1、非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)管理1目的與適用范圍制定本規(guī)章與流程的目的是明確非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)的定義，建立非計(jì) 劃重返手術(shù)室再次手術(shù)相關(guān)管理制度與流程，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。2規(guī)章2. 1將控制“非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。2.2把“非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要 依據(jù)。3名詞釋義3.1非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)：是指患者在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊?需進(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，包括因手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施 行手術(shù)；以及由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。4規(guī)程4.1手術(shù)患者在

2、術(shù)后出現(xiàn)意外情況，經(jīng)上級醫(yī)師查房確定需再次手術(shù)。4.2術(shù)者主持術(shù)前討論，再次確定手術(shù)的指征并親自與患者及家屬進(jìn)行手術(shù)前談話， 簽署知情同意書。如患者病情危重，須由科主任主持并與患者及家屬進(jìn)行手術(shù)前 談話。4.3請麻醉科會(huì)診，進(jìn)行麻醉前評估，確認(rèn)可以再次手術(shù)。4.4住院總醫(yī)師在手術(shù)排班系統(tǒng)中為患者進(jìn)行手術(shù)排班并在“是否為非計(jì)劃重返手術(shù) 室”處勾選“是”。4.5科室質(zhì)量與安全管理小組討論患者進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)的原因及相應(yīng)的改進(jìn)措 施，主管醫(yī)師填寫“非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)上報(bào)表”（附件）交醫(yī)務(wù)處413室。4. 5.1非急診手術(shù)于手術(shù)前3個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)。4.5.2急診手術(shù)于術(shù)前電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處（550

3、9）或醫(yī)療總值班（5523）,術(shù)后24小時(shí) 內(nèi)以書面形式再次報(bào)告醫(yī)務(wù)處。4. 6非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)持續(xù)改進(jìn)4.6. 1手術(shù)科室將“非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)”作為科室質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。4.6.2科室把“非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán) 的重要依據(jù)。4.6.3出現(xiàn)非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)病例后，科室質(zhì)量與安全管理小組需對原因進(jìn) 行分析并制訂改進(jìn)措施由患者主管醫(yī)師填寫“非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)上報(bào) 表。4.6.4醫(yī)務(wù)處質(zhì)控組監(jiān)督科室改進(jìn)措施的落實(shí)。5參考文件5.1衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）6文件保留1年7附件7.1附件：非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)上報(bào)表8特別說明8.1非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)病例，如果源于醫(yī)療過失，按照負(fù)性事件上報(bào)與處理 規(guī)章與流程處理。9文件交付9. 19.29.39.49.59.6醫(yī)療副院長 醫(yī)務(wù)處處長 護(hù)理部主任 手術(shù)麻醉科主任 各臨床科室主任 各護(hù)理單元護(hù)士長附件:非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)上報(bào)表患者姓名病案號