1、【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流科室質量與安全管理小組工作記錄本_普外科.精品文檔.普外科質量與安全管理小組工作記錄本 (2016) 目 錄第一部分：普外科質量與安全管理小組成員組成 1、醫療人員組成 2、護理人員組成第二部分：普外科醫療質量與安全管理小組職責第三部分：普外科醫療質量與安全管理制度第四部分：普外科疾病診療指南和臨床操作規范第五部分：普外科質量與安全管理小組工作計劃第六部分：普外科質量與安全管理小組專題活動記錄 1、病案質量 2、處方追蹤 3、重點病人（住院超過30天、15天再入院） 4、手術質量與安全管理規范 （1）手術分級授權與再授權（2）手術標記（3）安

2、全核查（4）重大手術申報（5）圍手術期預防性抗菌藥使用（6）類切口預防性抗生素使用（7）重點住院病人質量控制分析(住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。手術后并發癥例數手術后感染例數) 第七部分：普外科抗菌藥物使用一、指標控制要求：每季度匯總一次1.2.3.單病種控制：第一部分 普外科質量與安全管理小組成員組成組 長：王志遠成 員：任培峰、張鵬天、陳恒偉、于冬冬、張慶波、王佳惠醫 生 基 本 情 況 登 記姓 名政治面貌文化程度畢業學校技術職稱職務王志遠黨員副主任醫師科主任任培峰黨員主治醫師副主任張鵬天群眾大學本科濰坊醫學院主治醫師陳恒偉黨員住院醫師于冬冬住院醫師張慶波住院

3、醫師王佳惠住院醫師質量與安全管理組下設以下管理小組： 1. 普外科醫院感染管理組組長：王志遠 成員：任培峰、張鵬天2. 普外科病案管理組組長：王志遠 成員：任培峰、張鵬天3. 普外科疫情管理組組長：王志遠 成員：任培峰、張鵬天4. 普外科應急突發衛生事件管理組組長：王志遠 成員：任培峰、張鵬天5. 普外科醫療分組組長：王志遠 第一組：任培峰、陳恒偉、于冬冬、王佳惠第二組：張鵬天、張慶波6. 普外科護理質量管理組組長： 成員：7. 普外科“三基三嚴”培訓及考核管理組組長：王志遠 成員：任培峰、張鵬天8. 普外科查房及危重病例討論制度1.科主任查房及危重病例討論：時間每周四上午，參加人員全科醫療人

4、員、護士長及相關人員。2.醫療組長查房：時間每周一、二、三、五上午，參加人員各醫療組成員3.主治及住院醫師查房：時間每天上下午各一次4.護理查房：每季度一次9. 普外科行政管理組科主任：張春玲 副主任： 護士長： 副護士長 教學秘書： 科研秘書： 住院總醫師：10. 普外科門診安排表周一：（上午）、周二：（上午） 周三：（全天）周四：（全天）周五：（上午）周六：（全天）周日：（全天）11. 普外科物價管理組組長： 成員： 12. 藥事管理組組長： 成員：第二部分：普外科醫療質量與安全管理小組職責1. 貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量與安全管理規章制度；2. 對本科室的醫療質量全面負

5、責，應進行實時監控、指導，保障醫療質量和安全；3. 制定本科室的醫療質量與安全管理制度和措施并監督落實；4. 本科室擬開展新技術的審議、申報與日常管理；5. 建立風險預警機制，協調處理醫患關系；6. 科室醫師資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉培訓的青年醫師的業務培訓及考核；7. 研究制定科室單病種質控實施辦法，做好單病種質控管理工作；8. 定期對本科室的醫療質量與安全管理進行檢查、研究，對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。第三部分：普外科醫療質量與安全管理制度1. 山東大學齊魯醫院南山分院醫院醫療制度匯編2. 山東大學齊魯醫院南山分院醫院“醫院管理年”活動相關知識3

6、. 山東大學齊魯醫院南山分院醫院衛生法律法規選編山東大學齊魯醫院南山分院醫院醫院管理制度4. 山東大學齊魯醫院南山分院醫院醫院管理制度5. 山東大學齊魯醫院南山分院醫院醫院管理制度6. 山東大學齊魯醫院南山分院醫院醫院員工手冊第四部分：普外科疾病診療指南和臨床操作規范1. 實用內科學（人民衛生出版社 第七版）2. 內科學（人民衛生出版社 第七版）3. 2010外科手術部位感染預防與控制技術指南（衛生部 2010版）4. 腸外腸內營養學臨床指南（中華醫學會 外科學分會）5. 抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南（中華醫學會 外科學分會）6. 普通外科類（清潔）切口手術圍手術期預防應用抗菌藥物管理實施

7、細則（中華醫學會）7. 外科預防性使用抗生素指南（中華醫學會）8. 外科疾病診療流程（中華醫學會）9. 臨床技術操作規范 普通外科分冊（中華醫學會）10. 美國CDC外科手術部位感染預防指南（1999版）11. 醫院感染管理指南（山東大學第二醫院 2007版）12. 抗菌藥物臨床應用相關法規匯編（山東大學第二醫院 2016版）第五部分：普外科質量與安全管理小組工作計劃（2016年）1. 抗生素使用工作2. 住院醫師規范化培訓工作3. 科室消防安全及建立無煙病房工作4. 臨床路徑工作5. 手術質量與安全管理6. 病案質量檢查7. 迎接等級評審工作部署8. 加強科室優勢專長工作計劃9. 腹腔鏡手術

8、培訓及授權工作10. 加強醫患溝通，構建和諧醫患關系11. 普外科科研工作、副主任醫師選定特長方向工作計劃12. 年終工作總結，制定下一年度工作計劃1、抗生素使用工作會議時間：2016-01-10 星期一 8:00-8:30會議地點：普外科醫師辦公室參會人：王志遠主任、任培峰主治醫師、張鵬天主治醫師、陳恒偉醫師、于冬冬醫師、張慶波醫師、王佳惠醫師會議內容：討論普外科類切口預防性抗生素使用原則；并結合本科室情況進行分析總結；1、普外科類切口預防性抗生素使用原則：1) 類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。2) 給藥方法要按照抗菌藥物臨床應用

9、指導原則有關規定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；3) 手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；4) 總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。2、結合我科室應用情況對我科室類切口預防性抗生素使用進行分析總結、動態評估及改進措施；我科類切口預防性應用抗生素比例高于標準（標準為30%），分析原因：1) 目前腹股溝疝均采用無張力疝修補術，補片為植入異物，相應應用抗生素時間有所延長；2) 甲狀腺手術防止引流及創面防止止血紗布，亦需延長抗生素使用時間；3) 多數體表腫物切除僅術中應用抗生素一次；總結以上數據分析，我科需要進一步加強類切口預防性抗生素使

10、用規范，爭取控制在衛生部要求使用比例。2、住院醫師規范化培訓工作會議時間：2016-02-4 星期一 8:30-9:00會議地點：普外科醫師辦公室參會人：王志遠主任、任培峰主治醫師、張鵬天主治醫師、陳恒偉醫師、于冬冬醫師、張慶波醫師、王佳惠醫師；會議內容：對我科住院醫師規范培訓工作進行綜述；一、培訓階段劃分：按衛生部近年頒布的臨床住院醫師規范化培訓試行辦法，培訓分二個階段。 第一階段：三年，在二級學科范圍內，輪轉參加本學科各主要科室的臨床醫療工作，進行全面系統的臨床工作基本訓練。 第二階段：兩年，進一步完成輪轉，逐步以三級學科為主進行專業訓練，深入學習和掌握本專業的臨床技能和理論知識，最后一年

11、應安排一定時間擔任總住院或相應的醫院管理工作。二、規范化培訓的基本做法 1.以臨床實踐、專業必修課、公共必修課專業課為培訓的主要內容，要求住院醫師在二個階段分別通過考試取得相應課程學分。 2培訓的方法：臨床實踐以在崗培訓為主，由科室集體指導。外語及專業必修課主要通過自學完成，部分公共必修課和選修課則通過業余辦班面授完成，也可通過自學、參加該課水平測試獲得學分。 3.對工作滿5年，學分符合要求者，經臨床能力考核合格，發給住院醫師培訓合格證書，作為申報高一級專業技術職務任職資格的必備條件。為部分在職臨床醫師申請臨床醫學專業學位所需，對從事臨床工作3年以上，完成住院醫師第一階段規范培訓并通過考核者，

12、可發給初年住院醫師規范化培訓合格證書。 在實施住院醫師規范化培訓中，應根據“知識寬、基本厚”的要求，注重醫德培養，強調三基訓練，先寬后專，循序漸進，加強臨床實踐，以理論聯系實際為原則。制度中注意：培訓考核晉升相結合，以利于調動培訓的積極性；實行以實踐為主、技能為主，自學為主，業余為主的在崗培訓，以利于改變輕實踐的傾向；知識結構力求合理，注重醫療、醫學科研相結合，以打好扎實的基礎。三、考核與評估住院醫師培訓的考核必須規范，并逐漸達到標準化的要求。考核分平時考評和階段考試、各醫院自行組織考核和省、市高等學校統一組織的理論考試、計算機考試等不同方式，其考核內容和程序如圖3所示。 1.科室考評每一科室

13、輪轉結束，由科主任組織考評小組人員，以無記名投票方法對住院醫師的醫德醫風、臨床技能、教學能力作出綜合評價，記入輪轉手冊。醫德醫風的內容包括：對工作的責任心、服務態度，遵紀守法、勞動紀律的評定；醫療作風的評定；有否差錯、事故；團結互助、顧大局、識大體的表現。評為優或良者為合格，如醫德醫風不合格者，則該年該輪轉中臨床實踐均不記學分。對臨床技能如病史采集能力、全面體檢能力、操作及手術技能，采取面對面考核的辦法，并須達到規定的學分。 2.外文水平測試選用英文版克氏外科學和希氏內科學內容。水平測試每年舉行一次，住院醫師進入第二階段起均可參加外文水平測試，形式為英譯中，要求達到小時完成4000印刷符號的翻

14、譯量。 3.專業理論考試即將結束第二階段培訓的住院醫師必須參加統一組織的專業理論考試。以達到各專業低年資主治醫師的基本要求。 4.臨床能力測定包括專業技術及臨床決策能力兩方面，前者由專家對住院醫師的病史采集、體檢能力、醫療操作技能、手術操作技能等進行面對面考核；而后者則分別在第一階段與第一階段培訓結束時進行。可采用面對面病例分析的考試方法，也可使用計算機輔助考試系統進行測試，使臨床決策能力測試向更加科學的方向發展。為了在培訓中加強和鞏固住院醫師的問診和體檢的臨床技能，還可引入標準化病人的考核方式。 3、科室消防安全工作會議時間：2016-03-15 星期二 8:00-8:30會議地點：普外科醫

15、師辦公室參會人：王志遠主任、任培峰主治醫師、張鵬天主治醫師、陳恒偉醫師、于冬冬醫師、張慶波醫師、王佳惠醫師；會議內容：對我科消防安全工作進行普及及宣教；一、四懂1.懂本崗位生產過程中火災的危險性；2.懂本崗位生產過程中的預防措施；3.懂本崗位生產過程中滅火方法；4.懂組織疏散逃生方法。 二、四會1.會報火警；2.會使用消防器材；3.會撲救初起火災；4.會自救逃生。報警方法：首先要撥打火警電話號碼119，講明起火的單位及所屬的區域街道，如果是小區要講清幾號樓幾單元幾層，左右方向，燃燒的物質類型、火勢的大小(初起、發展、猛烈燃燒、下降、熄滅)，報警人的姓名和報警電話。如大火發生在晚上，報警的同時，

16、還要派人到大門口或十字路口迎接消防車，與此同時進行自救滅火和疏散。三、滅火器知識及使用方法（一）滅火器知識干粉滅火器有手提式、貯壓式。其性能有普通（BC）和通用（ABC）干粉之分。干粉滅火器筒體內裝的干粉，使用時在壓力的驅動下從噴嘴內向外噴出。干粉滅火器適用撲救液體火災、帶電設備火災，特別適用于撲救氣體火災。這是其他滅火器所難比擬的。它也能撲救儀器火災，但撲救后要留下粉末，對精密儀器火災是不適宜的。（二）滅火器使用方法及注意事項干粉滅火器使用方法：干粉滅火器的使用方法：當發生火情時，消防人員應迅速手提或肩扛滅火器快速奔赴火場，在距離燃燒處五米左右，操作者應先將開啟把上的保險銷拔下；然后握住噴射

17、軟管前端噴嘴部，另一只手將開啟壓把壓下進行滅火。滅火時要由遠而近，左右橫向掃射；在使用滅火器時，一只手應始終壓下壓把，不能放開，否則會中斷噴射。 干粉滅火器使用注意事項：1.手提式干粉滅火器使用時，一種是將拉環拉起，一種是下壓把，我們現在使用的是下壓把式，壓下壓把，這時便有干粉噴出。但應注意，必須首先拔掉保險銷，否則不會有干粉噴出。 2.手提式干粉滅火器噴射時間很短，所以使用前要把噴粉膠管對準火焰后，才可打開閥門。手提式干粉滅火器噴射距離也很短，所以使用時，操作人員在保證自身安全的情況下應盡量接近火源。并要根據燃燒范圍選擇合適規格的滅火器，如果燃燒范圍大，滅火器規格小，就會前功盡棄。 3.手提

18、式干粉滅火器不需要顛倒過來使用，但如在使用前將筒體上下顛動幾次，使干粉松動，噴射效果會更好。 4.干粉噴射沒有集中的射流，噴出后容易散開，所以噴射時，操作人員應站在火源的上風方向。 5.干粉滅火器不能從上面對著火焰噴射，而應對著火焰的根部平射，由近及遠，向前平推，左右橫掃，不讓火焰竄回。 6.在撲救液體火災時，因干粉滅火器具有較大的沖擊力，不可將干粉直接沖擊液面，以防把燃燒的液體濺出，擴大火勢。 7.干粉滅火器在正常情況下，有效期可達3-5年，但中間每年應檢查一次。 8.干粉滅火器要放在取用方便、通風、陰涼、干燥的地方，防止筒體受潮，干粉結塊。干粉滅火器不可接觸高溫，不能放在陽光下曝曬，也不能

19、放在溫度低于-10攝氏度以下的地方。 三、火災的4種常見死亡1.有毒氣體（特別是一氧化碳）。火災中，一般認為最有毒的氣體是一氧化碳。在死者身上，雖然也能檢查出氫氰酸以及其它有毒氣體，但這些對導致死亡幾乎沒有直接影響。 2.缺氧。由于燃燒氧氣被消耗，因而火災中的煙有時呈低氧狀態，由于吸入這種煙而造成缺氧，有時可致人死亡。 3.燒傷。由于火焰或熱氣流損傷大面積皮膚，引起各種并發癥而致人死亡。 4.吸入熱氣。如果在火災中受到火焰的直接烘烤，就會吸入高溫的熱氣，從而導致氣管炎癥和肺水腫等而窒息死亡。 4、臨床路徑工作會議時間：2016-04-01 星期五 8:00-8:30會議地點：普外科醫師辦公室參

20、會人：王志遠主任、任培峰主治醫師、張鵬天主治醫師、陳恒偉醫師、于冬冬醫師、張慶波醫師、王佳惠醫師；會議內容：對我科臨床路徑工作進行部署；一、近期我科室從衛生部所列臨床路徑病種中挑選出三種疾病進入臨床路徑分別是：1、急性單純性闌尾炎2、結節性甲狀腺腫3、門靜脈高壓癥二、新近工作要求：1、進入臨床路徑標準要適當放寬（各科室具體把握）；2、評測項目：入徑率、平均住院日期、非計劃再次手術率、治愈率、好轉率、感染率、平均花費、藥品比例、變異率、退出率、三線抗生素使用率4、六個月醫院組織專家開分析評估會，好的科室給予獎勵；5、一年再次評估，好的獎勵，差的罰（與經濟、崗位、職稱掛鉤）；三、表單制作1、表單制

21、作要細致，細致到每種藥品及手術；2、要有會議記錄，培訓會議記錄（主持人簽字，可請醫務部參加）；3、建立臨床路徑登記本；四、執行1、所有臨床醫師必須按照表單執行；2、三個月開展一次科主任主持的評估會（會議要有分析、總結）；五、聯絡員工作要增強認識，增強責任感，加強溝通和交流六、提高執行力定期檢查并加強獎懲措施；七、工作進程1、4月5日前將表單交至醫務部，包括電子版和紙質版；其中紙質版需要聯絡員，科主任簽字；2、5月中旬路徑模板形成；3、臨床路徑工作本年6月地前全面推出，6月初新聞媒體跟進；第六部分：普外科質量與安全管理小組專題活動記錄1、 病案質量（見附件1）2、 處方追蹤普外科病區2016年1

22、月-6月抗菌藥物醫囑單分析1.制定計劃P(Plan) 1.1外科抗菌藥物使用中存在的主要問題2010年度抗菌藥物點評結果（圖1）表明：外科圍手術期抗菌藥物使用過程中的問題集中在：預防用藥時機不當、術后用藥時間過長、抗菌藥物品種選擇不當、I類切口無指征用藥等。圖1 2010年度抗菌藥物點評結果1.2分析原因1.2.1未認真落實抗菌藥物臨床應用指導原則、衛生部38號文件等重要文件。1.2.2對合理使用抗菌藥物的規章制度執行力度不夠，臨床科室與管理科室之間缺乏有效的反饋與溝通。1.2.3患者認為動手術就必須使用消炎藥的慣性思維也影響到了藥物的合理應用。部分醫師為保險起見，擴大預防性用藥的范圍。1.3

23、 制定目標通過對抗菌藥物的合理應用進行監管，達到衛生部2016年抗菌藥物專項整治活動的目標要求；達到使醫生具備合理、正確應用抗菌藥物的意識，并能夠做到合理、正確地應用抗菌藥物；節約醫藥資源，減緩耐藥菌株的產生和擴散，控制醫院感染，避免用藥的盲目性和隨意性，避免抗菌藥物的不良反應。2.實施管理D（Do）2016年1-6月醫院采取的行政干預措施有：2016年3月31日抗菌藥物管理工作協調會2016年4月2日下發了關于科室加強抗菌藥物使用管理的通知2016年4月25日傳達落實衛生部抗菌藥物專項整治視頻會議內容2016年4月28日組織學習抗菌藥物臨床應用相關法規匯編和山東大學第二醫院處方集2016年5

24、月13日抗菌藥物管理工作組2016年度第一次會議2016年5月20日公示了近期抗菌藥物點評結果2016年5月23日抗菌藥物管理工作協調會2016年5月24日抗菌藥物管理工作組問責會2016年5月26日院長辦公會通過了山東大學第二醫院抗菌藥物專項整治工作實施方案等2016年5月31日下發關于上報科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單的通知3.C(Check)檢查落實醫院處方點評工作小組結合衛生部抗菌藥物監測網上報數據，每月對病區醫囑單圍手術期抗菌藥物使用情況進行統計，重點是I類切口手術，每月上報藥事管理委員會，醫務部依據情況進行干預。4.總結評價A(Action)4.1 由于2016年抗菌藥物的行政干

25、預措施集中在4月、5月，通過對比1-4月和5-6月2個時間段的抗菌藥物點評數據可見，普外科I類切口抗菌藥物使用合理性有所提高（見表2、圖2）。其中，抗菌藥物品種選擇合格率從14%上升至88%，術后平均用藥天數從4.32天下降至2.94天：表2 I類切口手術抗菌藥物使用合格率變化調查的I類切口手術病歷數品種選擇合格率術前給藥合格率術中給藥合格率術后給藥合格率術后平均用藥天數220.140.681.000.144.32160.880.751.000.312.94圖2 干預前后圍手術期抗菌藥物使用合格率4.2 遺留問題及下一步目標圍手術期抗菌藥物使用合格率有待于進一步提高。應按照衛生部要求，加強網絡

26、信息系統建設，對抗菌藥物實行開具權限、品種選擇、使用時機、使用時限等進行限制，已達到精確化、精細化管理。普外科病區2016年1月-6月門診處方追蹤自2016年1月1日2016年6月30日普外科門診共診治病人668例，處方病人數是150例，占診治患者數22.4%。處方總費用為48928.13元，費用總額為252383.21元，藥品比例為16.24%，其中不合格處方數為0.00%,單張處方大于300元的為3張，均為感染患者3日用藥量。抗生素處方為25張，抗生素處方量占總處方比例16.7%，均有明確應用指征。3、 重點病人（住院超過30天、15天再入院）2016年第二季度普外科住院日期超過30天病例

27、匯總和分析一、2016年第二季度普外科住院病人總數：240人，其中住院天數大于30天的病人總數：2人 ，比例：1/120。二、病例具體情況：1病歷號：174158 姓名：張福河 入院時間：2016.05.06 17:03性別：男 出院時間：2016.06.21 14:00年齡：50歲 住院天數：46天患者因“反復上腹痛10余天，惡心、嘔吐4天”入院診斷：1.急性膽源性胰腺炎2.腹膜炎3.膽囊結石并急性膽囊炎 4.膽管結石5.急性梗阻性化膿性膽管炎6.感染性休克7.梗阻性黃疸8.2型糖尿病患者于2016.05.06在全麻下急癥行膽囊切除+膽總管切開探查取石+T管引流術+胰腺被膜切開減張引流、壞死

28、組織清除+腹腔引流+盆腔引流+胃造瘺+空腸造瘺術。手術順利。術后考慮患者病情危重，下病重，給予抗炎、抑酸、抗凝、換藥、空腸造瘺口及靜脈補液營養支持治療。患者住院期間，出現嗜麥芽黃單胞菌感染，體溫偏高出院情況常規病理結果（20082016）示：膽石癥并慢性膽囊炎。大網膜變性伴出血。另送小組織為變性壞死組織并脂肪結締組織變性及膿腫形成。2病歷號：173301姓名：仇念各 入院時間：2016.04.24 11:04性別：男 出院時間：2016-05-27 11:00年齡：42歲 住院天數：33患者因“上腹隱痛不適3天，突發劇烈腹痛3小時”入院診斷：1.彌漫性腹膜炎2重癥胰腺炎患者于2016.4.25

29、在全麻下行剖腹探查 胰腺被膜切開、胰周引流、胃造瘺、空腸造瘺術，術后給予抑制胰液分泌、抑酸、抗感染、補液、營養支持等治療，術后恢復順利。三、整改措施：1、病例一和病例二均為重癥壞死性胰腺炎，診斷及治療復雜，術后易出現各種并發癥，住院時間長與疾病本身自然規律有關。2、加強圍手術期的處理，糾正心肺功能和全身的營養狀況。3、根據抗生素使用標準規范應用抗生素，通過細菌培養和藥敏實驗針對性的應用抗生素，避免抗生素濫用。4、積極預防和處理術后刀口感染，嚴格遵守無菌原則。5、積極預防和處理并發癥：手術操作輕柔、仔細，書中徹底止血，放置引流管。4、 手術質量與安全管理規范 （1）手術分級、授權及再授權制度一、

30、手術及有創操作分級手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：(一)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。(二)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。(三)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。(四)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。二、手術醫師分級依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。(一)住院醫師1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，

31、或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。2、高年資歷住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。(二)主治醫師1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。(三)副主任醫師：1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。(四)主任醫師:受聘主任醫師崗位

32、工作者。三、各級醫師手術權限(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。四、手術審批權限手術審

33、批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。(一)常規手術1、四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師報批手術通知單。2、三級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師報批手術通知單。3、二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員報批手術通知單。4、一級手術：主治醫師以上醫師審批，并可簽發手術通知單。（二）高度風險手術高度風險手術是指手術科室質控小組科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科科長決定自行審批或提交業務副院長或必要時報院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。（三）急診手術預期手術的級別在值

34、班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。（四）新技術、新項目、科研手術1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫手術審批單，簽署同意意見后報醫務科，由醫務科備案并提交業務

35、副院長或院長審批。2、高風險的新技術、新項目、科研手術應提交院技術委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報衛生行政主管部門。（五）外出會診手術本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，必須按有關規定辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。五、具體實施手術的相關規定（一）二級及二級以上手術必須有本院兩名以上醫師參加。（二）一、二級手術應有術前小結，三級及以上手術應有術前討論。、醫務科負責監督檢查，發現違反以上規定者，有權停止手術并按有關規定處理。（2）外科手術部位標記制度1. 目的：確保手術部位標記工作有據可依，提升工作品質。

36、2. 權責：2.1 主刀或一助醫生在病人手術部位皮膚做標記，特別是有左右區別的手術部位。2.2 手術室護士：確認手術部位。2.3 麻醉人員：再次確認手術部位。 3. 標記時間：3.1 急診：由外科主刀或一助醫生診斷后取得病人及家屬同意后做標記。3.2 住院：手術前一天由主刀醫生或一助取得病人及家屬同意后做標記。4. 標記原則：4.1 手術部位的標記應盡可能在清醒的狀態下進行，并征求病人的同意。當病人拒絕手術部位的標記時，醫生應考慮采用書面的手術部位確認方式。4.2 凡涉及有雙側（有左右側之分的肢體、器官、部位等）、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術，對手術側或部位均需做

37、手術部位標記。4.2.1 若病人拒絕標記部位，或標記部位在技術上或解剖學角度來說是不可能或不可行的（例如，粘膜表面或肛門）時候，準備好一份書面的替代程序，即在醫生術前談話單“術前準備”欄上注明“手術部位確認為-部位”并與家屬確定。4.2.2涉及替代程序的其他情況的實例包括：單器官手術，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術等；事前沒有明確部位的手術或操作，如心導管手術；牙齒的侵入性操作，但需在病歷上記錄或相關的放射等特檢資料上做好記號；不適合做皮膚標記的嬰幼兒。5. 標記方式：5.1 手術標記方式以記號筆標示手術切開線或以直徑2-3厘米空心圓標示并注明為“左”、“右”側（或以 Lt、R't

38、標注）。如下圖所示。5.2 患處已有紗布、石膏、牽引器等，統一標記于包扎物上方4-5cm處，以空心圓標示且注明為“左”、“右”側（或以 L't、R't標注）。5.3 無法標示手術部位，如口腔、眼睛等，以空心圓標注于手術部位旁邊。6. 手術部位辨識及標記說明：6.1 醫師確認病人之手術部位后，以不掉色油性記號筆標記。6.2 病區護士在病人送手術室前核對標記，標記有疑問時，聯絡醫生，完成手術部位標記。6.3 病人送至手術室護理站，護理站工作人員確認手術部位：6.3.1 意識清醒之病人，請病人說出醫師欲執行手術的部位，核對手術部位標記是否正確。6.3.2 未成年人、老年人或意識不清者

39、，請家屬說出醫師欲行手術的部位，核對手術部位標記是否正確。6.3.3 標記有疑問時，聯絡醫師至手術室等候區，完成手術部位標記。6.4 手術室巡回護士再次確認手術部位：6.4.1 意識清醒之病人，請病人說出醫師欲執行手術的部位，核對手術部位標記是否正確。6.4.2 未成年人、老年人或意識不清者，請家屬說出醫師欲行手術的部位，核對手術部位標記是否正確。6.5 醫師劃刀前，手術醫師、麻醉人員、手術護理人員一起再次確認手術部位。 7. 注意事項：手術標記采用不掉色的油性記號筆。 8. 使用單位：各手術科室、 麻醉科、 手術室等。9. 手術標記流程圖（附后）病人住院后準備手術手術醫生于病房做手術標記病區

40、護士核對標記病人接到手術室等候區手術室護理人員核查標記手術部位標記是否完整確認未完成項目手術部位是否雙側請醫生補齊標記將病人接入開刀房進行手術 手術部位標記流程圖（3）手 術 安 全 核 查手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表。五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻

41、醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認

42、患者去向等內容。（四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。（4）重大手術報告審批制度為降低手術風險保證醫療質量，病

43、情復雜及疑難手術必須實行重大手術報告審批制度。本制度適用于大手術以上類型。重大手術報告審批制度一、重大手術界定及手術權限重大手術指技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。包括資格準入手術，高度風險手術，新技術新項目、科研手術及其它特殊手術。副主任醫師及以上職稱手術醫師方可主持重大手術，包括一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者，但手術醫師的手術權限均不可超出我院的手術權限。二、重大手術審批權限重大手術審批權限是指對擬施行的重大手術（包括不同情況、不同類別手術）的審批權限。資格準入手

44、術：資格準入手術是指按省衛生廳的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由省衛生廳或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。任何級別的資格準入手術均由手術醫院業務副院長或院長審批同意后，手術科室主任簽發手術通知單。高度風險手術：高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務部備案并提交業務副院長或院長審批同意后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。新技術、新項目、科研手術：一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，科主任簽字同意

45、后報醫務部，由醫務部備案并提交業務副院長或院長審批同意，手術科室主任簽發手術通知單。高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報省衛生廳審批。必要時由省衛生廳委托指定的專家委員會評審同意后方能在醫院實施。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目需按規定上報省衛生廳批復。其他特殊手術：可能導致毀容或致殘的，已經或預期可能引致司法糾紛的，本院因術后并發癥需再次手術的，外院醫師會診主持手術的（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行），以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務部，醫務部備案后提交業務副院長或院長審批同意后，由手術科室科主任簽發手術通知單。三、重大手術管理要求在急診手術、探查性手術或非

46、預期的中轉手術中，如必須施行超醫院手術權限的手術，在不影響病人安全的前提下，應邀請上級醫院會診并電話報請省衛生廳批準后方可進行，術畢一周內補辦書面手續。科研項目手術必須征得患者或直系家屬同意。超權限手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，報省衛生廳批準。申請批準時需提供以下材料：醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術開展情況、設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況。近二年本科室醫療事故爭議、重大醫療差錯、醫療事故發生情況統計。開展新手術的可行性論證報告。人員進修學習情況，是否有上級指導醫師。其他需要提供的資料。衛生行政主管部門要在接到申請后組織專家進行資料審

47、核、現場考察、評審驗收，書面批復。對違反本制度超權限手術的責任人，將追究相關人員的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。重大手術申報審批制度是規范醫療行為，保障醫療安全，維護病人利益的有力措施，各科室必須嚴格遵照執行。（5）圍手術期預防性抗菌藥使用（見附件2）（6）重點住院病人質量控制分析(住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。手術后并發癥例數手術后感染例數)（見附件3）（7）類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則第一條  為規范普外科類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物（下稱預防用藥）的管理，減少細菌耐藥，降低醫藥費用，促

48、進合理用藥，制定本細則。第二條  類(清潔)切口手術的手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及普外道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科類(清潔)切口手術主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等。第三條 本細則適用于普外科類(清潔)切口手術預防用藥工作相關的醫師、藥師、護士、患者及其他相關人員，醫療管理部門、藥學部門、感染管理部門、護理部、感染科、麻醉科、檢驗科等共同參與，成立工作協作小組，負責本科相關人員的培訓、指導、管理等工作，確保本細則貫徹落實。第四條  普外

49、科類(清潔)切口手術預防用藥應當遵循安全、有效、經濟的原則。第五條  預防用藥不能代替嚴格的無菌操作。    預防用藥的適應證 第六條  普外科類(清潔)切口手術預防用藥目的：預防手術部位感染，包括切口感染和手術所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術無直接關系、術后可能發生的全身性感染。第七條  一般情況下，普外科類(清潔)切口手術不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：（一）手術范圍大、持續時間超過該類手術的特定時間或一般手術持續時間超過3小時、污染機會多；（二）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，

50、如大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等； （三）異物植入術，如腹外疝人工材料修補術、異物植入的血管外科手術等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等)、營養不良等；（五）經監測認定在病區內某種致病菌所致手術部位感染發病率異常增高。  預防用藥的選擇第八條  選擇抗菌藥物時要根據手術部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學特點、抗菌藥物的不良反應等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。第九條&#

51、160; 普外科類(清潔)切口手術主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。具體預防用藥選擇見附表，表中所列抗菌藥物的劑量均為成人劑量。第十條  對-內酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.60.9克靜脈給藥）預防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（12克靜脈給藥）預防革蘭陰性桿菌感染。第十一條 在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫療機構，如果進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素（0.51克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.40.8克靜脈給藥）預防感染。第十二條 普外科類(清潔)切口手術預防用藥不宜聯合用藥。 預防用藥的給藥方法第十三條  嚴格把握預防用藥時機，應于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導時開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應在術前2小時給藥，在麻醉誘導開始