1、校舍安全定期檢查記錄表學校（蓋章） XXXXX 小學表一：校舍安全定期檢查紀錄（校址安全）檢查日期2017 年 2 月 14 日序號地上附著物名稱檢查結果措施本次檢查小結處于地震帶有危險場所排數系統附近有鐵路附近有河流附近有道口拆除暫停使用立即整改更換修 復日期1校址安全否無暢通無無無234隱患處理結果5分管領導簽名：年月日678910檢查人員簽名：表二：校舍安全定期檢查紀錄（建筑物）檢查日期2017 年 2 月 14 日序號幢號建成年份使用功能結構層次檢查結果本次檢查小結墻體墻體倒塌屋梁結構屋面門窗門窗玻璃1012012教學樓框架4完好無完好完好完好完好完好2021996倉庫無1完好無完好完

2、好完好完好完好3032012門衛室磚混1完好無完好完好完好完好完好4042012廁所磚混1完好無完好完好完好完好完好隱患處理結果5分管領導簽名：年月日6789檢查人員簽名：表三：校舍安全定期檢查紀錄（地基）檢查日期2017年 2月 14日序號地上名稱檢查結果措施本次檢查小結地基 牢固地基 松動地基 完好變形 現象使用 正常受周邊建筑物影響拆除暫停使用立即維修更換修 復日期隱患處理結果1地基牢固否完好否是否2分管領導簽名：年月日34567檢查人員簽名：表四：校舍安全定期檢查紀錄（地上其他附屬物）檢查日期2017年 2月 14日序號地上附著物名稱檢查結果措施本次檢查小結基座 牢固鋼筋裸 露銹蝕變形

3、裂 縫現象傾斜 現象使用 正常混凝土脫落拆除暫停使用立即維修更換修 復日期隱患處理結果1柱體牢固無無否是無2分管領導簽名：年月日34567檢查人員簽名：表五：校舍安全定期檢查紀錄（室內懸掛物）檢查日期2017 年 2 月 14 日序 號懸掛物名稱檢查結果應急措施本次檢查小結拆除暫停 使用立即 維修更換修 復日期1吊扇牢固2壁扇牢固3燈具牢固4電視機牢固隱患處理結果5室內櫥窗牢固分管領導簽名：年月日6標牌牢固7投影機牢固8廣播喇叭牢固9天花板牢固10門窗玻璃牢固檢查人員簽名：表五：校舍安全定期檢查紀錄（室內懸掛物）檢查日期2017 年 2 月 14 日序 號懸掛物名稱檢查結果應急措施本次檢查小結

4、拆除暫停 使用立即 維修更換修 復日期1吊扇牢固2壁扇牢固3燈具牢固4電視機牢固隱患處理結果5室內櫥窗牢固分管領導簽名：年月日6標牌牢固7投影機牢固8廣播喇叭牢固9天花板牢固10門窗玻璃牢固檢查人員簽名：表五：校舍安全定期檢查紀錄（室內懸掛物）檢查日期2017 年 2 月 14 日序 號懸掛物名稱檢查結果應急措施本次檢查小結拆除暫停 使用立即 維修更換修 復日期1吊扇牢固2壁扇牢固3燈具牢固4電視機牢固隱患處理結果5室內櫥窗牢固分管領導簽名：年月日6標牌牢固7投影機牢固8廣播喇叭牢固9天花板牢固10門窗玻璃牢固檢查人員簽名：表六：校舍安全定期檢查紀錄（建筑物）檢查日期2017年 2月 14日序

5、號名稱檢查結果措施本次檢查小結是否有 堆積物可能墜 落物體開裂塌陷等現象有雜草雜物使用 正常下水口阻塞拆除暫停使用立即維修更換修 復日期隱患處理結果1樓頂否無無無是無2分管領導簽名：年月日34567檢查人員簽名：表七：校舍安全定期檢查紀錄（建筑物）檢查日期2017年 2月 14日序號名稱檢查結果措施本次檢查小結定期檢測有無滲水粉刷有 無脫落日光燈鏈接牢固電風扇連接牢固使用 正常拆除暫停使用立即維修更換修 復日期隱患處理結果1天花板是無無牢固牢固是2分管領導簽名：年月日34567檢查人員簽名：表八：校舍安全定期檢查紀錄（地上其他附屬物）檢查日期2017年 2月 14日序號地上附著物名稱檢查結果措

6、施本次檢查小結基座 牢固墻體有 無開裂粉刷有 無脫落粉刷有 無空鼓粉刷有 無松動使用 正常拆除暫停使用立即維修更換修 復日期隱患處理結果1墻體牢固無無無無是2分管領導簽名：年月日34567檢查人員簽名：表九：校舍安全定期檢查紀錄（地上其他附屬物）檢查日期2017年 2月 14日序號地上附著物名稱檢查結果措施本次檢查小結地磚是否防滑地面有無空鼓拆除暫停 使用立即 維修更換修 復日期隱患處理結果1地面防滑無2分管領導簽名：年月日34567檢查人員簽名：表十：校舍安全定期檢查紀錄（地上其他附屬物）檢查日期2017年 2月 14日序 號地上附著物名稱防滑磚、檢查結果措施本次檢查小結防滑條有樓梯地面有無

7、裂縫、踏步有無脫落無損失拆除暫停 使用立即 維修更換修 復日期隱患處理結果1樓梯防滑無2分管領導簽名：年月日34567檢查人員簽名：表十一：校舍安全定期檢查紀錄（懸掛物附屬物）檢查日期2017年 2月 14日序 地上附著物名稱 號 地上附著物名稱檢查結果措施本次檢查小結安裝 牢固玻璃 松動玻璃 開裂開啟 不暢防盜網損壞正常 使用拆除暫停使用立即維修更換修 復日期1門窗牢固無完好否否是234隱患處理結果5分管領導簽名：年月日678910檢查人員簽名：表十三：校舍安全定期檢查紀錄（懸掛物附屬物）檢查日期2017年 2月 14日序號檢查結果措施本次檢查小結高度達到 0.9 米外觀有 無破損是否 牢固

8、不銹鋼欄桿斷裂現象正常使用拆除暫停使用立即維修更換修 復日期1欄桿達到無牢固無是234隱患處理結果5分管領導簽名：年月日678910檢查人員簽名：表十五：校舍安全定期檢查紀錄（懸掛物附屬物）檢查日期2017年 2月 14日序號檢查結果措施本次檢查小結基座 牢固基座 松動部件 完好部件 損壞連接件牢固連接件松動拆除暫停使用立即維修更換修 復日期1空調外機牢固否完好否牢固否2 樓房上大型展板牢固否完好否牢固否3標志無否完好否牢固否4霓虹燈牢固否完好否牢固否隱患處理結果5鋼體字牢固否完好否牢固否分管領導簽名：年月日678910檢查人員簽名：表十六：校舍安全定期檢查紀錄（地上其他附屬物）檢查日期201

9、7年 2月 14日序號地上附著物名稱檢查結果措施本次檢查小結基座牢固基座松動部件完好部件損壞連接件牢固連接件松動拆除暫停使用立即維修更換修 復日期1大門牢固否完好否牢固否2操場圍網牢固否完好否牢固否3宣傳櫥窗無4旗桿牢固否完好否牢固否隱患處理結果5標牌牢固分管領導簽名：年月日6東圍墻牢固否7西圍墻牢固否8南圍墻牢固否9北圍墻牢固否10車棚牢固否完好否牢固否檢查人員簽名：表十七：校舍安全定期檢查紀錄（地上其他附屬物）檢查日期2017年 2月 14日序號地上附著物名稱檢查結果措施本次檢查小結基座 牢固基座 松動部件 完好部件 生銹棚頂 松動材料 老化拆除暫停使用立即維修更換修 復日期隱患處理結果1

10、雨篷牢固否完好否否否2車棚牢固否完好否否否3分管領導簽名：年月日4567檢查人員簽名：表十八：校舍安全定期檢查紀錄（地上其他附屬物）檢查日期2017年 2月 14日序號地上附著物名稱檢查結果措施本次檢查小結基座 牢固基座 松動部件 完好傾斜 現象使用 正常滑輪 結實拆除暫停使用立即維修更換修 復日期隱患處理結果1旗桿牢固否完好否是是2分管領導簽名：年月日34567檢查人員簽名：表十九：校舍安全定期檢查紀錄（地上其他附屬物）檢查日期2017年 2月 14日序號地上附著物名稱檢查結果措施本次檢查小結電路 暢通線路老化等問題漏電 現象電閘、 插座損 壞現象電閘、 插座松 動現象使用 正常拆除暫停使用

11、立即維修更換修 復日期隱患處理結果1電氣線路、設備暢通無無無無是2分管領導簽名：年月日34567檢查人員簽名：表二十一：校舍安全定期檢查紀錄（地上其他附屬物）檢查日期2017年 2月 14日序號地上附著物名稱檢查結果措施本次檢查小結校門口按有關規定和實際情況安裝了減速帶拆除暫停 使用立即 維修更換修 復日期隱患處理結果1校園減速帶按有關規定安裝了減速帶2分管領導簽名：年月日34567檢查人員簽名：表二十二：校舍安全定期檢查紀錄（懸掛物附屬物）檢查日期2017年 2月 14日序號懸掛物名稱檢查結果措施本次檢查小結校園道 路有限 速標志警示 標志安全 標志 脫落安全標志損壞褪色更換 及時使用 正常拆除暫停使用立即維修更換修 復日期隱患處理結果1安全標志有有無無是是2分管領導簽名：年月日34567檢查人員簽名：表二十三：校舍安全定期檢查紀錄（懸掛物附屬物）檢查日期2017年 2月 14日序號懸掛物名稱檢查結果措施本次檢查小結屋面避雷針和電氣設備浪涌設施是否安裝到位是否經過氣象部門年檢拆除暫停 使用立即 維修更換修 復日期隱患處理結果1防雷設施是是2分管領導簽名：年月日34567檢查人員簽名：表二十四：校舍安全定期檢查紀錄（地上其他附屬物）檢查日期2017年 2月 14日序號地上附著物名稱檢查結果措施本次檢查小結排水系統是否暢通是否每學期進行2 次暢通拆除暫停 使用立即 維修更換修