1、首次病程記錄2012年 10月 09日 09時 40分患者羅紅霞，女，40歲，因“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重一天”入院。患者于一周前清晨起床時無明顯誘因出現頸部僵痛伴上肢竄痛麻木，頭有沉重感，惡寒畏風，無發熱、惡心、嘔吐，院外未做任何治療，自行休息五日，無明顯好轉，于一天前加重，晝輕夜重，夜間疼痛明顯，今日遂來我院門診求診，以“項痹病”收入住院。入院癥見：患者頸部僵痛，活動不利，頸脊柱無側凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側屈和左右旋轉等活動功能部分受限，引出頸部疼痛加重，上肢怕冷，無發熱、 惡心、 嘔吐。 舌脈象：舌質淡紅，苔薄白，脈弦緊。起病以來，神清，精神一般，納差，眠差，二便正

2、常，體重無明顯變化。既往體健, 否認有手術、外傷、輸血、傳染病等病史，否認有藥物及食物過敏史。體格檢查T:36.8P:60 次 /分 R:20 次 /分 BP:110/75mmHg神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染及紫斑。全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙側瞳孔等大等圓, 直徑3mm對光反射靈敏。伸,舌居中，咽部無明顯充血，扁桃體不大，頸部壓痛明顯，活動度減小。心肺未見明顯異常。腹平軟， 肝膽脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛。雙腎區無壓痛及叩擊痛。脊柱及四肢無畸形，雙下肢無紅腫。神經系統正常, 生理反射存在，病理反射未引出。望診：神清，精神一般，表情痛苦，急性

3、面容，舌質淡紅，苔薄白。聞診：無特殊異味。切診：脈弦緊。專科檢查：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無側凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側屈和左右旋轉等活動功能部分受限, 活動度減少，雙側椎間孔擠壓試驗(+), 臂叢神經牽拉試驗 (+), 壓叩頂試驗(-),余病理反射未引出。門診資料：暫缺。初步診斷：中醫診斷：1.項痹病(風寒痹阻)西醫診斷：1.頸椎病(神經根型)中醫辨病辨證依據：四診合參，結合祖國傳統中醫學之理論，患者以 頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木 為主癥，故歸屬祖國傳統醫學“項痹”范疇。患者夜臥受涼，風寒入侵，致頸部肌肉、筋脈痙攣，脈絡不通，故不通則痛，出現頸部僵痛伴雙上肢麻木活動受限。舌質淡，苔

4、薄白，脈弦緊，此為外感風寒之象，故此病癥為風寒痹阻。西醫診斷依據：1 、患者，羅紅霞，女，40歲。以“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重一天”收入住院。2、查體：體溫36.8 ，脈搏:60 次 /分，呼吸:20 次 /分，血壓110/75mmHg。頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無側凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側屈和左右旋轉等活動功能部分受限, 活動度減少，雙側椎間孔擠壓試驗(+), 臂叢神經牽拉試驗(+), 壓叩頂試驗 (-), 余病理反射未引出。鑒別診斷：中醫鑒別：與肩凝癥相鑒別，臨床見肩部竄通，遇風寒痛増，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感，關節活動受限。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊

5、，故可鑒別。西醫鑒別：與偏頭痛相鑒別，典型偏頭痛的發作先兆是視力障礙，如出現閃彩、暗點等，之后出現劇烈偏頭痛，疼痛常在顳、額、眼眶處，為脹痛、跳痛，可伴有惡心、嘔吐、眩暈出汗等癥狀，每次發作持續數小時，隨后癥狀消失，可有家族史，影像學CT可助鑒別。診療計劃：1. 本病符合項痹的診療方案，實施項痹的診療方案。2. 專科 II 級護理，普食。3. 完善相關輔助檢查，待結果回報后再行調整治療方案。4. 中醫治療予以祛風散寒，祛濕通絡為治則，給予 “羌活勝濕湯加減”治療， 全方以羌活、獨活祛風除濕，通利關節共為君藥，臣以防風、藁本入太陽經，祛風勝濕，佐以川芎、蔓荊子活血行氣、祛風止痛，使以甘草調和諸藥

6、。擬方如下：羌活15克獨活15克炙甘草15克川芎15克防風15克藁本10克蔓荊子15克共三劑，日一劑，中煎取汁5. 給予中成藥頸復康沖劑口服，300ml，分三次餐后溫服。2次，一次2袋，用于祛風散寒，通絡止痛等治療。6. 中醫特色治療：針灸治療，取穴隨癥調整；推拿手法治療；頸肩部阿是穴拔罐治療；頸椎牽引治療；中藥“骨傷痹痛液”痛點外擦等治療。隨癥調整。7. 健教宣傳：休息，保暖，保持心情舒暢，本病可治愈。醫師簽名：趙愛發醫師手簽名：2012年 10月 10日 10時 00分袁良勇主治醫師查房記錄患者入院第二天，仍訴頭有沉重感，頸部僵痛，雙上肢麻木，頸部活動仍受限，無明顯好轉。不能入睡，生活質量

7、受到嚴重影響。查體：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無側凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側屈和左右旋轉等活動功能部分受限, 活動度減少，雙側椎間孔擠壓試驗(+), 臂叢神經牽拉試驗(+), 壓叩頂試驗(-), 余病理反射未引出。舌脈象： 舌質淡紅，苔薄白，脈弦緊。入院輔助檢查：頸椎CT示：頸椎生理曲度變直，C4-C7有退行性改變，C5-C6椎間盤向后突出。余未見明顯異常。今袁良勇主治醫師在調閱病歷，仔細檢查，解析病情后指出：患者以頸部僵痛及雙上肢麻木竄痛，活動受限為主癥。結合患者諸癥狀，符合項痹病(風寒痹阻)的診斷。處理： 1. 繼續予以“祛風散寒，祛濕通絡”治療，給予“羌活勝濕湯加減”，全方以羌

8、活、獨活祛風除濕，通利關節共為君藥，臣以防風、藁本入太陽經，祛風勝濕，佐以川芎、蔓荊子活血行氣、祛風止痛，使以甘草調和諸藥。擬方如下：羌活15克獨活15克防風15克藁本10克炙甘草 15克 川芎15克蔓荊子15克日一劑，中煎取汁300ml, 分三次餐后溫服。2. 余治療方案暫時不變，密切觀察患者病情變化情況，請上級醫師指導診治。醫師手簽名：醫師簽名：趙愛發2012年 10月 11日 10時 00分徐澤彷科主任醫師查房記錄今日徐澤彷科主任醫師查房：患者訴頸部僵痛稍減輕，但好轉不明顯，頸部活動仍受限，雙上肢麻木無明顯好轉，夜晚無法入睡，生活質量受到嚴重影響。病史匯報如下：1. 患者，女性，40歲，

9、因“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重一天”入院。2. 患者于一周前清晨起床時無明顯誘因出現頸部僵痛伴上肢竄痛麻木，頭有沉重感，惡寒畏風，無發熱、惡心、嘔吐，院外未做任何治療，自行休息五日，無明顯好轉，于一天前加重，晝輕夜重，夜間疼痛明顯，今日遂來我院門診求診，以“項痹病”收入住院。入院癥見：患者頸部僵痛，活動不利，頸脊柱無側凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側屈和左右旋轉等活動功能部分受限，引出頸部疼痛加重，上肢怕冷，無發熱、惡心、嘔吐。舌脈象：舌質淡紅，苔薄白，脈弦緊，起病以來，神清，精神一般，納差，眠差，二便正常，體重無明顯變化。3. 既往體健, 否認有手術、外傷、輸血、傳染病等病史，否

10、認有藥物及食物過敏史。4. 查體：體溫：36.8 , 脈搏 :60 次 /分 , 呼吸 :20 次 /分 , 血壓:110/75mmHg，神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染及紫斑。全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙側瞳孔等大等圓, 直徑3mm對光反射靈敏。伸舌居中，舌質淡，,舌苔薄白，脈象浮，咽部無明顯充血，扁桃體不大，頸部壓痛明顯，活動度減小。心肺未見明顯異常。腹平軟，肝膽脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛。雙腎區無壓痛及叩擊痛。脊柱及四肢無畸形，雙下肢無紅腫。神經系統正常, 生理反射存在，病理反射未引出。5. 專科檢查：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無側凸，生理

11、曲度變直，前屈，后伸，左右側屈和左右旋轉等活動功能部分受限, 活動度減少，雙側椎間孔擠壓試驗（+）, 臂叢神經牽拉試驗 （+）, 壓叩頂試驗（-）, 余病理反射未引出。6. 輔助檢查：三大常規，肝、腎功能，血糖、血脂、血沉、C-反應蛋白，心電圖均未見明顯異常。頸椎CT示：頸椎生理曲度變直，C4-C7有退行性改變，C5-C6椎間盤向后突出。余未見明顯異常。徐澤彷科主任醫師聽取病史并查看病人后分析：1. 患者病情于一天前急性加重，頸項僵痛伴有上肢反射疼痛麻木，持物無力，頭有沉重感，頸部功能活動明顯受限。項痹病的治療要依循“實則瀉之、虛則補之、瘀則通之、結則散之、寒則熱之；不盛不虛以經取之”的治療原

12、則。2. 針灸治療：針刺取穴原則以局部取穴與循經取穴相結合為主，并配合辯證結果而施以相應穴位，根據患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。主要穴位：頸項部局部取穴為主，頸三針（天柱、百勞、大杼）、大椎、頸椎夾脊、肩背穴、阿是穴等。功效：祛風散寒，舒經通絡。操作方法：大椎穴直刺11.5寸，使針感向肩臂部傳導；夾脊穴直刺或向頸椎斜刺，施平補平瀉法，使針感向項、肩臂部傳導；其他穴位按常規針刺。3. 推拿治療：（ 1）取穴：風池、風府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。（ 2）手法：滾法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋轉法、搓拿法、揉搓法等。（ 3）操作：患者取坐位，醫者立于其后，用拇指指腹與中指指

13、腹同時按揉風池穴1 分鐘，從風池穴起至頸根部，用拇指指腹與食、中指指腹對稱用力拿捏頸項兩旁的軟組織由上而下5分鐘左右。操作 5分鐘左右。隨后用滾法放松頸肩部、上背部及上肢的肌肉然后做頸項部拔伸法，醫者兩前臂尺側放于患者兩肩部并向下用力，雙手拇指頂按在風池穴上方，其余四指及手掌托住下頜部，囑咐患者身體下沉，術者雙手向上用力，前臂與手同時向相反方向用力，把頸牽開，邊牽引邊使頭頸部前屈、后伸及左右旋轉。提拿患者兩側肩井并拿揉患肢，以肱二頭肌和肱三頭肌為主，用多指橫撥腋下臂叢神經分支，使患者手指有串麻感為宜。牽抖患側上肢23次，最后拍打肩背部和上肢，使患者有輕快感為宜。4 .對癥處理：神經根型頸椎病：

14、點按大椎、頸根穴（肩井前2寸凹陷處）、神門，時間各一分鐘。5 .手法辯證操作：風寒痹阻型：沿足少陰膽經、督脈、足太陽膀胱經循經拿風池、肩井穴各一分鐘；橫擦大椎至肺俞穴，以透熱為度；自上而下直擦背部督脈、兩側膀胱經至皮膚微紅。重點采用循經拿風池、肩井穴等穴，以疏風散寒通絡。6 .素問痹論曰： “五臟皆有合，病久不去者，內舍于其合也。故骨痹不己，復感于邪，內舍于肝。”； “風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”； “痛者，寒氣多也，有寒故痛也。 ”故本病以“祛風散寒，祛濕通絡”為法。給予中藥湯劑“羌活勝濕湯加減”，徐主任指出：患者癥狀無明顯好轉，中藥方劑有

15、所調整，全方需增加葛根揉筋緩急止痛，桂枝、 白芍調和營衛，通暢經脈氣血。全方以羌活、 獨活祛風除濕，通利關節共為君藥，臣以防風、藁本入太陽經，祛風勝濕，佐以川芎、蔓荊子、葛根活血行氣、祛風止痛，桂枝、白芍調和營衛，通暢經脈氣血，使以甘草調和諸藥。擬方如下：防風15克藁本10克蔓荊子 15克葛根 20克300ml，分三次餐后溫服。2次，一次2袋，用于祛風散寒，通絡止痛等治療。羌活15克獨活15克炙甘草15克川芎 15克桂枝15克白芍15克共三劑，日一劑，中煎取汁7 . 給予中成藥頸復康沖劑口服，日8 . 其他治療：（ 1 ）拔罐療法：根據疼痛部位及關節周圍拔罐。隔日治療一次，每次留罐 10 分鐘

16、， 5次為一療程。（ 2）頸椎牽引治療：頸椎牽引時間及重量均以病人的體質、牽引中的耐受程度而定，一般以35公斤開始，逐漸增加。每日治療12次，每次1030分鐘，5次為一療程。（3）中藥“骨傷痹痛液”祛風止痛治療，痛點外擦，每日一次，每次一小時，5次為一療程。9 . 患者對病情未給予重視，導致病情加重，難以達到速效，故痛勢緩解不明顯，需同時加用其他外治法共同作用，綜合治療以增強治療效果如選用中藥熱奄包治療、理療等。(1) 中藥熱奄包治療：患者俯臥位，中藥包蒸熱后敷于頸項部，熱度要維持在40左右，每日1次，每次20分鐘。( 2)理療：微波透熱電極放置頸項部阿是穴，溫熱量。每日1 次。每次20分鐘，

17、5次為1 療程。三日診斷：中醫診斷：1. 項痹病(風寒痹阻)西醫診斷：1. 頸椎病(神經根型)醫師手簽名：醫師簽名：趙愛發2012 年 10 月 14 日 10 時 00 分今日查房, 一般情況可, 生命體征穩定, 患者訴經過幾天系統治療后, 頸部僵痛減輕明顯 , 頸部活動明顯好轉, 雙上肢麻木減輕。查體: 頸部棘突旁稍壓痛，頸脊柱無側凸，生理曲度變直，前屈， 后伸， 左右側屈和左右旋轉等活動功能稍受限, 雙側椎間孔擠壓試驗(+-),臂叢神經牽拉試驗(+-), 壓叩頂試驗(-), 余病理反射未引出，但不影響日常生活質量。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弦。根據目前病情情況表明：患者病情好轉明顯，說明

18、前階段治療方案正確，增加湯藥三劑，繼續口服不變，擬方如下：羌活15克獨活15克防風 15克 藁本 10克炙甘草15克川芎15克蔓荊子15克葛根20克桂枝15克白芍15克日一劑，中煎取汁300ml，分三次餐后溫服。繼續維持前階段治療方案暫時不變。醫師手簽名：醫師簽名：趙愛發2012 年 10 月 17 日 10 時 00 分袁良勇主治醫師查房記錄今日查房，一般情況可，生命體征穩定，無其他特殊不適，患者訴頸部僵痛進一步減輕，活動輕微受限，雙上肢麻木消失。查體：頸脊柱無側凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側屈和左右旋轉等活動功輕微受限，雙側椎間孔擠壓試驗(-), 臂叢神經牽拉試驗(-), 壓叩頂試驗 (-), 余病理反射未引出。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弦。今袁良勇主治醫師在調閱病歷，仔細檢查，解析病情后指出：患者目前處于治療恢復期，屬于神經根型頸椎病，經過系統治療后好轉明顯，應注意觀察患者病情。具體治療如下：1. 推拿治療：頸肩部揉按5 到 10 分鐘。頸兩側的點按法與彈撥，重點在痛點操作。頸椎側扳法，患者頸椎生理曲度變直，讓患者仰臥位，肩與床邊齊，醫者坐于患者頭前，一手托枕部，一手扶其下頜，一助手站于患者體旁，雙手分扶患者兩肩，相對牽引，托枕部一手向下移動，并依次向上托頂患者