1、病歷分析試題、答案及評分標準1病歷分析例題右額顳急性硬膜外血腫 病例摘要 男性，23歲，因騎車進行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時，到急診就診患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經系統檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進而出現意識障礙。體檢：T 38,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側瞳孔3mm，對光反射存在，右側瞳孔4mm，對光反響遲鈍。左鼻唇溝淺，左側Babinski's Sign陽性。

2、分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 右額顳急性硬膜外血腫(二)診斷依據 1. 有明確的外傷史 2.有典型的中間清醒期 3.頭部受力點處有線形骨折4.出現進行性顱內壓增高并腦疝二、鑒別診斷(5分)1.急性硬膜下血腫及顱內血腫：同有外傷史；血腫多出現于對沖部位；意識障礙持續加重；明確診斷靠CT三、進一步檢查(4分) 頭顱CT平掃四、治療原那么(3分) 急診行開顱血腫去除術2右髖關節后脫位 病例摘要 男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治。患者身體素健。無特殊疾病，無特殊嗜好

3、。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內收內旋畸形。各項活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關節主動被動活動均可，右下肢感覺正常。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 右髖關節后脫位(二)診斷依據 1. 典型的受傷機制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表現4.右下肢其它關節功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經損傷二、鑒別診斷(5分)1.股骨頸骨折和轉子間骨折 骨折機制走路滑倒時，身體扭轉倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內收外旋畸形三、進一步檢查(4分)右髖正側位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折四、治療原那么(3分)1.無骨折或只有小

4、片骨折的單純性后脫位，應手法復位，皮索引固定2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復雜性后脫位，目前主張早期手術治療，切開腹位與內固定3右肱骨髁上骨折 病例摘要 女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動右上肢。遂來急診就醫急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關系正常。右撓動脈搏動稍弱。右手感覺運動正常。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 右肱骨髁上骨折伸直型(二)診斷依據 1.好發年齡(10歲以下) 2.典型受傷機制 3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及

5、骨折近端4.肘后三角關系正常二、鑒別診斷(5分) 肘關節后脫位三、進一步檢查(4分) 右肘側位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況四、治療原那么(3分) 手法復位，屈肘位后側石膏托固定4-5周4張力性氣胸病例摘要 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載查體：Bp 80/50mmHg，脈搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音第4，5，6肋局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞

6、及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.張力性氣胸 2.休克 3.多根肋骨骨折(二)診斷依據 1. 外傷性休克胸外病史，BP80/50mmHg2. 2.多根肋骨骨折左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯3.張力性氣胸外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失二、鑒別診斷(5分)1.閉合性氣胸多半無紫紺，休克等2.心包堵塞無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等3.

7、血胸(無胸腔積液體征，如傷側胸部叩濁等)4.多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等)三、進一步檢查(4分)1.立即胸穿，閉式引流 2.胸片正側位3.EKG、Bp持續監測，血氣分析等四、治療原那么(3分)1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O22.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮痛、固定胸廓5心包堵塞(血心包 病例摘要男性，30歲，半小時前因車禍(車速180kg/h)發生閉合性胸部損傷 既往體健：無心肺疾疾患。查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈

8、明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.心包堵塞(血心包 2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型) (二)診斷依據 BECK三聯癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細快) 4分二、鑒別診斷(5分)1.心臟損傷:心前區疼痛,似心梗樣表現,EKG ST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變 2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡 3.大血管破裂：進行性出血，快速死亡 4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性

9、心衰征，超聲心動圖可確診 三、進一步檢查(4分)1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶 2.超聲心動圖 3.胸大片正側位 CT 4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)四、治療原那么(3分)1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮靜、止痛、吸O2 2.心包穿刺，心包引流 3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續進行性出血者) 4.抗生素防治感染 6異位妊娠破裂出血病例摘要 女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時于2000年11月5日急診入院平素月經規律，4-5/35天，量多，無痛經，末次月經2000.9.17，于

10、10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫門診診治，服中藥調經后陰道出血量增多，但仍少于平時月經量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經14歲初潮，量中等，無痛經。25歲結婚，孕2產1，末次生產4年前，帶環3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。查體：T36，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動,輕壓痛，子宮左前方可及8cm×6cm×6cm不規那么包塊，壓痛明顯，

11、右側(-)，后陷凹不飽滿。化驗：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可見宮內避孕環，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規那么，無包膜反射，后陷凹有液性暗區。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.異位妊娠破裂出血2.急性失血性休克 (二)診斷依據 1.有突發下腹痛，伴有急性失血和休克表現 2.有停經史和陰道不規那么出血史 3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區 二、鑒別診斷(5分)1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔

12、3. 內科腹痛：急性腸炎、菌痢 三、進一步檢查(4分)1. 后穹窿穿刺 2. 尿、糞常規 3.必要時內鏡超聲協助 四、治療原那么(3分)1.輸液，必要時輸血，抗休克 2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除 備注：手術所見：腹腔內積血700±ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側輸卵管切除。輸血400ml，術后平穩。術后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。7右輸尿管結石 病例摘要男性，55歲，右側腰痛伴血尿3個月3個

13、月前，右側腰部脹痛，持續性，活動后出現血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發現右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風，未作進一步檢查。否認肝炎，結核等病史。吸煙30余年，1包/日查體：發育正常，營養良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區平臍水平，有深壓痛。化驗：血常規正常，尿pH5.0，尿蛋白+，RBC30-50/高

14、倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質無異常。24hr尿酸定量1260mg正常<750。B超：右腎盂擴張，皮質厚度變薄，未見結石影,右輸尿管上段擴張,內徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴張。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.右輸尿管結石(尿酸結石)2.右腎積水，腎功能輕度受損(二)診斷依據 1.右側腰痛,活動后血尿,既往疑

15、有“痛風病史 2. 右腎區壓、叩痛,右輸尿管走行區有深壓痛 3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。 二、鑒別診斷(5 分) 1.輸尿管腫瘤2.闌尾炎3.尿路感染三、進一步檢查(4 分) 1.CT檢查2.輸尿管鏡檢查四、治療原那么(3分) 1.碎石治療或輸尿管切開取石2.術后積極采取預防結石復發的措施8左腎結核、左附睪結核、前列腺結核、膀胱攣縮 病例摘要 男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余6個月前無明顯誘因漸出現尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當地醫院行尿

16、液檢查有多數紅、白細胞，給予“氟呱酸“環丙沙星等口服，療效不明顯。現膀胱刺激病癥反而加重，約半小時排尿一次。發病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認肝炎、肺結核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無特殊。體檢：發育正常，營養中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大。心、肺、腹未見異常。左腎區輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區無壓痛，未捫及包塊，膀胱區無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規那么硬結，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質地較硬，外表不光滑。脊柱四肢未見異常。化驗：血常規正常，尿蛋白+，紅細胞滿

17、視野，白細胞20-30個/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結核病灶.B超：左腎內部正常結構消失，可探及多個大小不等液性區，腎實質變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴張，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結構功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴張明顯。膀胱顯影，容量小。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 左腎結核、左附睪結核、前列腺結核、膀胱攣縮(二)診斷依據 1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿2.尿常規有較多紅、白細胞，尿蛋白(+)，一般抗感染藥物無效3. 左副睪尾硬結，雙側輸精管粗硬，前列腺不大質硬，不光滑4.胸

18、片：右上肺有陳舊性結核病灶5.B 超、IVP 提示左腎結核二、鑒別診斷(5分)1.非特異性膀胱炎2.泌尿系腫瘤3.泌尿系外傷三、進一步檢查(4分) 晨尿檢查結核桿菌，連續三天四、治療原那么(3分)1.聯合用抗結核藥物治療兩周后行左腎切除2.術后繼續聯合用藥抗結核治療3.左附睪尾結核經抗結核治療后，無效時可手術切除9上消化道出血 病例摘要 男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉，但發現大便色黑，次數大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500

19、ml，當即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發熱。70年代在農村插隊，79年發現HbsAg(+),有“胃潰瘍史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結核史，藥物過敏史。查體：T37,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結不大，結膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質硬，肝濁音界第肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分分析一、診斷及診斷依據(

20、8分)(一)診斷 1.上消化道出血： 2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 3.肝硬化門脈高壓、腹水 (二)診斷依據 1.有乙肝病史及肝硬化體征蜘蛛痣、脾大、腹水2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 3.腹部移動性濁音+ 二、鑒別診斷(5分)1.胃十二指腸潰瘍 2.胃癌 3.肝癌 4.膽道出血 三、進一步檢查(4分)1. 肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規 2.影像學檢查：B 超、CT，緩解時可作食管造影 3.內鏡檢查 四、治療原那么(3分)1.禁食、輸血、輸液 2.三腔二囊管壓迫 3.經內鏡硬化劑注射及血管套扎術止血 4.賁門周圍血管離斷術 10急性闌尾炎病例摘要 女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉

21、、發熱、嘔吐20小時于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5，來我院急診，查便常規陰性，按“急性胃腸炎予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發熱38.6,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13(1/27-28)，末次月經2001.2.25。查體：T38.7, P120次/分，BP 100/70mm

22、Hg，發育營養正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(-),大便常規:稀水樣便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性闌尾炎化膿性 (二)診斷依據 1.轉移性右下腹痛 2.右下腹固定壓痛、反跳痛 3.發熱，

23、白細胞增高 二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎、菌痢 2.尿路結石感染 3.急性盆腔炎 三、進一步檢查(4分)1.復查大便常規，血常規 2.B 超：回盲區，闌尾形態 四、治療原那么(3分)1.抗感染治療 2.開腹探查、闌尾切除術11腎外傷 病例摘要男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當地醫院，經輸液病情穩定后轉入我院。平素體健，否認肝炎、結核病史，無藥物過敏史。查體：T37.3, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發育營養中等，神

24、清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區叩診實音，尿道口有血跡。化驗：WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規：RBC滿視野，WBC 0-2個/高倍。B超：右腎影增大，結構不清,腎內回聲失常,包膜不完整,腎周呈現大片環狀低回聲。胸片正常分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.腎外傷右腎2.輕度腦震蕩 (二)診斷依據 1.右腰部外傷史 2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快 3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野 4.受傷后神志一

25、度不清 二、鑒別診斷(5分) 1. 肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除2.腸破裂：有明顯腹膜刺激病癥及膈下游離氣體 三、進一步檢查( 4分) 1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側腎功能情況 2.CT：可清晰顯示腎實質損傷，尿外滲和血腫范圍 四、治療原那么( 3分) 1.絕對臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等) 。經積極治療后病情仍無改善，需急診手術探查 2.抗休克、抗感染及對癥處理 3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積12腸管破裂 病例摘要女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重

26、入院。患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診查體：T37.6,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱， 臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清。化驗：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一) 診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大

27、)(二) (二)診斷依據 1.腹中部直接受力外傷史 2.腹痛，腹脹逐漸加重 3.有腹膜刺激體征 4.穿刺液不除外腸液 二、鑒別診斷(5分)1.其他空腔臟器破裂 2.單純腹壁損傷 3.肝損傷 三、進一步檢查(4分)1.重復腹腔穿刺 2.腹腔灌洗檢查 四、治療原那么(3分)1.開腹探查 2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術13閉合性腹部損傷：肝破裂病例摘要男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安既往體健，嗜酒，無肝炎或結核病史，無高血壓史。查體：T38，P102

28、次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)。腸鳴音甚弱。化驗：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂(二)診斷依據 1.右上腹暴力撞擊史 2.右上腹持續腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激體征和移動性濁音 4.血紅蛋白偏低 二、鑒別診斷(5分)1.單純腹壁和胸壁挫傷 2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊

29、) 3.肋骨骨折 三、進一步檢查(4分)1.B 超探測肝膈面及小腸間隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁 3.胸片 四、治療原那么(3分)1.注意病情開展，必要時輸血 2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 備注： B超示肝右葉部膈面有液性團塊，腸間隙增寬14脾破裂病例摘要男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至鎮上醫院就診，拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。查體：T37.6,P110次/分，Bp 90/6

30、0mmHg。神清，顏面、結膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。化驗：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.脾破裂，腹腔內出血2.肋骨骨折 (二)診斷依據 1.左季肋部外傷史 2.胸片證實肋骨骨折 3.腹痛普及全腹，伴有失血病癥 4.腹腔內出血之體征 二、鑒別診斷(5分)1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷 2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 3.血胸 三、進一步檢查(4分)1.腹部B超：肝脾及血腫塊 2.腹部平片：有無膈

31、下游離氣體 3.胸片：肋骨，胸腔積液 4.腹腔穿刺 四、治療原那么(3分)1.嚴密觀察病情，復查Hb、P、BP必要時輸血 2.開腹探查：脾切除 條件許可時縫合裂口或脾局部切除術 15甲狀腺功能亢進癥(原發性)病例摘要女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余 患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十清楚顯。發病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經較前量少。既往體健，無結核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2,P92次/分,R20次/

32、分，Bp 130/70mmHg。發育營養可，神情稍沖動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結節，無震顫和雜音，淺表淋巴結不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 甲狀腺功能亢進癥(原發性) (二)診斷依據 1.有怕熱多汗，性情急躁 2.食欲增加，體重下降 3.甲狀腺腫大，突眼 4.脈率加快，脈壓增大 二、鑒別診斷(5分)1.單純性甲狀腺腫 2.神經官能癥 3.結核，惡性腫瘤 三、進一步檢查()1.頸部B 超，同位素掃描 2.T3、T4、TSH測定 3.131 碘攝取率 四、治療原那么(3分)1.內科藥物治療 2.必要時行甲狀

33、腺次全切除術16急性胰腺炎病例摘要男性，50歲，驟發劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天患者于發病當天無明顯誘因突然發作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發作性脹痛，腹痛迅速涉及全腹部轉成持續性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物。發病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發現膽囊結石，從無病癥，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫38.9,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯

34、肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。輔助檢查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30mol/L, DBIL 12mol/L, 血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發現異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內有多發強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區，胰管增粗。分析一、診斷及診斷依據(8分) (

35、一)診斷 1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎2. 膽囊炎、膽石癥(二)診斷依據 1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發燒2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC 升高，血鈣下降4.影像學檢查所見：B超、腹平片二、鑒別診斷(5分)1.消化道穿孔2.急性膽囊炎3.急性腸梗阻三、進一步檢查(4分)1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常規及淀粉酶測定3.腹部CT四、治療原那么(3分)1.禁食，胃腸減壓2.適當應用抗生素及生長抑素類制劑3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術探查備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L17急性腸梗

36、阻 病例摘要男性，25歲，腹痛2天急診入院。患者于48小時前突然發作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發性絞痛，伴有腸鳴，屢次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發燒。三年前曾作過闌尾切除術。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5,皮膚無黃染，枯燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規陰性。腹部透視有多個液平面。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性腸

37、梗阻(機械性，粘連性，低位)(二)診斷依據 1.急性陣發性腹痛，伴腸鳴音亢進2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣3.有腹部手術史 4.腹透有多個液平面二、鑒別診斷(5分)1. 急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉2.輸尿管結石：持續時間不會太長，尿(-)等3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等三、進一步檢查(4分)1.尿常規及沉渣鏡檢2.B 超 1分3.血酸堿度及電解質四、治療原那么(3分)1.禁食，胃腸減壓，抗生素2.輸液，糾正脫水及酸中毒3.手術治療18胃十二指腸潰瘍穿孔 病例摘要 男性，30歲，腹痛4小時急診入院5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發劇痛，伴惡心、嘔吐胃

38、內容物數次，3小時前腹痛蔓延至右側中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經急診入院。既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經系統診治。查體：T37.6，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區域及右側中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；

39、血淀粉酶96u(對照32u)。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)(二)診斷依據 1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2.十二指腸潰瘍病史二、鑒別診斷(5分)1.膽囊炎，膽囊結石急性發作2.急性胰腺炎3.急性胃腸炎4.急性闌尾炎三、進一步檢查(4分)1.立位腹部平片2.B 超檢查3.重復血尿淀粉酶測定四、治療原那么(3分)1.禁食，胃腸減壓，作好術前準備2.開腹手術：穿孔修補術19膽總管結石 病例摘要男性，69歲，右上腹痛反復發作3年。絞痛伴發熱、寒戰、皮膚黃染1天6年前因“膽囊結石、膽囊炎行膽囊造瘺術，3月后切除膽囊，術后膽絞痛病癥消失。3年前開始出現右上

40、腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發熱及黃疸。近2年腹痛發作頻繁，偶有寒戰、發熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰、高燒，體溫39，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結核史。查體：T39，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC29.7×109

41、/L, PLT246×109/L。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.膽總管結石 2并發： 化膿性膽管炎 梗阻性黃疸(二)診斷依據 1.反復發作右上腹絞痛，近期出現Charcot三聯征 2.DBIL(直膽)及WBC升高3.有膽囊結石二次手術史二、鑒別診斷(5分)1.膽道損傷導致的狹窄、梗阻2.膽道下端腫瘤三、進一步檢查(4分)1.B超、CT 2.發作期防止應用ERCP或PTC四、治療原那么(3分)1.抗感染措施 2.急診開腹探查，總膽管探查，引流備注：B超：肝大小形態正常，肝內膽管可見擴張，內徑0.7cm，膽總管內徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.

42、2cm結石20結腸癌 病例摘要女性，49歲，大便次數增加、帶血3個月3月前無明顯誘因，排便次數增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：T37.2,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助

43、檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 結腸癌(二)診斷依據1.排便習慣改變，便次增加2.暗紅色血便，便潛血(+)3.右下腹腫塊 4.伴消瘦、乏力二、鑒別診斷(5分)1.炎癥性腸病2.回盲部結核3. 阿米巴痢疾三、進一步檢查(4分)1.鋇劑灌腸造影2.結腸鏡檢3.腹部B超四、治療原那么(3分)1.病理證實后行根治性手術2.輔助化療21胃癌 病例摘要男性，52歲，上腹部隱痛不適2月2月前開始出現上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫院按“胃炎

44、進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸局部檢查不滿意。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 胃癌(二)

45、診斷依據1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.結膜蒼白、劍突下深壓痛3.上消化道造影所見 4.便潛血2次(+)二、鑒別診斷(5分)1.胃潰瘍 2.胃炎三、進一步檢查(4分)1.胃鏡檢查，加活體組織病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況3. 胸片四、治療原那么(3分)1.開腹探查，胃癌根治術 2.輔助化療22肝癌(原發性，肝細胞性)病例摘要男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無明顯誘因出現右上腹鈍痛，為持續性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當地醫院就診，B超顯示肝臟占位性病變

46、。為進一步明確診治，轉我院。患者發病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發熱(體溫最高37.8)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體：T36.7、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發育正常，營養一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門

47、指診未及異常輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30mol/L, DBIL 10mol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右葉實質性占位性病變，8cm， 肝內外膽管不擴張。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 肝癌(原發性，肝細胞性)(二)診斷依據1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降 2.乙型肝炎病史3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 4.B 超所見二、鑒別診斷(5分)1.轉移性肝癌 2.肝

48、內其它占位病變：血管瘤，腺瘤等三、進一步檢查(4分)1.上消化道造影，鋇灌腸檢查 2.CT 3.必要時行肝穿刺活檢四、治療原那么(3分)1.手術 2.介入治療 3. 肝移植23梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌 病例摘要男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數日后，偶然發現皮膚發黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發熱等表現，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80mo

49、l/L, Dbil 68mol/L， Glu 7.80mmol/L,B超提示肝內膽管擴張，膽囊13×8×6cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發病以來體重下降3kg。否認既往肝炎、結核、胰腺病史，否認藥物過敏史查體：T36.8,P70次/分，Bp110/79mmHg，發育良好，營養中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5&

50、#215;109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大(二)診斷依據1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內膽道擴張二、鑒別診斷(5分)1. 內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2.膽道結石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結核，淋巴結腫大等三、進一步檢查(4分)1.CT，重復B超檢查：膽道及胰頭部情況2.十二指腸鏡，有條件時

51、作：ERCP3.PTC(經皮經肝膽道造影)四、治療原那么(3分)1.手術減黃 2.手術切除腫瘤24梗阻性黃疸：膽道腫瘤 病例摘要女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。1月前無明顯誘因，出現明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發熱，經對癥治療后即緩解，反復發作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結石行膽囊切除術，術后恢復順利。查體：發育營養正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺正常，上腹部可見手術瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無移動性濁音，腸鳴正常。本院B超：

52、肝內膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內未見結石。實驗室檢查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233mol/L, BDIL 141.2mol/L。分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤 膽道結石待除外(二)診斷依據 1.黃疸伴有大便顏色變淺2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性3.B 超示肝內膽管擴張 4.膽囊結石手術史，黃疸伴有輕度腹痛二、鑒別診斷(5分)1. 內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2. 膽道炎癥或結石3肝胰腫

53、瘤三、進一步檢查(4分)1.影像學檢查：CT或MRI 2.必要時以PTC (經皮經肝膽道造影)協助四、治療原那么(3分)1.手術探查 切除腫瘤或引流2.體外引流：經皮經肝膽道引流備注：此題較難：手術病理證實為肝門膽管癌25梗阻性黃疸 膽總管結石 病例摘要男性，50歲，主因間歇發作性腹痛，黃疸，發熱 3個月而入院患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發燒38左右，次日發現鞏膜、皮膚黃染，于當地醫院應用抗生素及利膽藥物后，病癥緩解。隨后2個月又有類似發作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，病癥減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結石行膽囊切除

54、術。無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史查體：一般情況好，發育營養中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區無叩痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常實驗室檢查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)， TBIL(總膽紅素)29.8mol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3mol/L(正常值<6.00)；B超：肝臟大小形態正常，實質回聲欠均勻，為脂肪肝之表現，膽總管內徑約1.2cm，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管分析一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結石(二)診斷依據 1. 間歇發作性腹痛，伴有黃疸、發燒2.餐后發作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現3.有膽囊結石病史4.實驗室檢查有輕度黃疸