1、產后泌尿道感染產后泌尿道感染大頭醫生大頭醫生編輯整理英文名稱英文名稱puerperal urinary tract infection別名別名urinary tract infection following delivery；分娩后泌尿道感染類別類別產科/產褥異常ICD號號O86.2概述概述 產后泌尿道感染是產后常見的并發癥。泌尿道感染(urinary tract infection，UTI)是由各種病原體入侵泌尿系統引起的疾病。根據病原體種類可分為細菌性UTI、真菌性UTI及病毒性UTI等；根據感染部位可分為上尿路感染(腎盂腎炎、輸尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)；根據臨床有無癥狀可

2、分為有癥狀UTI和無癥狀UTI；根據有無尿路異常(如梗阻、結石、畸形、膀胱輸尿管反流等)又分為復雜性UTI和非復雜性UTI。流行病學流行病學 UTI是常見的感染性疾病，可發生于所有人群，多見于女性，特別是育齡期婦女。20%30%的婦女在其一生中曾患過UTI，據國內普查3萬多婦女結果，其發病率為2.05%，產后婦女尤其容易發生。病因病因 UTI 95%以上由單一細菌引起，革蘭陰性腸桿菌屬是主要致病菌，其中以大腸埃希桿菌最多見。約90%門診患者和50%住院患者的病原菌是大腸埃希桿菌，多見于無癥狀性菌尿、非復雜性UTI及初次UTI。克雷白腸桿菌、假單胞菌屬和變形桿菌屬感染則常見于復發UTI。近10%

3、15%的UTI還可由革蘭陽性菌引起，主要為葡萄球菌屬和糞腸球菌。其中腐生性葡萄球菌是引起女性(尤其年輕女性)急性UTI的重要原因，對女大學生有癥狀UTI患者的調查發現，其感染率僅次于大腸埃希桿菌。病因病因真菌感染(主要為念珠菌屬)多發生于留置導管、糖尿病、使用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者。某些病毒感染可累及尿路，臨床多無癥狀，但腺病毒型感染可引起學齡期兒童急性出血性膀胱炎。支原體感染少見，但能引起急性尿道綜合征。多種病原體混合感染僅見于長期放置導尿管、尿道異物(結石或腫瘤)、尿潴留伴反復器械檢查，以及尿道-陰道(腸道)瘺等患者。發病機制發病機制 由于妊娠期： 輸尿管、腎盂及腎盞擴張；膀胱輸尿管

4、反流發生率增高，反流可使膀胱內細菌隨尿得以上行；妊娠期尿液中的碳水化合物含量增加，成為細菌的良好培養基，有助于細菌的生長；妊娠晚期胎頭壓迫膀胱及輸尿管下端，導致排尿不暢，所以妊娠婦女有泌尿系感染的易感性，再加上經歷分娩后尿道有可能損傷、分娩過程中多次插導尿管、盆腔尿道較充血，產褥期婦女抵抗力減低，易導致細菌入侵，故更容易發生感染。發病機制發病機制病原菌主要為大腸埃希桿菌，其次為鏈球菌和葡萄球菌，臨床上常為混合感染。臨床表現臨床表現 1.腎盂腎炎 產后出現寒戰高熱，體溫可達39以上，可出現反射性的嘔吐，腰痛，以右側多見。疼痛沿輸尿管方向向膀胱部位放射，故患者有時主訴下腹痛。有的有膀胱刺激癥狀，如

5、尿頻、尿急、尿痛等，腎區有壓痛或叩擊痛。實驗室檢查可發現大量菌尿。 2.膀胱炎 產褥期膀胱炎的臨床表現與一般非妊娠期膀胱炎基本相同，有尿頻、尿痛、尿急，可有發熱。有尿頻、尿痛、尿急，可有發熱。但其尿痛癥狀較明顯，尿急癥狀較輕，這可能與產后膀胱張力低、敏感度差有關。并發癥并發癥 1.雖然急性膀胱炎不發生并發癥，可是可通過上行性感染，很快累及上泌尿道。妊娠期急性腎盂腎炎病人中有40%在發病前有下泌尿道感染癥狀。 2.妊娠合并急性腎盂腎炎可發生危及生命的并發癥，出現多臟器系統的功能失調，包括： (1)內毒素血癥及感染性休克： 臨床出現體溫過度下降(低于35)等不良預兆，常常是內毒素血癥及感染性休克先

6、兆低血壓的前驅。(2)貧血及血小板減少： 大腸埃希桿菌內毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破壞紅細胞而引起貧血。并發癥并發癥 (3)腎功能損害： 腎小球濾過率下降，肌酐清除功能下降。 (4)肺臟損害： 內毒素損傷肺泡而致肺水腫(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸困難綜合征)。實驗室檢查實驗室檢查 急性期可有急性炎癥表現，如血白細胞數升高和中性粒細胞百分比增高等，但下列檢查對診斷更有意義。 1.尿常規檢查 是最簡便而可靠的檢測方法，宜留清晨第1次尿液待測。凡每個高倍視野下超過5個(5個/Hp)白細胞稱為膿尿，約96%以上有癥狀UTI患者可出現膿尿。直接鏡檢法很不可靠，檢測尿白

7、細胞排泄率較為準確，但太繁瑣。現主張采用白細胞脂酶試驗，當白細胞每毫升超過10個時呈陽性反應，其敏感性和特異性分別為75%96%和94%98%。實驗室檢查實驗室檢查急性泌尿道感染除有膿尿外，常可發現白細胞管型、菌尿，有時可伴顯微鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是布魯桿菌、奴卡桿菌及放線菌(包括結核桿菌)感染時。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累及。 2.尿細菌學檢查 95%以上UTI由革蘭陰性菌引起，在性活躍婦女可出現腐生性葡萄球菌和糞腸球菌。而一些寄生在尿道口、皮膚和陰道的細菌，如表皮葡萄球菌、乳酸桿菌、厭氧菌、棒狀桿菌(白喉桿菌)等，很少引起UTI。除特殊情況外，尿培養出現2種以上細菌

8、多提示標本污染。實驗室檢查實驗室檢查以往認為清潔中段尿培養菌落計數每毫升10萬有臨床意義，每毫升10000/ml為污染所致。現在發現許多UTI患者菌落計數并不高，甚至只有100/ml，其原因可能包括： 急性尿道綜合征；腐生性葡萄球菌和念珠菌感染；已開始抗生素治療；快速利尿；尿液極度酸化；尿路梗阻；腔外感染等。美國傳染病學會推薦使用下列標準： 有下尿路感染癥狀、菌落計數1000/ml者；有腎盂腎炎癥狀、菌落計數10000/ml者可考慮感染，其敏感性和特異性在前者為80%和90%，后者均為95%。實驗室檢查實驗室檢查 3.UTI定位檢查 包括侵襲性檢查和非侵襲性檢查。雙側輸尿管導管法準確性很高，但

9、必須通過膀胱鏡或經皮穿刺腎盂取尿，故為創傷性檢查而不常用。膀胱沖洗法簡便易行，臨床常用，且準確度90%。具體方法為從導尿管中注入2%新霉素溶液40ml使膀胱滅菌，再以鹽水沖洗，然后收集流入膀胱內的尿液做培養，每10分鐘取尿標本1次，連續3次。如為膀胱炎，細菌培養應為陰性；如為腎盂腎炎，則為陽性，且菌落數遞次上升。 非侵襲性檢查包括尿濃縮功能、尿酶以及免疫反應檢測。實驗室檢查實驗室檢查急慢性腎盂腎炎常伴腎小管濃縮功能障礙，但此試驗不夠敏感，不能作為常規檢查。部分腎盂腎炎患者尿中乳酸脫氫酶或N-乙酰-D氨基葡萄酶可升高，但缺乏特異性，迄今能有助于UTI定位的尿酶仍在研究中。近來應用較多的是檢測尿中

10、抗體包裹細菌，來自腎臟的細菌有抗體包裹，而來自膀胱的細菌無抗體包裹，因此可用于區分上下尿路感染，但準確性僅33%。陰道或直腸菌叢污染、大量蛋白尿或感染侵襲腎臟以外尿道上皮(如前列腺炎、出血性膀胱炎等)都可導致假陽性，16%38%成人急性腎盂腎炎和大部分兒童可出現假陰性，故也不常規使用。實驗室檢查實驗室檢查 另外，尿2微球蛋白測定也有助于鑒別上、下尿路感染，上尿路感染易影響腎小管對小分子蛋白質的再吸收，尿2微球蛋白升高，而下尿路感染尿2微球蛋白不會升高。有文獻報道血清C反應蛋白在腎盂腎炎時明顯增高，且可反映治療效果，而急性膀胱炎時并不升高。但由于其他感染時C反應蛋白也能升高，故影響了該試驗的可靠

11、性。其他輔助檢查其他輔助檢查 1.X線檢查 由于急性泌尿道感染本身容易產生膀胱輸尿管反流，故靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除后48周后進行。急性腎盂腎炎以及無并發癥的復發性UTI并不主張常規做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者，視需要可分別行尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影及排尿時膀胱輸尿管造影，以檢查有無梗阻、結石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現象等。此外，還可了解腎盂、腎盞形態及功能，借以與腎結核、腎腫瘤等鑒別。其他輔助檢查其他輔助檢查腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。必要時可做腎CT掃描或磁共振掃描，以排除其他腎臟疾患。 2.核素腎圖檢查

12、 可了解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘余尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點為高峰后移，分泌段出現較正常延緩0.51.0min，排泄段下降緩慢；慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而后移，排泄段起始時間延遲，呈拋物線狀。但上述改變并無明顯特異性。 3.超聲波檢查 是目前應用最廣泛，最簡便的方法，它能篩選泌尿道發育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結石、腎盂重度積水、腫瘤及前列腺疾病等。診斷診斷 1.腎盂腎炎 典型的急性腎盂腎炎，根據病史、體征及尿液化驗檢查，很容易作出診斷。對慢性腎盂腎炎患者，如產后出現發熱或有上呼吸道感染，要警惕誘發腎盂腎炎的急性發作。對于單

13、側腎盂腎炎，特別是右側，常表現為右下腹痛伴嘔吐，故要與闌尾炎相鑒別。 2.膀胱炎 由于產褥期的膀胱炎的臨床表現與非妊娠期的膀胱炎基本相同，且常常繼發于產后尿潴留，故不難診斷。鑒別診斷鑒別診斷 急性腎盂腎炎一般有典型癥狀和尿液異常發現，診斷不難。如僅有高熱而尿路癥狀不明顯者，應與各種發熱性疾病相鑒別。腹痛、腰痛明顯者要與膽囊炎、闌尾炎、盆腔炎、腎周膿腫等鑒別，一般經多次尿液檢查后即能確診。慢性腎盂腎炎的泌尿道癥狀不明顯，尿常規無明顯改變或尿液異常間歇出現，易被誤診。在女性，凡有不明發熱、腰酸、乏力、輕度泌尿道癥狀者均應考慮本病的可能性，須反復檢查尿常規及培養以尋找證據。鑒別診斷鑒別診斷伴高血壓的

14、慢性腎盂腎炎須與原發性高血壓相鑒別。此外，尚須與下列諸病鑒別。 1.腎結核 泌尿道生殖道結核常同時伴發，是最常見的肺外結核，多系血行性感染。急性期有發熱(低熱)、盜汗、乏力、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，約20%病例可無臨床表現，又稱寂靜型UTI。數年后腎實質破壞，結核的肉芽腫干酪樣變先累及髓質和乳頭區，繼而乳頭壞死，腎盂腎盞變形，皮質變薄，偶可累及腎周圍組織。腎結核后期腎功能受損，膀胱攣縮。鑒別診斷鑒別診斷肺部X線檢查，前列腺、附睪及盆腔結核的檢出有助于此病的診斷。尿液檢查可有血尿(鏡下血尿或肉眼血尿)和膿尿，尿結核菌培養陽性，檢出率為90%以上。聚合酶鏈反應(PCR)也可用于尿結核桿

15、菌的檢測，陽性率高達95%，但應注意假陽性。而靜脈腎盂造影僅能發現較晚期的病例。 2.慢性腎小球腎炎 如有水腫、大量蛋白尿則鑒別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在12g/d以下，若3g則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎炎較難鑒別，后者尿常規中有較多紅細胞，而腎盂腎炎則以白細胞為主。鑒別診斷鑒別診斷此外，尿培養、長期觀察患者有無低熱、尿頻等癥狀亦有助于鑒別。晚期腎炎繼發泌尿道感染，鑒別困難，此時可詳細詢問病史，結合臨床特點加以分析。 3.前列腺炎 50歲以上的男性因有前列腺增生、肥大、放置導尿管、膀胱鏡檢等易患此病。急性前列腺炎除畏寒發熱、血白細胞總數升高外，可有腰骶和會陰部疼痛以及尿頻、尿痛。尿液

16、檢查有膿細胞，與急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿檢異常外臨床癥狀多不明顯。前列腺按摩得到的前列腺液中白細胞數10/HP及前列腺B超有助于鑒別診斷。治療治療 1.要臥床休息，多飲水。 對腎盂腎炎患者，尤其強調要向健側臥位休息，以利于患側尿液引流。多飲水可增加尿液引流量，同時也對膀胱起沖洗作用，可降低或減慢腎實質的損害。 2.藥物治療 (1)腎盂腎炎： 對于急性腎盂腎炎，SMZ-Co，2次/天，2片/次；諾氟沙星(氟哌酸,氟嗪酸)，3次/天，400mg/次，哺乳者忌用；頭孢氨芐(頭孢立新)，4次/天，1g/次；病情嚴重者應根據尿細菌培養結果，選擇敏感的抗生素肌內注射或靜脈用藥治療，如腸球菌、變

17、形桿菌可選用青霉素、羧芐西林（氨芐青霉霉霉霉素）等，對銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌感染者，可選用羧芐西林(羧芐青霉霉霉素)、哌拉西林(氧哌哌哌嗪青霉哌嗪青霉素)或第三代頭孢類的藥物；腎功能正常者還可選用氨基糖苷類抗生素如阿米卡星（丁胺卡那霉素）或妥布霉素。治療治療如致病菌為真菌，應選用酮康唑或氟胞嘧啶，用藥48h無效則應更換藥物。用藥療程一般為1014天，停藥后每周復查尿常規和尿培養，治愈標準為癥狀、體征消失，尿常規正常，尿細菌培養連續3次陰性，并須經過半年隨訪，無復發征象者方可認為痊愈。 (2)膀胱炎： 治療無特別，同非孕期。一般口服氨芐西林(氨芐青霉霉霉霉素)、呋喃妥因(呋喃坦啶)即可。預后預后 1年內如UTI發作在3次或3次以上者又稱復發性UTI，可考慮長程低劑量治療。一般選毒性低的抗菌藥物，如復方磺胺甲噁甲噁甲噁唑或呋喃坦啶每晚1