確與實(shí)際不符。 未在入院后 4 小時(shí)內(nèi)完成具體內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)。6青霉素皮試無(wú)結(jié)果及盲目執(zhí)行需要做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物而未開(kāi)皮試 或免試的醫(yī)囑。7護(hù)理記錄不按時(shí)，記錄不標(biāo)準(zhǔn)。8護(hù)理級(jí)別與護(hù)理記錄不符。9長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行

2、護(hù)士簽名或無(wú)帶教老師簽名。10留置針無(wú)連續(xù)觀察記錄，穿刺部位無(wú)注射時(shí)間記錄。11文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)少數(shù)護(hù)士字跡潦草、不好識(shí)別。12病危患者無(wú)護(hù)理方案或護(hù)理方案過(guò)于簡(jiǎn)單。13搶救記錄不標(biāo)準(zhǔn)、不及時(shí)。原因分析1 護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)缺乏。 在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士 往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題， 而不重視護(hù)理文件的記錄， 出現(xiàn)錯(cuò)記、 記錄不全等現(xiàn)象。2. 局部護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)， 缺乏自我保護(hù)意識(shí) 記錄時(shí)不認(rèn)真， 代寫(xiě)、 代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及 時(shí)記錄。3 .個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng) 在對(duì)患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理過(guò)程，觀察 不認(rèn)真、不仔細(xì)。記錄不能客觀反映患者的

3、情況。4. 護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的根本功不扎實(shí) 一局部才從衛(wèi)校畢業(yè)不久的年輕護(hù) 士，對(duì)護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)要求未能掌握。5 .護(hù)理人員編制缺乏 護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用 護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多， 越容易出現(xiàn)失誤。6. 科室對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重視程度不夠 未注意抓護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)各個(gè)環(huán) 節(jié)的質(zhì)量檢查。該進(jìn)措施1. 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn) 提高護(hù)士整體素質(zhì)，強(qiáng)化護(hù)士法制觀念，提 高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)。2 . 組織護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn) 針對(duì)護(hù)士在書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)行分 析，提出解決方法， 并對(duì)發(fā)生問(wèn)題較多的個(gè)人進(jìn)行指導(dǎo)， 讓護(hù)士盡快 地掌握護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)要求，提

4、高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的根本功。3 . 加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理 指定護(hù)理質(zhì)控人員對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě) 質(zhì)量進(jìn)行檢查， 分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)， 實(shí)行環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合4. 制定各項(xiàng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的細(xì)那么 并同時(shí)制定書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 對(duì)書(shū)寫(xiě)格式、 內(nèi)容及要求進(jìn)行量化， 實(shí)行十分制， 書(shū)寫(xiě)格式不達(dá)標(biāo)扣1 分，未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)扣 1 分，記錄缺乏客觀依據(jù)扣 2 分，輸液巡視 記錄錯(cuò)誤一次扣 2 分，涂改一處扣 1 分，未及時(shí)完成護(hù)理記錄扣 2 分，無(wú)護(hù)士長(zhǎng)檢查記錄扣 2 分等。并將檢查結(jié)果納入績(jī)效考核，5 . 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查 根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分管護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě) 的質(zhì)控員對(duì)住院和出院病歷采取定期檢查和不

5、定期抽查， 將檢查重點(diǎn) 放在護(hù)士是否及時(shí)、 準(zhǔn)確觀察病情，護(hù)理措施是否科學(xué)、 合理、可行， 記錄是否及時(shí)、 客觀、真實(shí)等質(zhì)量?jī)?nèi)涵上。 減少護(hù)理記錄帶著問(wèn)題歸 檔的現(xiàn)象。兒科2022.09.25護(hù)理工作是醫(yī)療工作的重要組成局部， 在當(dāng)今競(jìng)爭(zhēng)日趨劇烈的醫(yī)療 市場(chǎng)中，護(hù)理質(zhì)量的好壞直接反映了醫(yī)療水平的上下，也直接影響病人 的平安和病人滿(mǎn)意度。常見(jiàn)缺陷1 . 執(zhí)行醫(yī)囑失誤 執(zhí)行醫(yī)囑不認(rèn)真，致藥名、劑量錯(cuò)誤，或執(zhí)行口頭 醫(yī)囑失誤。2 . 配液環(huán)節(jié)失誤 不了解配伍禁忌，致藥液混濁，造成浪費(fèi)。3. 溝通不到位 缺乏溝通技巧， 不能跟病人進(jìn)行及時(shí)有效的溝通， 導(dǎo)致 簡(jiǎn)單的事情復(fù)雜化，是矛盾升級(jí)。如因操作失誤造

6、成液體瓶?jī)?nèi)有瓶塞懸 浮，在位及時(shí)處理的情況下又不及時(shí)解釋以消除患者及家屬的緊張心 理，最終釀成投訴及糾紛。4. 效勞態(tài)度不佳 在穿刺失誤時(shí)或液體滲漏后， 不表示歉意， 反而責(zé)怪患 者血管不好、亂動(dòng)，引發(fā)護(hù)患糾紛。5. 管理因素 護(hù)理核心制度落實(shí)不到位， 加藥前未認(rèn)真執(zhí)行雙人核對(duì)， 導(dǎo) 致錯(cuò)加藥，造成藥物浪費(fèi)。護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)缺乏呼喚患者時(shí)對(duì)雷同或相近諧 音的名字未引起警覺(jué)導(dǎo)致?lián)Q液體時(shí)換錯(cuò)藥。6. 巡視不勤 致回血堵塞、滲漏不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患兒局部皮膚受損， 備皮不細(xì)心或動(dòng)作粗暴造成皮膚損傷。 拔針時(shí)未協(xié)助或知道按壓針眼導(dǎo) 致穿刺部位出血過(guò)多，引起病人及家屬的恐慌與不滿(mǎn)。7. 感染控制不嚴(yán) 操作前后

7、不洗手， 用干棉簽反復(fù)擦拭多余消毒液， 深靜 脈置管局部換藥不標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致靜脈炎。8. 發(fā)生不良事件時(shí)處理失誤 局部外滲未按藥物性質(zhì)給予冰敷、封閉等 處理。9. 根底護(hù)理落實(shí)不到位 產(chǎn)后術(shù)后骶尾部皮膚護(hù)理部及時(shí)，造成組織受 壓導(dǎo)致局部皮膚受損。10. 產(chǎn)后新生兒性別告知錯(cuò)誤工作是注意力不集中，告知錯(cuò)誤后不及時(shí)解釋補(bǔ)救，造成糾紛。 要加強(qiáng)手術(shù)室、產(chǎn)房管理，防止告知錯(cuò)誤， 嚴(yán)禁手術(shù)部位錯(cuò)誤及標(biāo)本喪失11. 雖然預(yù)見(jiàn)自己的行為會(huì)發(fā)生不良后果，但輕信能夠防止。如輕信病 人自訴青霉素為繼用，未做皮試即對(duì)熟人輸注青霉素而發(fā)生過(guò)敏反響。12. 未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，憑印象為病人輸液，導(dǎo)致輸錯(cuò)液體。13. 不按標(biāo)

8、準(zhǔn)調(diào)節(jié)滴速。不了解藥物性質(zhì)，不認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書(shū)和認(rèn) 真理解醫(yī)囑，慢滴甘露醇、快滴氨茶堿、硫酸鎂，或不能根據(jù)病情變化 調(diào)節(jié)滴速，如產(chǎn)后術(shù)后病人宮腔積血后血壓下降不知道加快輸液速度。14. 護(hù)士對(duì)病人治療心中無(wú)底，家屬喊液體完后不看輸液卡立即拔針， 結(jié)果病人續(xù)加液體未輸完，既增加病人痛苦又導(dǎo)致病人不滿(mǎn)意。15. 消毒供應(yīng)室對(duì)無(wú)菌物品管理不嚴(yán)，如無(wú)菌包打包不標(biāo)準(zhǔn)、過(guò)大過(guò)緊 過(guò)松，無(wú)菌包內(nèi)器械清洗不干凈有血跡，無(wú)菌柜內(nèi)有灰塵等 防范措施與對(duì)策1 . 嚴(yán)格培訓(xùn) 參照?根底護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程?制定靜脈輸液治療標(biāo)準(zhǔn)作 業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，從評(píng)估、執(zhí)行、觀察、溝通等環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)要求，并嚴(yán)格培訓(xùn)，催 促檢查，使全院護(hù)士輸液治療

9、形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)模式。2. 認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度 在經(jīng)常執(zhí)行操作的地方給予警示 如在治療室張 貼藥物配伍禁忌、三查八對(duì)等內(nèi)容。3. 加強(qiáng)職業(yè)素質(zhì)教育和專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí) 護(hù)理工作的主要對(duì)象是病人，面 對(duì)人的健康與生命，特別要求護(hù)士有高度的責(zé)任感、認(rèn)真細(xì)致的工作作 風(fēng)、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度、精益求精的技術(shù)追求。在治療護(hù)理中，熟悉 病人情況，掌握藥物知識(shí)。護(hù)士的職責(zé)要求護(hù)士成為病人的監(jiān)護(hù)者，熟 悉所使用的藥物，執(zhí)行了錯(cuò)誤醫(yī)囑要為自己的行為后果負(fù)責(zé)。4 . 護(hù)理管理者在防范護(hù)理、治療缺陷中起主導(dǎo)作用 護(hù)理管理者要制定 相應(yīng)的制度、標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)，進(jìn)行催促檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng) 險(xiǎn)，及時(shí)采取有效措施保護(hù)病人，防止護(hù)患糾紛。以上缺陷大多數(shù)未對(duì) 病人造成不良后果， 3 例投訴和爭(zhēng)議由醫(yī)院協(xié)調(diào)解決。5. 低年資護(hù)士容易發(fā)生護(hù)理缺陷，對(duì)這一群體應(yīng)給予更多關(guān)注 我院聘 用護(hù)士多，標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)期短，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)缺乏，敬業(yè)精神較差，個(gè)別護(hù) 士犯兩次以上同樣的錯(cuò)誤。要加強(qiáng)教育，采取送出