醫院依法執業自查表檢查日期：檢查部門：檢查人員：自查方式：¨日常自查¨全面自查¨專項自查被檢查科室：自查內容：¨醫療機構資質、執業及保障管理；¨醫務人員資質及執業管理；¨藥品和醫療器械、臨床用血管理；¨醫療技術臨床應用與臨床研究；¨醫療質量管理；¨傳染病防治；¨母嬰保健與計劃生育技術服務；¨放射診療、職業健康檢查、職業病診斷；¨精神衛生服務；¨中醫藥服務；¨醫療文書管理；¨法律法規規章規定醫療機構應當履行的職責和遵守的其他要求：序號檢查內容結果備注整改類型1《醫療機構執業許可證》是否在有效期內¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告2《醫療機構執業許可證》是否按規定校驗¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告3《醫療機構執業許可證》是否懸掛于明顯處所¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告4從事放射診療活動是否取得《放射診療許可證》¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告5單位執業地點、單位名稱、主要負責人發生變更，是否按規定辦理變更登記手續¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告6是否經過批準開展醫療美容服務¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告7是否經過批準開展母嬰保健技術服務¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告8是否經過批準開展結扎、終止妊娠手術（人流、藥流、引產）¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告9是否按照規定配置、使用大型醫用設備¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告10是否經批準擅自開展第二類、第三類醫療技術項目¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告11是否存在使用衛生技術人員從事本專業（執業范圍）以外的診療活動的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告12是否存在使用取得相應資格但未注冊在本醫療機構的醫師、護士從事診療活動的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告13是否存在使用醫學生或者尚未取得相應資格的人員獨立從事診療活動（即非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作）的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告14是否存在從事放射工作的人員無《放射工作人員證》的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告15醫師外出會診是否均符合管理規定¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告16開具精神、麻醉藥品處方的醫生是否取得相應資格¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告17是否存在超范圍從事診療活動的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告18出具診斷性報告的醫技人員是否均具有相應的資質¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告19是否存在轉讓、出借《醫療機構執業許可證》¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告20非營利性醫療機構是否存在與境內外社會組織或個人合資合作設置非獨立法人營利性“科室”、“病區”和“項目”的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告21是否存在將科室或者房屋承包、出租給醫療機構內的有關人員或者其他人員、機構，承包人、承租人以該醫療機構名義開展診療活動的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告22是否存在采用技術手段對胎兒進行性別鑒定的（醫學上確有需要的除外）¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告23是否存在放射工作人員未按規定進行職業健康檢查的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告24是否存在放射工作人員未按規定進行個人劑量監測的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告25是否存在醫師超出處方權限開具處方¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告26是否存在非法采供血，或將不符合國家規定標準的血液用于患者的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告27是否存在未取得《醫療機構制劑許可證》，擅自配制和使用醫療治療用制劑的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告28是否存在未經批準擅自發布醫療廣告¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告29是否存在出具虛假證明文件的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告30醫療機構是否對醫務人員進行法律法規培訓¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告31是否存在未按規定執行消毒、隔離制度，或者對醫療廢物、污水處置和管理不符合要求的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告32是否存在不按規定履行傳染病報告義務的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告33是否存在使用未經國家有關部門批準的藥品、醫療器械、消毒劑等¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告34是否存在未按規定報告醫院感染暴發事件的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告35醫療機構的印章、銀行帳戶、牌匾以及使用的第一名稱與核準登記的醫療機構名稱不一致的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告36是否存在未按規定建立新員工上崗前教育制度，或未按規定建立健全醫德考核與評價制度的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告37是否存在未按規定組織實施醫師定期考核，或未建立醫師定期考核檔案的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告38是否存在未按規定將醫療機構的資質信息、醫療服務價格、收費情況等對外公開的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告39是否發生負次要責任醫療事故¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告40是否發生負全責責任醫療事故¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告41是否存在為未在本醫療機構內聘用的實習人員出具試用期滿一年及考核合格證明的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告42是否存在未按規定報告藥品不良反應的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告43是否存在未按規定進行轉診的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告44對傳染病、精神病、職業病等患者的特殊診治和處理，是否存在未按照國家有關法律、法規規定辦理的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告45是否存在涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料、處方或者其它醫療文書的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告46是否存在未按規定保存病歷資料的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告47是否存在未按規定進行藥品采購或者不按規定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告48是否存在違反臨床用血有關規定的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告49是否存在未建立醫療質量管理定期檢查和考核制度的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告50是否存在被物價管理部門認定屬于擅自提高收費價格、分解收費、重復收費等行的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告51是否存在冒用、買賣、出借或者轉讓標有醫療機構標識的票據、病歷、處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告52是否存在未經備案，擅自組織義診（含大型會診、普查）活動的¨是¨否¨隱患，立即整改¨需整改報告53是否存在未按規定向衛生行政部門報告重大醫療過失和醫療事故的¨是¨否¨隱患，立