1、藥物性肝損傷（ 2016 年版）一、藥物性肝損傷標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為藥物性肝損傷（ICD-10 ： S36.1052 ） ,或已系統性地排除其他可能導致肝損傷的病因而診斷為藥物性肝?。?ICD:K71.1/K71.9 ） 。（二）診斷標準。根據藥物與中毒性肝病，第2 版 （上?？茖W技術出版社） ， 實用內科學（第14 版） （復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）,2015 版藥物性肝損傷診療指南（中華醫學會肝病分會藥物性肝病學組）。1. 臨床表現：可具有非特異性的肝病相關癥狀的臨床表現。2. 經血液生化學檢查、影像學檢查和肝組織學檢查等檢查，明確存在急性、亞急性或慢性肝損傷或

2、肝病3. 患者有明確的用藥史，且服藥時間與肝損傷或肝病的發生有時間上的相關性。4. 應用 RUCAM 因果關系評估量表評分6 分，提示肝損傷或肝病“很可能”是由藥物引起。5. 基于詳細病史、血液生化學檢查、影像學檢查和肝組織學檢查等合理應用的排除性診斷，是目前藥物性肝損傷的基本診斷策略。需排除引起肝損傷的其他可能病因，通常需與其他肝病如急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、隱源性肝硬化、急性膽囊炎、原發性膽汁淤積性膽管炎、肝臟小靜脈閉塞癥等作鑒別診斷。6. 臨床分型：診斷藥物性肝損傷后，建議進一步根據初次檢查肝臟生化異常的模式，對藥物性肝損傷進行臨床分型，分型標準如下：肝細胞損傷型：ALT 3 UL

3、N ，且 R7. 膽汁淤積型：ALP 2 ULN ，且 R 2； 混合型： ALT8. 3 ULN ， ALP 2 ULN ， 且 2< R< 5。 R （ ALT 實測值 /ALT ULN ） /（ ALP 實測值 /ALP ULN ） 。此外，臨床上尚可見藥物引起的肝血管損傷型損傷。以肝竇、肝小靜脈和肝靜脈主干及門靜脈等內皮細胞受損為主， 臨床包括肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞?。?SOS/VOD ） 、紫癜性肝?。≒H ） 、巴德 -基亞里綜合征（BCS ） 、可引起特發性門靜脈高壓癥（IPH ）的肝匯管區硬化和門靜脈栓塞、肝臟結節性再生性增生（NRH ）等。（三）治療方案的選

4、擇。根據藥物與中毒性肝病，第2 版 （上海科學技術出版社） ， 實用內科學（第14 版） （復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）,2015 版藥物性肝損傷診療指南（中華醫學會肝病分會藥物性肝病學組）。內科治療：1. 及時停用可疑肝損傷藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物。應充分權衡停藥引起原發病進展和繼續用藥導致肝損傷加重的風險。2. 支持治療根據患者肝損傷嚴重程度，可酌情考慮予適當支持治療。3. 藥物治療:（ 1 ）急性或亞急性肝衰竭等重型患者應盡早選用N-（ NAC ） 。 成人一般用法：50 150 mg/（ kg·d） ，總療程不低于3 d（ 2 ）糖皮質激素僅限于應用在超敏

5、或自身免疫征象明顯、且停用肝損傷藥物后生化指標改善不明顯甚或繼續惡化的無禁忌證的患者，并應充分權衡治療收益和可能的不良反應。（ 3 ）根據肝損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細胞損傷型可選擇甘草酸制劑、雙環醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺苷 -L-蛋氨酸。（ 4）對于藥物導致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等，應參照相應肝病治療原則采取合適的治療方案。（四）標準住院日為14-20 天。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合藥物性肝損傷編碼（ICD-10 ：S36.1052 ） ,或已系統性地排除其他可能導致肝損傷的病因而診斷為藥物性肝?。?/p>

6、ICD:K71.1/K71.9 ） 。2 . 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：（ 1 ）血常規、尿常規、大便常規+ 隱血；（ 2）肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、脂肪酶、凝血功能；（ 3 ）各種病毒性肝炎標志物（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎） 、非嗜肝病毒（CMV 、 EBV）抗體、自身免疫性肝病抗體、免疫球蛋白、血清銅、血清銅藍蛋白、鐵蛋白、鐵代謝等；（ 3）心電圖、腹部超聲、胸部X 線片。2. 根據患者病情可選擇檢查項目：（ 1 ）腹部 CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP

7、 ） 、內鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP ） ；（ 2）肝活檢術。（七）選擇用藥。1. 營養支持治療如B 族維生素、葉酸、維生素C 、維生素 E。2. 急性或亞急性肝衰竭等重型患者應盡早選用N-乙酰半胱氨酸（NAC ） 。3. 糖皮質激素僅限于應用在超敏或自身免疫征象明顯、且停用肝損傷藥物后生化指標改善不明顯甚或繼續惡化的無禁忌證的患者4. 根據肝損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細胞損傷型可選擇甘草酸制劑、雙環醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。5. 對于藥物導致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等，應參照相應肝病治療原則采取合適

8、的治療方案。（八）出院標準。1. 異常的肝生化檢查恢復正常。2. 肝損傷顯著好轉或肝病穩定。（九）變異及原因分析。1. 患者進展為重癥肝炎或急性肝衰竭，需接受肝移植治療時，退出本路徑。2. 肝功能惡化，或患者依從性差，可導致住院時間延長。適用對象：第一診斷為藥物性肝損傷（ICD-10： S36.1052） 。患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標準住院日14-20 天時間住院第1 天住院第2-3 天住院第4-10 天主 要 診 療 工 作 詢問病史和體格檢查 完成病歷書寫 觀察患者臨床癥狀和體征 明確藥物性肝損傷的診斷 與其他肝病鑒別 完善常規檢查

9、 上級醫師查房 明確下一步診療計劃 觀察患者臨床癥狀和 體征 完成上級醫師查房記 錄 觀察患者腹部癥狀和 體征 上級醫師查房及診療 評估 完成查房記錄 對患者進行堅持治療 和預防復發的宣教 注意患者排便情況重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 優質蛋白低脂飲食 支持治療 抗炎保肝藥物治療 綜合治療臨時醫囑： 血、尿、大便常規+ 隱血 肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、脂肪酶、凝血功能； 各種病毒性肝炎標志物（甲、乙、丙、 丁、 戊型肝炎）、 非嗜肝病毒（ CMV 、 EBV）抗體、自身免疫性肝病抗體、免疫球蛋白、血清銅、血清銅藍蛋白、鐵蛋白、鐵代謝等； 心電圖、腹部超聲、胸部X 片 可選擇檢查：腹部CT、核磁共振胰膽管造影（ MRCP） 、