1、肺炎喘嗽診療常規肺炎喘嗽 肺炎喘嗽是常見的肺系疾病之一，以發熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者涕淚俱閉、面色蒼白發紺。西醫適用范圍：重癥肺炎。病象發熱，咳嗽，咯痰，痰白或黃或粘稠或帶血，惡寒或寒戰，胸痛，氣喘，口渴。伴有壯熱、顏面潮紅、煩躁不安、神昏譫語或四肢厥冷等癥。 病位在肺，與心、肝、腎關系密切。因“溫邪上受，首先犯肺”；若邪熱內陷，即現“逆傳心包”；或邪熱羈留不解，深入下焦，則劫灼真陰，下竭肝腎。 病類分虛、實兩類。以實者居多。病性初病為陽、熱、實證，后期則虛實夾雜或以虛為主。 病程一般較長。 病因病機病機關鍵：痰、熱、毒互結于肺。 本病多因失治誤治或治之不當或正不勝邪，必邪氣

2、深入，病情發展，其傳變趨勢有二，一為順傳于肺胃，而氣(痰熱壅肺)而營而血；一為逆傳心包，而心營，而神明(腦)。所謂逆傳心包者，為邪熱內熾，上擾神明，神明錯亂，而有神昏譫語、舌謇之癥。 若邪熱深盛，邪正劇爭，正氣潰敗，驟然外脫，則陰津失其內守，陽氣不能固托，終則陰陽不能維系，形成陰竭陽脫。此外，風溫熱邪，久羈不解，易深入下焦，下竭肝腎，導致真陰欲竭，氣陰兩傷。 診斷依據中醫診斷標準：1壯熱，顏面潮紅，煩躁不安，神昏譫語，或四肢厥冷，意識淡漠。2或伴咳嗽、氣急、胸痛等癥。3有病情較重，傳變快等特點。4休克或需要機械通氣治療。5肺部有實變體征，或可聞及干濕性羅音。6痰直接涂片或培養可以找到病原體。7

3、胸部X線透視或攝片，可見一側或兩側肺葉或肺段炎性陰影。西醫診斷標準：首先需明確肺炎的診斷。社區獲得性肺炎 是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質) 炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。簡單地講，是住院48 小時以內及住院前出現的肺部炎癥。社區獲得性肺炎臨床診斷依據包括: 新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰; 伴或不伴胸痛。發熱。肺實變體征和(或) 濕性啰音。WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ，伴或不伴核左移。胸部X 線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改

4、變，伴或不伴胸腔積液。以上14 項中任何一項加第5 項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。2007年ATS 和美國感染病學會( IDSA) 制訂了新的社區獲得性肺炎治療指南，對重癥社區獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標準包括：呼吸頻率>30 次/min; 氧合指數( PaO2/FiO2) <250， 多肺葉受累，意識障礙 尿毒癥（BUN>20 mg/dL）白細胞減少癥（WBC

5、計數4×109 /L）血小板減少癥（血小板計數100×109 /L）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復蘇。符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。中醫鑒別診斷1肺痿：肺痿是陰虛肺傷的慢性衰弱疾患。主要癥狀為咳嗽，吐出稠痰白沫，或伴有寒熱，形體消瘦，精神萎靡，心悸氣喘，口唇干燥，脈象虛數等癥。本病多續發於其它疾病或經誤治之后，津液一再耗損，陰虛內熱，肺受熏灼而致。若病久傷氣或肺中虛寒而致者，則表現為陽虛，患者多涎唾，常吐出涎沫而無咳嗽。可伴有眩暈、遺尿等癥狀。2胸痹：心、肺病變皆可引起胸痛。肺炎胸痛多為持續不解，于咳嗽或深呼吸時出現或加重，或伴有發熱、咯痰等；心病之

6、痛，多有心悸氣短史，疼痛常出現于活動、情緒激動后，且持續時間短，一般在休息或服藥數分鐘后緩解。3肺癰：肺癰是肺部發生癰瘍、咳唾膿血的病癥，類於肺膿瘍、肺壞疽等疾患。多因風熱病邪阻郁於肺，蘊結而成；或因嗜酒或嗜食煎炸辛熱厚味，燥熱傷肺所致。病情變化一般分為三期，表證期：主要表現為惡寒發熱、出汗、咳 嗽胸痛、脈浮數等癥；釀膿期：主要表現為咳逆胸滿、胸痛、時時振寒、脈象滑數等癥；潰膿期：主要表現為咳吐膿血腥臭。也可續於其它疾病。辨證分型（一）痰熱壅肺證：主癥：但熱不寒，或有寒戰。次癥：口渴，咳嗽，胸痛，咯痰黃稠或鐵銹痰或帶血絲，鼻扇氣粗，小便黃赤。苔脈：舌干苔黃，脈洪大或滑數。（二）熱閉心包證：主癥

7、：高熱持續，煩躁不安，時有譫語。次癥：呼吸氣急，喉中痰鳴，口唇干焦，渴不欲飲，神志不清，或頸項強直，手足抽動。苔脈：舌質紅絳，或起芒刺，舌苔焦黃，脈弦數或細數。氣陰兩虧證（三）氣陰兩虛，痰熱未清證：主癥：咳嗽，低熱，神疲納呆。次癥：自汗出，手足心熱。苔脈：舌質紅薄，脈細數。（四）陽氣虛脫證：主癥：面色蒼白，汗出淋漓，四肢厥冷。次癥：昏厥譫妄，煩躁不安，呼吸氣微或氣短喘促，不能平臥。 苔脈：舌淡暗，苔薄白，脈微欲絕。 治療方案1治療原則 本病由風熱之邪入里，其傳變趨勢有二，一為順傳于肺胃，而氣(痰熱壅肺)而營而血；一為逆傳心包，而心營，而神明(腦)。“入營猶可透熱轉氣”、“入血尤恐耗血動血，直須

8、涼血散血”。風為陽，溫亦為陽，兩陽相劫，必傷陰液。故治療基本原則為宣肺透邪，顧護陰液。2.辨證施治（一）痰熱壅肺證：治法：清熱解毒，宣肺化痰。方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。炙麻黃10g、杏仁10g、生石膏30g、黃芩15g、知母10g、大貝母10g、冬瓜子15g、生苡仁30g、蘆根30g加減：若有痛者加赤芍、瓜蔞、郁金；痰中帶血者加側柏葉、白茅根；大便秘結者加生大黃后下；痰阻氣急加葶藶子、枇杷葉；痰黃稠者加瓜蔞、知母；熱重者加知母、黃芩、青天葵、瓜蔞；高熱、神昏，沾語加安宮牛黃丸。（二）熱閉心包證：治法：清心開竅，涼營解毒。方藥：方以清營湯加減。水牛角120g、黃連5g、生地15g、連翹1

9、5g、玄參10g、天竺黃10g、石菖蒲10g、郁金10g、丹參30g。加減：驚厥，抽搐者加鉤藤20g、地龍15g、羚羊角3g，并加服紫雪丹；大便秘結，腹硬滿疼痛者，加大黃5g、芒硝10g；呼吸氣急，喉間痰壅、轆轆有聲者，用鮮竹瀝送服猴棗散。（三）氣陰兩虛，痰熱未清證：治法：益氣養陰，潤肺化痰。方藥：竹葉石膏湯加減。竹葉10g、石膏25g、南沙參12g、麥冬10g、玉竹10g、天花粉10g、太子參15g、白術10g、杏仁10g、桑白皮10g、地骨皮10g、枇杷葉10g。加減：呃逆者加半夏、梗米；舌紅而干加鮮石斛。（四）陽氣虛脫證：治法：順陽固脫。方藥：參附湯加味。人參15g、炮附子30g。加減：

10、口干唇燥者，加生脈散（人參、麥冬、五味子)。3.其他a.針灸治療（1）針灸刺血法：高熱者急刺大椎、十宣放血，神昏加人中、涌泉。毫針：主穴取尺澤、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。邪客肺衛配風門、大椎、風池穴；痰熱配少商、曲池、中脘穴；肺熱陰傷配太溪、膏肓穴。一般施以捻轉瀉法，或透天涼手法，足三里施以捻轉補法。每日治療1次。用于大葉性肺炎，證屬實者。（2）耳穴治療取神門、屏間、肺、支氣管、三焦、腦等穴,以白芥子或王不留行子用膠布固定在上述耳穴,每日按壓34次,每次30分鐘左右。取支氣管、肺、神門、下屏間、咽喉、下腳端、平喘等穴,每次選34穴,將綠豆或王不留行子固定于上述耳穴,每日按壓23次,每次2

11、030分鐘,3日后更換穴位。取肝、神門、肺、氣管、平喘等穴,每次選23穴,用王不留行子固定按壓,每日按壓23次,每次1015分鐘,3日后換穴按壓。b.中藥外敷療法中藥外敷有關穴位，藥物可入穴循經，直達病所，起到止咳平喘、溫化痰濕，促進啰音消失、增強免疫等作用。以白芥子、白茯苓、白芨各1份研粉外敷治療肺部反復感染及遷延不愈，每次約1 3h，獲效滿意。在濕啰音較密集處用“大黃份，芒硝、大蒜各份”研粉外敷，每次約 ，以局部皮膚發紅為度，治療效果顯著。c.中藥霧化吸入：針對咳嗽、喘憋癥狀明顯的患者，以中藥鮮竹瀝、魚腥草、桔梗、陳皮、法半夏、全瓜蔞、紫菀等組成祛痰霧化劑，以清熱解毒宣肺，理氣化痰止咳，對

12、肺寒、肺熱均療效確定。治療以中藥制劑20ml，每日1-2次霧化吸入。 d.中藥灌腸：1.大黃枳實湯： 功效通腑瀉熱。生大黃、枳實、甘草、山藥、寒水石，水煎取汁200ml，高位直腸灌注或保留灌腸30min，每24h一次。體溫下降后，應視病情而減少灌腸次數。2.清熱灌腸湯：功效清熱解毒。生石膏、連翹、荊芥、薄荷、蘆根、赤芍，水煎取汁200ml，用法同上。e.多頻率微波治療儀：此儀器作用于支氣管、肺部可增強肺部血液循環，有消炎、脫敏和抑菌作用，能解除支氣管痙攣，改善支氣管、肺泡的通氣、換氣功能，能使血中氧合血紅蛋白量及氧分壓增高，促進組織的修復和肺功能改善。6.中成藥治療（1）清氣解毒顆粒（院內制劑

13、）：由鴨跖草，忍冬藤，半枝蓮，板藍根，連翹，柴胡，蟬衣、當歸組成。適用于病毒感染性高熱，癥見高熱持續，朝輕暮重，有汗而熱不解，或汗出熱減旋又復熱，余無其他特殊見癥可辨者。功用：透邪泄熱，清氣解毒。每次1包，每日3次。（2）復方鮮竹瀝口服液：適用于痰熱咳嗽者。功用：清熱化痰止咳。每次1020ml，每日3次。（3）羚貝止咳糖漿：適用于痰濕或痰熱咳嗽。功用：化痰鎮咳。每次1020ml，每日3次。（4）雙黃連粉針劑：雙黃連粉針劑由金銀花、黃芩、連翹組成，經研究證實，對多種細菌、病毒及某些致病真菌有較強抑制、殺滅作用，同時具有增強機體細胞免疫、調節和改變炎癥過程的作用。臨床每日用雙黃連粉針劑 ，可促進病

14、情緩解，減輕呼吸道癥狀及體征，減慢呼吸頻率，縮短退熱過程。還可使動脈血氧分壓（）升高，改善阻塞性肺部病變及促進炎癥吸收，從而減輕喘憋。（5）喜炎平注射液：主要成份：穿心蓮內酯總酯磺化物。功用：a.、抗病毒對腺病毒（ADV3）、流感病毒甲I、流感病毒甲II、流感減毒甲III、呼吸道道合胞病毒（RSV）等（體外試驗）有滅活作用；b、抗菌；c、解熱消炎；d、鎮咳；e、增強機體免疫。用法：肌內注射（成人一次50100mg，一日23次）。靜脈滴注（一日250-500mg，加入5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中滴注）。（6）痰熱清注射液：主要成分：黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹、輔料為丙二醇。功用：清熱

15、、解毒、化痰。用于風溫肺熱病屬痰熱阻肺癥。用法：成人一般一次20ml，重癥患者一次可用40ml，加入5葡萄糖注射液或0.9氯化鈉注射液250-500ml，靜脈滴注，控制滴數每分鐘不超過60滴/次，1次/日。（7）丹參注射液：丹參注射液內含有丹參酮、異丹參酮、丹參素等，能清除氧自由基、穩定生物膜。功用：活血化瘀。 通過改善肺微循環障礙，減輕肺泡毛細血管膜的損傷，從而減輕肺泡及間質水腫。可用于肺炎后期炎癥吸收較慢者。出血或凝血功能障礙患者禁用。用法：丹參注射液30l溶于5葡萄糖250l靜滴，每日1次。（8）參附注射液：參附注射液由紅參、黑附子提取物混合而成。其有效成分為人參皂苷、烏頭類生物堿。能強心升壓、改善微循環、增強機體免疫力、提高組織細胞對缺血缺氧的耐受性，同時還具有良好的清除氧自由基、防止內源性細菌以及內毒素攻擊等作用。因此 ，對休克的治療不但有升高血壓的作用 ，同時能全面防止休克向多臟器功能障礙綜合征發展 ，提高休克的搶救成功率。用法：肌內注射，一次2-4ml，一日1-2次 ；靜脈滴注：一次20100ml,用5-10%葡萄糖注射液250500ml稀釋后使用。 靜脈推注：一次5-20ml（用5-10%葡萄糖注射液20ml稀釋后使用）。療效標準臨床控制：神情、無意識障礙，體溫正常，咳嗽、煩渴，或伴氣急、胸痛等臨床癥狀基本消失。查體：血壓正常，肺部聽診兩肺