1、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)（11 11）MetaMeta分析分析 第二部分第二部分生存分析生存分析 第一部分第一部分第一部分 在醫(yī)學(xué)研究中，常常用在醫(yī)學(xué)研究中，常常用追蹤的方式追蹤的方式來研來研究事物發(fā)展的規(guī)律。如：了解某究事物發(fā)展的規(guī)律。如：了解某藥物的療藥物的療效效，了解，了解手術(shù)的存活時間手術(shù)的存活時間，了解某，了解某醫(yī)療儀醫(yī)療儀器設(shè)備使用壽命器設(shè)備使用壽命等等。等等。生存資料的特點生存資料的特點(1)(1)包含有包含有結(jié)局結(jié)局和和時間時間兩個方面的信息。兩個方面的信息。(2)(2)結(jié)局資料結(jié)局資料一般為一般為二分類資料二分類資料，即結(jié)局是兩對立，即結(jié)局是兩對立相互排斥的事件，如生存與死亡、有

2、效與無效等。相互排斥的事件，如生存與死亡、有效與無效等。(3)(3)生存資料一般需經(jīng)過生存資料一般需經(jīng)過前瞻性隨訪觀察前瞻性隨訪觀察才能獲得才能獲得，隨訪往往從某統(tǒng)一的時點開始，到某規(guī)定的時點，隨訪往往從某統(tǒng)一的時點開始，到某規(guī)定的時點結(jié)束，所以生存資料有時也稱為隨訪資料。結(jié)束，所以生存資料有時也稱為隨訪資料。(4)(4)由于失訪等原因使一些研究對象的生存時間難由于失訪等原因使一些研究對象的生存時間難判斷，導(dǎo)致部分生存時間判斷，導(dǎo)致部分生存時間數(shù)據(jù)不完整數(shù)據(jù)不完整。 生存資料的數(shù)據(jù)類型生存資料的數(shù)據(jù)類型 按觀察對象生存時間的完整性可分為兩種類型。按觀察對象生存時間的完整性可分為兩種類型。(1)

3、(1)完全數(shù)據(jù)：完全數(shù)據(jù)：指觀察起點到發(fā)生結(jié)局事件的時間指觀察起點到發(fā)生結(jié)局事件的時間明確、完整的資料，即具有明確完整生存時間的明確、完整的資料，即具有明確完整生存時間的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)。(2)(2)截尾數(shù)據(jù)：截尾數(shù)據(jù)：指由于其他因素指由于其他因素( (非研究因素非研究因素) )導(dǎo)致導(dǎo)致觀察對象的生存時間難以明確判斷，這種生存時觀察對象的生存時間難以明確判斷，這種生存時間數(shù)據(jù)稱為截尾數(shù)據(jù)。也稱為截尾值、刪失值或間數(shù)據(jù)稱為截尾數(shù)據(jù)。也稱為截尾值、刪失值或終檢值。終檢值。不論截尾數(shù)據(jù)的產(chǎn)生原因為何，截尾生存時間的不論截尾數(shù)據(jù)的產(chǎn)生原因為何，截尾生存時間的計算均為觀察起點至截尾點所經(jīng)歷的時間，而且計算均為

4、觀察起點至截尾點所經(jīng)歷的時間，而且一般情況下其準(zhǔn)確的生存時間要長于截尾時間，一般情況下其準(zhǔn)確的生存時間要長于截尾時間，常在此類數(shù)據(jù)的右上角標(biāo)記常在此類數(shù)據(jù)的右上角標(biāo)記“+ +”。生存分析基本概念生存分析基本概念u起始事件起始事件是反映生存時間起始特征的事件，如疾是反映生存時間起始特征的事件，如疾病確診、某種疾病治療開始、接觸毒物等。病確診、某種疾病治療開始、接觸毒物等。u在生存分析隨防研究過程中，一部分研究對象可在生存分析隨防研究過程中，一部分研究對象可觀察到死亡，可以得到準(zhǔn)確的生存時間，它提供觀察到死亡，可以得到準(zhǔn)確的生存時間，它提供的信息是完全；這種事件稱為的信息是完全；這種事件稱為失效事

5、件，失效事件，也稱之也稱之為為死亡事件、終點事件。死亡事件、終點事件。 生存時間（生存時間（survival time)survival time)是指任何兩個有聯(lián)系事件之間的是指任何兩個有聯(lián)系事件之間的時間間隔，常用時間間隔，常用t t表示。狹義的生存時間指患某疾病的病表示。狹義的生存時間指患某疾病的病人從發(fā)病到死亡所經(jīng)歷的時間跨度，廣義的生存時間定義人從發(fā)病到死亡所經(jīng)歷的時間跨度，廣義的生存時間定義為從某種起始事件到終點事件所經(jīng)歷的時間跨度。為從某種起始事件到終點事件所經(jīng)歷的時間跨度。 如：急性白血病病人從治療開始到復(fù)發(fā)為止之間的緩解期，如：急性白血病病人從治療開始到復(fù)發(fā)為止之間的緩解期，

6、冠心病病人兩次發(fā)作之間的時間間隔，戒煙開始到重新吸煙冠心病病人兩次發(fā)作之間的時間間隔，戒煙開始到重新吸煙之間的時間間隔，接觸危險因素到發(fā)病的時間間隔等。之間的時間間隔，接觸危險因素到發(fā)病的時間間隔等。 生存分析中最基本的問題就是計算生存時間，要明確規(guī)定事生存分析中最基本的問題就是計算生存時間，要明確規(guī)定事件的起點、終點及時間的測度單位，否則就無法分析比較。件的起點、終點及時間的測度單位，否則就無法分析比較。中位生存時間中位生存時間是指壽命中位數(shù)，表示有且只有是指壽命中位數(shù)，表示有且只有50%50%的觀察對象還可以活這么長時間。由于截尾的觀察對象還可以活這么長時間。由于截尾數(shù)據(jù)的存在，中位生存期

7、的計算不同于普通的中數(shù)據(jù)的存在，中位生存期的計算不同于普通的中位數(shù)，它可以利用生存函數(shù)公式或生存曲線圖，位數(shù)，它可以利用生存函數(shù)公式或生存曲線圖，令生存率為令生存率為50%50%時，推算出生存時間。時，推算出生存時間。 生存函數(shù)生存函數(shù) 生存概率又稱為生存率或生存函數(shù)，它表示一個病人的生存生存概率又稱為生存率或生存函數(shù)，它表示一個病人的生存時間長于時間時間長于時間t t的概率，用的概率，用S(t)S(t)表示。表示。 以時間以時間t t為橫坐標(biāo)，為橫坐標(biāo)，S(t)S(t)為縱坐標(biāo)所作的曲線稱為生存率曲線為縱坐標(biāo)所作的曲線稱為生存率曲線, , 它是一條下降的曲線，下降的坡度越陡，表示生存率越低或

8、它是一條下降的曲線，下降的坡度越陡，表示生存率越低或生存時間越短，其斜率表示死亡速率。生存時間越短，其斜率表示死亡速率。 死亡函數(shù)死亡函數(shù) 表示死亡速率的大小。如以表示死亡速率的大小。如以t t為橫坐，為橫坐，f(t) f(t) 為縱坐標(biāo)作出的曲線稱為密為縱坐標(biāo)作出的曲線稱為密度曲線，由曲線上可看出不同時間的死亡速率及死亡高峰時間。縱坐度曲線，由曲線上可看出不同時間的死亡速率及死亡高峰時間。縱坐標(biāo)越大，其死亡速率越高，如曲線呈現(xiàn)單調(diào)下降，則死亡速率越來越標(biāo)越大，其死亡速率越高，如曲線呈現(xiàn)單調(diào)下降，則死亡速率越來越小，如呈現(xiàn)峰值，則為死亡高峰。小，如呈現(xiàn)峰值，則為死亡高峰。p生存分析的主要內(nèi)容：

9、生存分析的主要內(nèi)容：1. 1.描述生存過程（估計生存函數(shù)）描述生存過程（估計生存函數(shù)）2.2.比較生存過程（比較生存函數(shù)）比較生存過程（比較生存函數(shù)）3.3.影響生存時間的因素分析影響生存時間的因素分析SPSS中的中的菜單位置菜單位置生存率的估計方法有參數(shù)法和非參數(shù)法。常用非生存率的估計方法有參數(shù)法和非參數(shù)法。常用非參數(shù)法，非參數(shù)法主要有二個，即乘積極限法與參數(shù)法，非參數(shù)法主要有二個，即乘積極限法與壽命表法。壽命表法。乘積極限法，又稱乘積極限法，又稱Kaplan-MeierKaplan-Meier法，法，主要用于觀主要用于觀察例數(shù)較少（察例數(shù)較少（n50n1,RR1,危險因素危險因素 X4X4

10、為緩解出院后的鞏固治療（為緩解出院后的鞏固治療（0=0=無，無，1=1=有），有），RR1,RR6 weeks) High risk.12 weeks: 31/110 missing from intervention group; 18/113 missing from control group. Reasons differ across groups.Selective reporting (reporting bias)High risk.Three rating scales for cognition listed in Methods, but only one (with s

11、tatistically significant results) is reported. 漏斗圖Funnel plotSR8:陳述結(jié)果 森林圖森林圖 結(jié)果總結(jié)表結(jié)果總結(jié)表 SRSR目的是為衛(wèi)生決策服務(wù)，所以同時要用目的是為衛(wèi)生決策服務(wù)，所以同時要用科普語言科普語言SR9SR9：解釋結(jié)果，得出結(jié)論：解釋結(jié)果，得出結(jié)論1. 1.考慮研究的局限性：如發(fā)表偏倚考慮研究的局限性：如發(fā)表偏倚2.2.考慮證據(jù)強度考慮證據(jù)強度效應(yīng)大小，變異效應(yīng)大小，變異比較其它綜述比較其它綜述3.3.考慮可應(yīng)用性考慮可應(yīng)用性外延性：結(jié)果還適合于哪些患者外延性：結(jié)果還適合于哪些患者治療描述：若應(yīng)用這個治療，需詳細(xì)描述治療描

12、述：若應(yīng)用這個治療，需詳細(xì)描述4. 4. 考慮考慮benefit/harmbenefit/harm5.5.考慮經(jīng)濟學(xué)評價考慮經(jīng)濟學(xué)評價可支付性可支付性相對于其它治療相對于其它治療6.6.考慮進一步研究考慮進一步研究是否需要進一步研究來明確答案是否需要進一步研究來明確答案得出結(jié)論得出結(jié)論 綜述的結(jié)果對臨床實踐的影響綜述的結(jié)果對臨床實踐的影響 綜述的結(jié)果對進一步研究的影響綜述的結(jié)果對進一步研究的影響MetaMeta分析分析 系統(tǒng)綜述和系統(tǒng)綜述和metameta分析的基本概念分析的基本概念 系統(tǒng)綜述的基本步驟介紹系統(tǒng)綜述的基本步驟介紹 MetaMeta分析分析 軟件操作軟件操作-Rev Man-Re

13、v Man MetaMeta分析軟件：分析軟件： RevMan 操作簡易操作簡易 系統(tǒng)綜述和系統(tǒng)綜述和meta分析分析 Stata 功能強大功能強大 發(fā)表偏倚定量及圖片編輯發(fā)表偏倚定量及圖片編輯 Comprehensive meta analysis 個性化繪圖個性化繪圖 Meta-dics R SAS SPSSMetaMeta分析涉及的幾個統(tǒng)計處理分析涉及的幾個統(tǒng)計處理 統(tǒng)計處理流程：統(tǒng)計處理流程： a異質(zhì)性檢驗（齊性檢驗）。異質(zhì)性檢驗（齊性檢驗）。 b統(tǒng)計合并效應(yīng)量并進行統(tǒng)計推斷。統(tǒng)計合并效應(yīng)量并進行統(tǒng)計推斷。 c采用采用“倒漏斗圖倒漏斗圖”了解潛在的發(fā)表了解潛在的發(fā)表偏倚。偏倚。 異質(zhì)性

14、檢驗（齊性檢驗）異質(zhì)性檢驗（齊性檢驗）MetaMeta分析效應(yīng)合并時的變異分解：分析效應(yīng)合并時的變異分解：1 1）研究內(nèi)變異：各個研究的樣本量不同，抽樣誤）研究內(nèi)變異：各個研究的樣本量不同，抽樣誤差不同；差不同；2 2）研究間變異：各個研究在設(shè)計、對象、偏倚控）研究間變異：各個研究在設(shè)計、對象、偏倚控制等方面存在差異。制等方面存在差異。 異質(zhì)性檢驗基本思想：異質(zhì)性檢驗基本思想： 假如研究資料間的真實效應(yīng)量一致，那么假如研究資料間的真實效應(yīng)量一致，那么實際效應(yīng)量間的差異可認(rèn)為是由誤差引起的。實際效應(yīng)量間的差異可認(rèn)為是由誤差引起的。異質(zhì)性檢驗（齊性檢驗）異質(zhì)性檢驗（齊性檢驗） 識別異質(zhì)性：識別異質(zhì)

15、性：觀察幾個獨立研究的差異情觀察幾個獨立研究的差異情況，是否合并？況，是否合并？ Q檢驗檢驗 p值值0.1表示有異質(zhì)性表示有異質(zhì)性合并效應(yīng)合并效應(yīng) RevMen軟件計算結(jié)果：軟件計算結(jié)果：總體效應(yīng)檢驗，總體效應(yīng)檢驗，p0.05p0.05有意義有意義 計量資料：均數(shù)之差計量資料：均數(shù)之差氟對女童氟對女童 I I I I 掌骨皮質(zhì)厚度的影響掌骨皮質(zhì)厚度的影響標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)之差: di =( 1i - 2i) /Sci , i = 1, 2, 3 ,k權(quán)重系數(shù): wi = n 1i + n 2ix x x合并效應(yīng)合并效應(yīng)合并效應(yīng)合并效應(yīng)亞組分析亞組分析 Subgroup AnalysisSubgroup

16、 Analysis 根據(jù)性別、年齡、種族等進行分組分析根據(jù)性別、年齡、種族等進行分組分析發(fā)表偏倚發(fā)表偏倚 Publication BiasPublication Bias 發(fā)表偏倚發(fā)表偏倚是指“統(tǒng)計學(xué)上有意義”的陽性研究結(jié)果較“統(tǒng)計學(xué)上沒有意義”的陰性研究結(jié)果或無效的(null)的研究結(jié)果更容易被發(fā)表。 發(fā)表偏倚對meta分析結(jié)果的真實性和可靠性有很大的影響，特別是當(dāng)入選meta分析的研究主要是以小樣本研究小樣本研究為主時，發(fā)表偏倚常使meta分析的效應(yīng)合并值被高估效應(yīng)合并值被高估，甚至使結(jié)論逆轉(zhuǎn)，產(chǎn)生誤導(dǎo)，即本來沒有統(tǒng)計學(xué)意義的meta分析結(jié)果變?yōu)橛薪y(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果。發(fā)表偏倚發(fā)表偏倚 Pub

17、lication BiasPublication Bias發(fā)表偏倚發(fā)表偏倚 Publication BiasPublication Bias 繪制漏斗圖分析繪制漏斗圖分析 P|t| 95% Conf. Interval-+- slope | .4270146 .286694 1.49 0.197 -.3099558 1.163985 bias | .0547229 .947982 0.06 0.956 -2.382143 2.491589MetaMeta分析分析 系統(tǒng)綜述和系統(tǒng)綜述和metameta分析的基本概念分析的基本概念 系統(tǒng)綜述的基本步驟介紹系統(tǒng)綜述的基本步驟介紹 MetaMeta分析

18、分析 軟件操作軟件操作-Rev Man-Rev Man RevMan RevMan軟件是軟件是CochraneCochrane國際協(xié)作網(wǎng)制作和保國際協(xié)作網(wǎng)制作和保存存CochraneCochrane系統(tǒng)評價的一個程序，由北歐系統(tǒng)評價的一個程序，由北歐CochraneCochrane中心制作和更新，是中心制作和更新，是CochraneCochrane系統(tǒng)評價的一體化、系統(tǒng)評價的一體化、標(biāo)準(zhǔn)化軟件。標(biāo)準(zhǔn)化軟件。 該軟件的主要特點該軟件的主要特點：可制作和保存可制作和保存CochraneCochrane系統(tǒng)評價的計劃書和全文；系統(tǒng)評價的計劃書和全文；可對錄入的數(shù)據(jù)進行可對錄入的數(shù)據(jù)進行MetaMet

19、a分析并將森林圖的分析結(jié)分析并將森林圖的分析結(jié)果以圖表形式展示；果以圖表形式展示；可對可對CochraneCochrane系統(tǒng)評價進行更新。系統(tǒng)評價進行更新。/revman/download也可以在也可以在OAOA上下載安裝后使上下載安裝后使用用賬賬號號密密碼碼1.1.熟悉界面（熟悉界面（1 1）1.1.熟悉界面（熟悉界面（2 2）干預(yù)評價干預(yù)評價診斷試驗評診斷試驗評價價方法學(xué)評價方法學(xué)評價同類系統(tǒng)評價同類系統(tǒng)評價1.1.熟悉界面（熟悉界面（3 3）1.1.熟悉界面（熟悉界面（3 3）菜單欄菜單欄工具欄工具欄文章結(jié)構(gòu)文章結(jié)構(gòu)正文正文摘要摘要概要，語言

20、概要，語言更通俗，可更通俗，可供免費下載供免費下載背景和目的背景和目的研究方法研究方法研究結(jié)果研究結(jié)果討論討論2.2.撰寫正文撰寫正文-標(biāo)題標(biāo)題2.2.撰寫正文撰寫正文-作者作者雙擊雙擊1.若已經(jīng)注冊，若已經(jīng)注冊，則登錄則登錄Archie作作者數(shù)據(jù)庫調(diào)出信者數(shù)據(jù)庫調(diào)出信息；息；2.還沒注冊，則還沒注冊，則手動輸入信息手動輸入信息2.2.撰寫正文撰寫正文-作者作者2.2.撰寫正文撰寫正文-時間時間2.2.撰寫正文撰寫正文-摘要、方法、結(jié)果、討論摘要、方法、結(jié)果、討論3.3.從從NENE數(shù)據(jù)庫中導(dǎo)出文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中導(dǎo)出文獻(xiàn)4.導(dǎo)入文獻(xiàn)到Revman4.導(dǎo)入文獻(xiàn)到Revman4.4.畫流程圖畫流程圖4.4.畫流程圖畫流程