1、哮喘的診斷和分級(jí)哮喘的診斷和分級(jí)內(nèi)容提要內(nèi)容提要疾病基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí)分期及分級(jí)哮喘是一種常見病，多發(fā)病，哮喘是一種常見病，多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活嚴(yán)重影響患者的生活在一年中，因在一年中，因哮喘而需要住哮喘而需要住院或急診治療院或急診治療的患者的患者33%因哮喘而失去因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會(huì)的患者就業(yè)機(jī)會(huì)的患者58%因哮喘而無法進(jìn)行因哮喘而無法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)的患者的患者79%因哮喘而有睡因哮喘而有睡眠障礙的患者眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己因哮喘而改變自己原來生活方式原來生活方式的患者的患者63%因哮喘而無法進(jìn)行因哮喘而無法進(jìn)行正常的

2、體力活動(dòng)正常的體力活動(dòng)的患者的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268目前目前,全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀Presented from ERS07, ATS07, ATS0840.65047.4020406080100控制或控制或ACT25分分未控制或未控制或ACT19分分患者比例（患者比例（%）美國（美國（AIA）西歐（西歐（AIRE）亞太（亞太（AIRAP2）部分控制或部分控制或ACT20-24分分1.950.74010哮喘的定義哮喘的定義 是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)

3、細(xì)胞（如：嗜是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等） 參與的參與的氣道慢性炎癥性疾病氣道慢性炎癥性疾病 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性可逆性氣流受限氣流受限 并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解療后緩解支氣管哮喘防

4、治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.炎炎 癥癥危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素( (哮喘的發(fā)生哮喘的發(fā)生) )氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素( (哮喘的發(fā)作哮喘的發(fā)作) )癥狀癥狀氣道阻塞氣道阻塞環(huán)境因素環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重或使癥狀加重/ /持續(xù)持續(xù)宿主因素宿主因素使個(gè)體易于或免于使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素發(fā)

5、生哮喘的因素哮喘發(fā)病機(jī)制哮喘發(fā)病機(jī)制Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 粘液分泌過多粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原抗原Th2 細(xì)胞細(xì)胞血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張新血管形成新血管形成血漿滲出血漿滲出水腫形成水腫形成中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞粘粘 液液 栓栓巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮平滑肌收縮肥大肥大 / 增生增生膽堿能反射膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞上皮纖維化上皮纖維化感覺神經(jīng)激活感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活神經(jīng)激活炎癥是哮喘發(fā)病的核心炎癥是哮喘發(fā)病的核心Global Init

6、iative for Asthma (GINA). Revised 2006. 炎癥細(xì)胞通過炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎癥細(xì)胞通過炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞Th2 細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞介質(zhì)介質(zhì)組胺白三烯類前列腺素類PAF 激肽類腺苷內(nèi)皮縮血管肽類 一氧化氮 細(xì)胞因子炎癥趨化因子類生長因子效應(yīng)效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結(jié)構(gòu)改變Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423成人或兒童期發(fā)病的哮喘成人或兒童期發(fā)

7、病的哮喘具有相似的氣道炎癥改變具有相似的氣道炎癥改變 兒童兒童成人成人細(xì)胞（細(xì)胞（%）中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞細(xì)胞（細(xì)胞（%）巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞兩組比較：兩組比較：P=NSRespiratory Medicine (2006) 100, 14421450典型或咳嗽變異性哮喘具有相似的典型或咳嗽變異性哮喘具有相似的氣道炎癥改變氣道炎癥改變 Yoo, Y., et al. Allergy 2004: 59(10): 10551062.n=41n=41n=20n=41n=41n=20急性炎癥急性炎癥發(fā)作發(fā)作時(shí)間時(shí)間慢慢 性性 炎炎 癥癥氣道重塑氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過

8、程哮喘炎癥發(fā)展過程急性急性炎癥炎癥慢性慢性炎癥炎癥氣道氣道重塑重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷上皮損傷支氣管收縮支氣管收縮粘膜水腫粘膜水腫氣道分泌增多氣道分泌增多氣道狹窄氣道狹窄氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性降低氣流可逆性癥狀癥狀哮喘惡化哮喘惡化/ /加重加重細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)增多增多哮喘的病理生理改變哮喘的病理生理改變氣流受限的氣流受限的形式形式氣道壁重塑氣道壁重塑纖維化纖維化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和粘液分泌增加和炎癥滲出炎癥滲出)急性支氣管痙攣急性支氣管痙攣(平滑肌收縮平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫氣道壁水腫直接和間

9、接的氣道直接和間接的氣道高反應(yīng)性高反應(yīng)性Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 氣道重塑氣道重塑呼氣呼氣容積容積吸氣吸氣氣流氣流呼氣呼氣容積容積吸氣吸氣氣流氣流其他因素其他因素炎癥炎癥癥狀癥狀肺功能受損肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥氣道炎癥（粘液分泌（粘液分泌 水腫水腫 血漿滲出）血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔哮喘發(fā)病金字塔炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素小小 結(jié)結(jié) 慢性氣道炎癥性疾病慢性氣道炎癥性疾病 涉及多

10、種細(xì)胞和細(xì)胞組分涉及多種細(xì)胞和細(xì)胞組分 各種細(xì)胞和生物活性物質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的相互作用各種細(xì)胞和生物活性物質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的相互作用 慢性炎癥可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)的變化氣道重塑慢性炎癥可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)的變化氣道重塑 上皮下纖維化上皮下纖維化 氣道平滑肌增生和肥大氣道平滑肌增生和肥大 新生血管的形成新生血管的形成 內(nèi)容提要內(nèi)容提要疾病基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷及鑒別診斷分期及分級(jí)分期及分級(jí)哮喘的臨床診斷哮喘的臨床診斷通?；谝韵掳Y狀通?；谝韵掳Y狀陣發(fā)性的氣急喘息胸悶咳嗽Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 哮喘的

11、診斷哮喘的診斷 家族史家族史 癥狀特征癥狀特征 體格檢查體格檢查 過敏狀況檢查過敏狀況檢查: 發(fā)現(xiàn)過敏原發(fā)現(xiàn)過敏原 肺功能檢查肺功能檢查 FEV1 PEF變異率變異率 支氣管激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)支氣管激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目通氣功能正常通氣功能正常/不正常均可不正常均可PEF日內(nèi)變異率日內(nèi)變異率通氣功能下降通氣功能下降支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV170預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值支氣管激

12、發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)： 通過測定患者吸入支氣管擴(kuò)張劑前、后通過測定患者吸入支氣管擴(kuò)張劑前、后FEV1的變化來判斷氣道阻塞的可的變化來判斷氣道阻塞的可逆性逆性,臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評(píng)價(jià)支氣管舒臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評(píng)價(jià)支氣管舒張劑的療效張劑的療效方法：方法： 要求受試者試驗(yàn)前要求受試者試驗(yàn)前4h內(nèi)停用短效內(nèi)停用短效激動(dòng)劑激動(dòng)劑;12h內(nèi)停用普通劑型的茶堿或內(nèi)停用普通劑型的茶堿或激動(dòng)劑口服激動(dòng)劑口服;對(duì)長效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應(yīng)停用對(duì)長效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應(yīng)停用24h。首先測定

13、。首先測定受試者基礎(chǔ)受試者基礎(chǔ)FEV1，然后吸入，然后吸入2激動(dòng)劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后激動(dòng)劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后1520min重復(fù)測定重復(fù)測定FEV1 ，計(jì)算吸藥后，計(jì)算吸藥后FEV1 改善率。改善率。FEV1改善率改善率 x 100 用藥后用藥后FEV1 - 用藥前用藥前FEV1用藥前用藥前FEV1結(jié)果陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)果陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：一秒鐘用力呼氣容積（一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加）增加12% 且且FEV1增加絕對(duì)值增加絕對(duì)值200 ml 結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98

14、-99支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)受試者應(yīng)具備的條件林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)：結(jié)果評(píng)價(jià)： PC20是使是使FEV1下降下降 20時(shí)累積吸入的組織胺或乙酰甲時(shí)累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量。膽堿量。 PC207.8mol(組織胺組織胺) PC2012.8mol(乙酰甲膽堿乙酰甲膽堿) FEV1下降率下降率 x 100基礎(chǔ)基礎(chǔ)FEV1吸入藥物后吸入藥物后FEV1基礎(chǔ)基礎(chǔ)FEV1提示氣道反應(yīng)性增高提示氣道反應(yīng)性增高支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Init

15、iative for Asthma (GINA). 2008. PEF變異率變異率PEF晝夜波動(dòng)率主要用于觀察病情變化晝夜波動(dòng)率主要用于觀察病情變化許多哮喘患者在夜間清晨發(fā)作或加劇，每天定時(shí)測定許多哮喘患者在夜間清晨發(fā)作或加劇，每天定時(shí)測定PEF有助于了有助于了解病情晝夜變化情況，評(píng)價(jià)病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理減少猝死。解病情晝夜變化情況，評(píng)價(jià)病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理減少猝死。測定方法：每日清晨及下午測定方法：每日清晨及下午(或黃昏或黃昏)定時(shí)測定定時(shí)測定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測，至少連續(xù)監(jiān)測1周周后，計(jì)算每日后，計(jì)算每日PEF晝夜波動(dòng)率。晝夜波動(dòng)率。計(jì)算方法：

16、計(jì)算方法： 在連續(xù)觀察中，若在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜波動(dòng)率增加或晝夜波動(dòng)率增加或PEF曲線有進(jìn)行性下降趨勢曲線有進(jìn)行性下降趨勢,提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險(xiǎn)提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險(xiǎn)陽性：陽性：PEF日內(nèi)（或日內(nèi)（或2周）變異率周）變異率20（最大值最小值）（最大值最小值）/ 2 最大值最大值-最小值最小值PEF變異率變異率= 100 %支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 反復(fù)發(fā)作喘

17、息、氣急、胸悶或咳反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。氣相延長。3. 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。解。4. 除外其它疾病所引起的喘息、氣除外其它疾病所引起的喘息、氣急急,胸悶和咳嗽。胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)或體征

18、）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；性；支氣管支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽性舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒鐘一秒鐘用力呼氣容積（用力呼氣容積（FEV1）12 % 以上，且以上，且FEV1增加絕對(duì)值增加絕對(duì)值200 ml ；最大呼氣流量（最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率異率或晝夜波動(dòng)率20 %。符合符合1-4條或條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.or

19、g內(nèi)容提要內(nèi)容提要疾病基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷鑒別診斷分期及分級(jí)分期及分級(jí)哮喘的鑒別診斷哮喘的鑒別診斷哮喘哮喘COPD支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張支氣管炎支氣管炎ABPA變應(yīng)性支氣變應(yīng)性支氣管肺曲霉病管肺曲霉病CSS變應(yīng)性肉芽變應(yīng)性肉芽腫性血管炎腫性血管炎上氣道阻塞上氣道阻塞病變病變心臟病變心臟病變相關(guān)檢查相關(guān)檢查 肺通氣功能測定肺通氣功能測定 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn) PEF變異率變異率 痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 呼出氣呼出氣NO檢測檢測 變應(yīng)原測定變應(yīng)原測定 和血清特異性和血清特異性IgE測定測定相關(guān)診斷試驗(yàn)的臨床意義相關(guān)診斷試驗(yàn)的臨床意

20、義 有助于確診支氣管哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的重有助于確診支氣管哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一要依據(jù)之一肺通氣功能測定肺通氣功能測定 對(duì)于有對(duì)于有/無哮喘癥狀但肺功能正常的患者，有助于確診無哮喘癥狀但肺功能正常的患者，有助于確診哮喘哮喘氣道反應(yīng)性和氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變?nèi)諆?nèi)變異率異率 評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥，可作為氣道炎癥的無創(chuàng)評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥，可作為氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物，有助于選擇最佳哮喘治療方案性標(biāo)志物，有助于選擇最佳哮喘治療方案痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及呼出氣成分以及呼出氣成分NO(FeNO) 可證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，幫助了解導(dǎo)致個(gè)體

21、可證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，幫助了解導(dǎo)致個(gè)體發(fā)生和加重哮喘的危險(xiǎn)因素，也可幫助篩選出特異性發(fā)生和加重哮喘的危險(xiǎn)因素，也可幫助篩選出特異性免疫治療的患者免疫治療的患者變應(yīng)原皮試或血清特異性變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測定測定內(nèi)容提要內(nèi)容提要疾病基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷鑒別診斷分期及分級(jí)分期及分級(jí)哮喘的分期哮喘的分期急性發(fā)作期(acute exacerbation)慢性持續(xù)期(chronic persistent)臨床緩解期 (clinical remission)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期哮喘的分期急性發(fā)作期急性發(fā)作期哮喘

22、急性發(fā)作期哮喘急性發(fā)作期: 是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人掠|變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人轮夤芟乐沃改?中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期哮喘的分期慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期: 是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和(或或)不同程度不同程度出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)支氣

23、管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期哮喘的分期臨床緩解期臨床緩解期 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上個(gè)月以上判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn):臨床緩解臨床緩解 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(癥狀體征癥狀體征)呼吸生理學(xué)指標(biāo)呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能肺功能)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3確立緩解期概念的意義確立緩解期概念的意義樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心 在哮喘定義中，也明確提出在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自

24、行緩解可經(jīng)治療或自行緩解”和和“臨床緩解臨床緩解”的概念的概念哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)病情嚴(yán)重程度的病情嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)控制水平的分級(jí)控制水平的分級(jí)急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)程度的分級(jí)哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3 分分 級(jí)級(jí)臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn)間歇狀態(tài)間歇狀態(tài)（第（第1級(jí)）級(jí)）癥狀癥狀每周每周1次次短暫出現(xiàn)短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀夜間哮喘癥狀每月每月2次次FEV180%預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或PEF80%個(gè)人最佳值個(gè)人最佳值，PEF或或FEV1變異率變異率20%輕度持續(xù)輕度持續(xù)（第（第2級(jí)）級(jí)）癥狀癥狀每周每周1次，但次，但每月每

25、月2次，但次，但30%重度持續(xù)重度持續(xù)（第（第4級(jí)）級(jí)）每日有癥狀每日有癥狀頻繁出現(xiàn)頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV160%預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或PEF30%病情嚴(yán)重程度的分級(jí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3兒童哮喘兒童哮喘 病情嚴(yán)重程度的分級(jí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度（5歲）歲）日間

26、癥狀日間癥狀夜間癥狀夜間癥狀/憋醒憋醒應(yīng)急緩解應(yīng)急緩解藥的使用藥的使用活動(dòng)活動(dòng)受限受限肺功能肺功能(5歲適用歲適用)急性發(fā)作急性發(fā)作(需使用全身需使用全身激素治療激素治療)間歇狀態(tài)間歇狀態(tài)(第第1級(jí)級(jí))2次次/周，發(fā)周，發(fā)作間歇無癥作間歇無癥狀狀2 次次/月月2次次/周周無無FEV1或或PEF 正常預(yù)計(jì)正常預(yù)計(jì)值的值的80%，PEF或或FEV1變異率變異率2次次/周，但周，但非每天有癥非每天有癥狀狀3-4 次次/月月2 次次/周，周，但非每天但非每天使用使用輕微輕微受限受限FEV1或或PEF 正常預(yù)計(jì)正常預(yù)計(jì)值的值的80%，PEF或或FEV1變異率變異率20%-30%2次次/年，根年，根據(jù)發(fā)作

27、的頻率據(jù)發(fā)作的頻率和嚴(yán)重度確定和嚴(yán)重度確定分級(jí)分級(jí)中度持續(xù)中度持續(xù)(第第3級(jí)級(jí))每天有癥狀每天有癥狀1 次次/周，但周，但非每晚有癥狀非每晚有癥狀每天使用每天使用部分部分受限受限FEV1或或PEF達(dá)正常預(yù)計(jì)達(dá)正常預(yù)計(jì)值的值的60%-79%，PEF或或FEV1變異率變異率30%重度持續(xù)重度持續(xù)(第第4級(jí)級(jí))每天持續(xù)有每天持續(xù)有癥狀癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，通經(jīng)常出現(xiàn)，通常每晚均有癥常每晚均有癥狀狀每天多次每天多次使用使用嚴(yán)重嚴(yán)重受限受限FEV1或或PEF 30%注：（1）評(píng)估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；（2）患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的任一項(xiàng)特點(diǎn)，就將其列為該級(jí)別；（3

28、）任何級(jí)別嚴(yán)重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.控制水平的分級(jí)控制水平的分級(jí) 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制 對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測試指標(biāo)臨床特征控制臨床特征控制（包括以下各項(xiàng)）（包括以下各項(xiàng)）控制控制（滿足以下所有條件滿足以下所有條件）部分控制部分控制（任（任何何1周內(nèi)周內(nèi)出現(xiàn)出現(xiàn)以下以下1-2項(xiàng)項(xiàng)特征特征）未控制未控制(在任何在任何1周內(nèi)周內(nèi))日間癥狀日間癥狀無無(或或2次次/周周)2次

29、次/周周出現(xiàn)出現(xiàn) 3項(xiàng)的部項(xiàng)的部分控制分控制特征特征活動(dòng)受限活動(dòng)受限無無有有夜間癥狀夜間癥狀/覺醒覺醒無無有有需要使用緩解藥物的次數(shù)需要使用緩解藥物的次數(shù)無無(或或2次次/周周)2次次/周周肺功能（肺功能（PEF或或FEV1）正常正?；蚧蛘ｎA(yù)計(jì)值正常預(yù)計(jì)值/本人最佳值的本人最佳值的80%2 d/周或周或2 d/周但周但多次出現(xiàn)多次出現(xiàn)有有2 次次/周周有有3 次次/年年注：（1）評(píng)估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況； （2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753

30、.臨床控制臨床控制 無（或無（或2次次/周）日間癥狀周）日間癥狀 無日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)受限無日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)受限 無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒 無需（或無需（或2次次/周）接受緩解藥物治療周）接受緩解藥物治療 肺功能正常或接近正常肺功能正?；蚪咏?無哮喘急性加重?zé)o哮喘急性加重復(fù)合指標(biāo)復(fù)合指標(biāo)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 分分 級(jí)級(jí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)學(xué)會(huì)在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級(jí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)學(xué)會(huì)在哮喘的長期管理中使用按控

31、制水平的分級(jí) 認(rèn)為這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握認(rèn)為這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握 有助于取得更好的哮喘控制有助于取得更好的哮喘控制病情嚴(yán)重程度的分級(jí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷 在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值 “嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度”應(yīng)當(dāng)同時(shí)考慮病情的嚴(yán)重程度以及對(duì)當(dāng)前治療的反應(yīng)當(dāng)同時(shí)考慮病情的嚴(yán)重程度以及對(duì)當(dāng)前治療的反應(yīng)應(yīng) 基于以上第三點(diǎn)的考慮基于以上第三點(diǎn)的考慮, GINA2006不推薦以嚴(yán)重程度作為調(diào)整治不推薦以嚴(yán)重程度作為調(diào)整治療的唯一依據(jù)療的唯一依據(jù)變化較大，需要深刻理解和掌握變化較大，需

32、要深刻理解和掌握臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輕度輕度中度中度重度重度危重危重氣短氣短步行、上樓時(shí)步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)稍事活動(dòng)休息時(shí)休息時(shí)體位體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸講話方式講話方式連續(xù)成句連續(xù)成句單詞單詞單字單字不能講話不能講話精神狀態(tài)精神狀態(tài)可有焦慮，尚安可有焦慮，尚安靜靜時(shí)有焦慮或煩燥時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊嗜睡或意識(shí)模糊出汗出汗無無有有大大汗淋漓汗淋漓呼吸頻率呼吸頻率輕度增加輕度增加增加增加常常30次次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及輔助呼吸肌活動(dòng)及三三凹凹征征常無常無可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)哮鳴音哮鳴音散在，呼氣相末散在，呼氣相末期期響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無減弱、乃至無脈率（次脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則脈率變慢或不規(guī)則奇脈奇脈無，無，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲無，提示呼吸肌疲勞勞使用使用2激動(dòng)劑后激動(dòng)劑后PEF預(yù)預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或或100 L/min或作用時(shí)間或作用時(shí)間2 hPaO2(吸空