1、產后出血規培課件定義 胎兒娩出后陰道出血量大于等于500ml定 義產后出血存在多種定義，至今沒有一種滿意的定義。婦產科學（中國）定義的變遷WHO定義：胎兒娩出后24小時內失血量500ml者稱產后出血;（2013）ACOGCNGOF/SRARQueensland Clinical Guideline定 義 中華醫學會婦產科學分會產科學組產后出血預防與處理指南(2014)： 產后出血是指胎兒娩出后24 h 內，陰道分娩者出血量500 ml、剖宮產分娩者出血量1 000 ml; 定 義 嚴重產后出血是指胎兒娩出后24 h 內出血量 1 000 ml;難治性產后出血是指經宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等

2、保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標。重癥產后出血情況包括：出血速度150 ml/min;3 h 內出血量超過總血容量的50%：24h 內出血量超過全身總血容量。 胎兒娩出24小時后至6周出血稱晚期產后出血。產后出血的現狀 WHO公布每年全世界約有14萬孕產婦死于產后出血。 在發達國家產后出血導致的孕產婦死亡幾近消失。 在我國和大多數發展中國家產后出血仍是孕產婦死亡的主要原因。產后出血的現狀 目前我國產后出血臨床診治存在的問題：1、診斷不及時或病情判斷不準確經驗醫學，缺乏循證醫學證據2、治療方法需規范指導，提高搶救

3、成功率產后出血的現狀“絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理”。子宮收縮乏力子宮收縮乏力（tonetone）70%70%胎盤因素胎盤因素（tissuetissue）10%10%軟產道裂傷軟產道裂傷（traumatrauma）20%20%凝血功能障礙凝血功能障礙（thrombinthrombin）1%1%產后出血病病因因子宮收縮乏力子宮收縮乏力最常見最常見(70% )(70% )全身因素：產婦精神過度緊張；臨產后使用鎮靜劑、全身因素：產婦精神過度緊張；臨產后使用鎮靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多；體質弱或合并麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多；

4、體質弱或合并全身慢性疾病；全身慢性疾病；產科因素：產程延長、體力消耗大；產科并發癥如產科因素：產程延長、體力消耗大；產科并發癥如前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血；感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血；1.1. 子宮因素子宮因素: :子宮肌纖維過分伸展，如：多胎妊娠、子宮肌纖維過分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等；子宮發育不良或疾病（子巨大胎兒、羊水過多等；子宮發育不良或疾病（子宮肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產史、宮肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產史、肌瘤挖出術史、產次過多、過頻造成肌纖維損傷）

5、肌瘤挖出術史、產次過多、過頻造成肌纖維損傷）胎盤因素胎盤因素 （10%10%）1.1.胎盤滯留胎盤滯留2.2.胎盤胎膜粘連胎盤胎膜粘連3.3.胎盤植入胎盤植入 4.4.胎盤部分殘留胎盤部分殘留軟產道裂傷軟產道裂傷(20%)(20%)1.宮頸裂傷：急產、巨大胎兒、手術宮頸裂傷：急產、巨大胎兒、手術助產助產2.陰道會陰裂傷：部分同宮頸裂傷原陰道會陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、以及接產時會陰保護不當或沒因、以及接產時會陰保護不當或沒有接產分娩，血腫有接產分娩，血腫凝血功能障礙（1%）1.妊娠合并癥：合并血液系統疾病，如原發性血小板減少、 再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.

6、2.產科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等. 所有的妊娠都存在不可預料的危險性 15%的活產會出現主要產科并發癥 40%懷孕婦女會出現并發癥 15%會出現危及生命的并發癥把每一個孕產婦都當高危孕產婦管理臨床表現及診斷臨床表現及診斷臨床表現臨床表現:1.胎兒娩出后陰道多量流血胎兒娩出后陰道多量流血2.失血性休克等癥狀失血性休克等癥狀診診 斷斷（失血量的估計）（失血量的估計） 診斷產后出血的關鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機。 突然大量的產后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續少量出血和血腫易被忽視。診診 斷斷（失血量的估計）（失血量的估計） 失血量的絕對值

7、會對不同體重者意義不同，因此，最好能計算失血量占總血容量的百分數。 妊娠末期總血容量（L）的簡易計算方法： 非孕期體重（Kg）7% （1+40%）Or 非孕體重（Kg） 10% 失血量的測定和估計 1、稱重法：失血量（稱重法：失血量（ml）分娩后敷分娩后敷料料(g)分娩前敷料分娩前敷料 需要注意：避免羊水流到敷料上，影響需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準確計量準確計量失血量的測定和估計 2、容積法、容積法 接血，實量接血，實量 用醫用聚血盆或腎形彎盆緊貼產婦陰道用醫用聚血盆或腎形彎盆緊貼產婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測直接收集陰道流出的血量，再用量杯測量其總出血量。量其總出血量。

8、該法簡單，與稱重法相配合可得出比較該法簡單，與稱重法相配合可得出比較準確的失血量。準確的失血量。失血量的測定和估計 3、面積法：、面積法： 血濕面積按血濕面積按10cm10cm10ml 簡單易行，但主觀性較強，計量欠準確。簡單易行，但主觀性較強，計量欠準確。失血量的測定和估計 4、根據失血性休克程度估計出血量、根據失血性休克程度估計出血量監測生命體征，尿量和精神狀態：監測生命體征，尿量和精神狀態：失血量占血容量失血量占血容量比例（比例（%）脈搏脈搏（次）（次）呼吸呼吸（次）（次）收縮壓收縮壓10020-30稍下降31-4012030-40下降4014040顯著下降失血量的測定和估計監測生命體征

9、，尿量和精神狀態：監測生命體征，尿量和精神狀態：失血量占血容失血量占血容量比例（量比例（%）脈壓差脈壓差毛細血管再充毛細血管再充盈速度盈速度尿量尿量（ml）中樞神經系中樞神經系統癥狀統癥狀30正常20-30偏低延遲20-30不安31-40低延遲40低缺少0嗜睡或昏迷失血量的測定和估計休克指數休克指數休克指數估計失血量估計失血量（ml）估計失血量占血容量估計失血量占血容量的比例（的比例（%）0.9500150ml/min3小時內出血量超過血容量的50%24小時內出血量超過全身血容量產后出血原因的診斷產后出血原因的診斷根據陰道流血發生時間、血流速度、顏色、出血量出血的部位及有無血塊形成，來初步判斷

10、原因，同時檢查子宮收縮情況、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鑒別出血的原因子宮收縮乏力性出血 子宮松軟、輪廓不清，出血多為間子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時多時少，色暗紅，有凝歇性，量時多時少，色暗紅，有凝血塊血塊胎盤因素胎盤因素 間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力有宮縮乏力 看胎盤看胎盤產道損傷產道損傷 胎兒娩出后，陰道出血呈持續性，胎兒娩出后，陰道出血呈持續性，鮮紅色，與子宮收縮關系不密切，鮮紅色，與子宮收縮關系不密切，與裂傷程度有關與裂傷程度有關 注意有無血腫注意有無血腫凝血功能障礙凝血功能障礙 出血呈持續性，醬油色，無凝血塊，除陰道出血外

11、，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克輔助檢查輔助檢查1.1.血常規：血常規：HGBHGB，HCTHCT，甚至，甚至RBC RBC 2.2.DICDIC指標：指標：PTPT延長，延長，APTTAPTT延長，纖維延長，纖維蛋白原下降，蛋白原下降，D D二聚體二聚體3.3.超聲檢查：了解宮腔內積血、胎盤殘超聲檢查：了解宮腔內積血、胎盤殘留和子宮旁有無血腫等情況留和子宮旁有無血腫等情況并發癥并發癥1.1.貧血貧血2.2.感染感染3.3.多臟器損傷多臟器損傷5.5.遠期并發癥：席漢氏綜合癥（遠期并發癥：席漢氏綜合癥（Sheehan Sheehan syndrome)syndrome)休克時間過長引起垂體

12、缺血壞休克時間過長引起垂體缺血壞死，繼發嚴重的垂體功能減退。死，繼發嚴重的垂體功能減退。處理原則 針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；預防感染；糾正貧血處 理 流 程 搶救方案 1、預警期一級急救方案 2、處理期二級急救方案 3、危重期三級急救方案子宮收縮乏力性出血的處理：加強宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有： (1) (1) 按摩子宮按摩子宮 (2) (2) 應用宮縮劑應用宮縮劑 (3) (3) 止血藥物止血藥物 (4) (4) 手術治療手術治療: :宮腔填塞術、子宮壓迫縫合術、宮腔填塞術、子宮壓迫縫合術、盆腔血管結扎術、經導管動脈栓塞術（盆腔血管結扎術、經導管動脈栓塞

13、術（TAETAE），），子宮切除術子宮切除術雙手壓迫按摩子宮法 雙手壓迫和按摩子宮雙手壓迫和按摩子宮宮縮劑縮宮素縮宮素卡貝縮宮素卡貝縮宮素卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇米索前列醇米索前列醇其他：卡前列甲酯以及麥角新堿其他：卡前列甲酯以及麥角新堿宮縮乏力的產后出血一線治療藥物宮縮乏力的產后出血一線治療藥物ACOG公報2006 藥物藥物 劑量劑量用法用法注意事項注意事項縮宮素縮宮素(Oxytocin) 靜脈：靜脈：1040U/L生理鹽生理鹽水或乳酸林格氏液水或乳酸林格氏液IM：10U 持續性持續性 避免未稀釋者快速靜避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓脈給藥，可致低血壓 麥角新堿麥角新堿(Met

14、hergine) IM：0.2mg 每每24h 高血壓者禁用高血壓者禁用 欣母沛欣母沛（Hemabate） IM：0.25mg 每每590min,最多最多8次次 哮喘禁用；心、肝、哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發熱、心動有腹瀉、發熱、心動過速過速 地諾前列酮地諾前列酮（prostin E2） 栓劑：陰道或直腸栓劑：陰道或直腸20 mg針劑：針劑：0.51mg宮體注射或點滴宮體注射或點滴每每2h 低血壓禁用；常見發低血壓禁用；常見發熱等反應，需冷藏，熱等反應，需冷藏，用時解凍用時解凍 米索米索(Cytotec,PGE1) 直腸：直腸：8001000ug 止血藥物

15、推薦使用氨甲環酸，推薦使用氨甲環酸，其具有抗纖維蛋其具有抗纖維蛋白溶解的作用白溶解的作用 1次靜滴或靜注，次靜滴或靜注， 1日用量為。日用量為。宮腔填紗宮腔水囊填塞宮腔水囊填塞髂內動脈結扎術髂內動脈結扎術子宮動脈結扎術子宮動脈結扎術1：雙側子宮動脈上行支結扎；2：雙側子宮動脈下行支結扎；3：雙側卵巢子宮血管吻合支結扎動脈栓塞動脈栓塞子宮切除術子宮切除術子宮次全切子宮次全切子宮全切子宮全切胎盤因素胎盤因素 等待胎盤自然剝離等待胎盤自然剝離 膀胱過度膨脹應導尿排空膀胱膀胱過度膨脹應導尿排空膀胱 按摩子宮收縮，牽拉臍帶協助胎盤娩出按摩子宮收縮，牽拉臍帶協助胎盤娩出 確認胎盤剝離不全確認胎盤剝離不全,

16、 ,粘連粘連 人工徒手剝離胎盤。人工徒手剝離胎盤。有控地牽拉胎盤徒手剝離胎盤異常的子宮內胎盤植入位置Normal Implantation:注意附著面注意附著面Accreta:胎盤粘連胎盤粘連Increta:胎盤侵入到肌層胎盤侵入到肌層Percreta：胎盤穿透：胎盤穿透肌層和漿膜肌層和漿膜考慮行子宮切術考慮行子宮切術; ;若出血不多若出血不多, ,需保留子宮者需保留子宮者, ,可保守治可保守治療療, ,目前用甲氨蝶呤治療目前用甲氨蝶呤治療, ,介入治療效介入治療效果甚佳果甚佳. . 胎盤植入的處理軟產道裂傷出血的處理 應在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復原解剖關系

17、，并應超過裂傷頂端縫合。 血腫應切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。軟產道裂傷出血的處理 及時準確地修補、縫合裂傷可有效地止血 宮宮頸頸裂裂傷傷縫縫合合外陰血腫外陰血腫會陰血腫陰道壁血腫后腹膜血腫凝血功能障礙的處理一旦確診應迅速補充相應的凝血因子一旦確診應迅速補充相應的凝血因子1.1.血小板：產后出血尚未控制時，若血小板計數血小板：產后出血尚未控制時，若血小板計數低于（低于（50-7550-75）10109 9/L/L或血小板降低出現不可或血小板降低出現不可控制的滲血時使用控制的滲血時使用, ,治療目標是維持血小板

18、計治療目標是維持血小板計數在數在505010109 9/L/L以上。以上。2.2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h6-8h內分離內分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/Kg;10-15ml/Kg;凝血功能障礙的處理3.3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為糾正纖維冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于，蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于，不必輸注冷沉淀，使用劑量不必輸注冷沉淀，使用劑量4.4.纖維蛋白

19、原：輸注纖維蛋白原纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原1g1g可提升可提升血液中纖維蛋白原，血液中纖維蛋白原，1 1次可輸入纖維蛋白次可輸入纖維蛋白原原2-6g2-6g凝血功能障礙的處理 補充凝血因子的主要目標：補充凝血因子的主要目標： 維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在均倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L1g/L以上。以上。出血性休克處理出血性休克處理1.正確估計出血量，判斷休克程度正確估計出血量，判斷休克程度2.針對出血原因行止血治療的同時，針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克積極搶救休克3.建立有效靜脈通道，補充血容量

20、建立有效靜脈通道，補充血容量4.給氧，糾正酸中毒給氧，糾正酸中毒5.應用廣譜抗生素預防感染應用廣譜抗生素預防感染出血性休克處理出血性休克處理 休克糾正的指標： 1 1、收縮壓、收縮壓 100mmHgmmHg 2 2、脈搏、脈搏 30mmHgmmHg 4 4、尿量、尿量 30ml/hml/h產后出血的輸血治療 成分輸血在治療產后出血尤其是嚴重產成分輸血在治療產后出血尤其是嚴重產后出血中起著非常重要的作用。后出血中起著非常重要的作用。 目的：增加血液的攜氧能力和補充丟失目的：增加血液的攜氧能力和補充丟失的凝血因子。的凝血因子。產后出血的輸血治療1 1、懸浮紅細胞、懸浮紅細胞 HGB100g/L HGB100g/L不考慮輸注紅細胞不考慮輸注紅細胞 HGB60g/L HGB60g/L輸注紅細胞輸注紅細胞 HGB70g/L HGB80g/LHGB80g/L產后出血的輸血治療2 2、凝血因子、凝血因子 在藥物和手術治療都無法有效止血且出在藥物和手術治療都無法有效止血且出血量較