1、藥房籌建申請(qǐng)目錄1、XXX藥監(jiān)局同意籌建初審表2、申請(qǐng)書3、XXX市藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表4、從業(yè)人員花名冊(cè)5、從業(yè)人員簡(jiǎn)歷及資質(zhì)材料6、租房協(xié)議及房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件7、藥房名稱核準(zhǔn)通知書8、申報(bào)籌建資料真實(shí)性的保證聲明申 請(qǐng) 書XXX市食品藥品監(jiān)督管理局：申請(qǐng)人：XXXX，為個(gè)人創(chuàng)業(yè)自謀開展，特向貴局申請(qǐng)?jiān)凇癤XX縣XX鎮(zhèn)XXXXX號(hào)籌建 “XXX大藥房。該藥房擬規(guī)劃營(yíng)業(yè)面積XXX平方米，并在營(yíng)業(yè)用房?jī)?nèi)自建XXX平方米做倉庫。擬報(bào)經(jīng)營(yíng)范圍：生化藥品、中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生物制品不含預(yù)防性生物制品。擬定負(fù)責(zé)人、驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)員：XXX；質(zhì)量負(fù)責(zé)人、處方審核員：XX、中藥營(yíng)

2、業(yè)員：XX。藥房將嚴(yán)格按照消防平安管理規(guī)定配置門店消防人員、并配備相應(yīng)設(shè)施設(shè)備，采用阻燃材料裝修，合理安排電器線路、穿管布線等設(shè)施設(shè)備籌建合格藥房。特此申請(qǐng)，請(qǐng)審核批準(zhǔn)為謝！ 申請(qǐng)人：XXXXXX年X月XX日XX市藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表企業(yè)名稱： XX大藥房 隸屬部門簽章： 企業(yè)法定代表人簽字： 企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 申請(qǐng)日期：XXXX 年 X 月 XX日 填 表 說 明1、本表由申請(qǐng)籌建藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的申請(qǐng)人填寫一式一份，報(bào)XX食品藥品監(jiān)督管理局。 2、隸屬部門是指新籌建藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)直接隸屬的部門或單位。 3、申請(qǐng)籌建非法人企業(yè)的除填寫企業(yè)負(fù)責(zé)人外，還應(yīng)填寫法人企業(yè)法定代表人。 4、注冊(cè)資本是指申

3、請(qǐng)人擬注冊(cè)的資本金數(shù)量。 5、申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼。本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱XX大藥房經(jīng)營(yíng)地址面積：X平方米經(jīng)營(yíng)范圍生化藥品、中藥材、中藥飲片、生物制品不含預(yù)防性生物制品、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑經(jīng)營(yíng)方式零售倉庫地址 面積：X平方米法定代表人*職 務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職 務(wù)負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱醫(yī)藥購銷員質(zhì)量負(fù)責(zé)人職 務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱藥 師質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人從事藥品質(zhì)量管理工作年限技術(shù)職稱藥 師聯(lián)系人電 話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士

4、其他 設(shè)施設(shè)備門店設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)臺(tái)申請(qǐng)人申請(qǐng)事項(xiàng)在XX廣場(chǎng)7、8、9號(hào)籌建“XX大藥房。面積：營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：X平方米； 倉庫及輔助用房：X平方米區(qū)、縣局初審意見 單位公章 年 月 日備注：對(duì)初審不同意的，應(yīng)注明理由并附相關(guān)依據(jù)材料。XX大藥房負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓 名性 別學(xué) 歷職業(yè)資格醫(yī)藥商品購銷員出生年月身份證號(hào)碼聯(lián)系 簡(jiǎn) 歷XX大藥房質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓 名性 別學(xué) 歷職業(yè)資格藥 師X職改XXXX出生年月身份證號(hào)碼聯(lián)系 簡(jiǎn) 歷XX大藥房連鎖門店從業(yè)人員簡(jiǎn)歷姓 名性 別學(xué) 歷職業(yè)資格出生年月身份證號(hào)碼聯(lián)系 簡(jiǎn) 歷XX大藥房關(guān)于申報(bào)籌建資料真實(shí)性的保證聲明XX市食品藥品監(jiān)督管理局：我申報(bào)籌建“XX大藥房所提交的所有資料真實(shí)有效，不含虛假，如有虛假愿承擔(dān)由此所產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。特此保證！ 聲明人： XX年 X月 X日租房協(xié)議甲方：乙方：甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，乙方租用甲方位于“XX門面 。面積平方米,用于從事藥品經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù),現(xiàn)就相關(guān)事宜達(dá)成一致協(xié)議如下：1、租期從XX 至XX 日止。2、租金定為X 元/每月，每月初交納當(dāng)月租金。3、以后每年的租金根據(jù)市場(chǎng)行情進(jìn)行調(diào)整。4、乙方在租用期間，在不損壞房屋結(jié)構(gòu)，不危及房屋平安的前提下，可以對(duì)房屋進(jìn)行裝修使用，但到期歸還甲方時(shí)，甲方不負(fù)責(zé)對(duì)裝修費(fèi)用的賠償，5、乙方在使用房屋期間的所有費(fèi)用：水、電及城市管理費(fèi)