1、 *醫院病程記錄書寫規與例為了改進我科病歷質量檢查中發現的問題，以衛生部病歷書寫基本規（2010版）為標準，參照相關病歷質量評審標準，制定我科病程記錄書寫規與例，供臨床醫師參考。監控項目：首次病程記錄，日常病程記錄（包括上級醫師查房），術前談話，術前小結，術前討論，疑難病例討論，手術記錄，術后病程記錄，重要搶救記錄，特殊有創檢查操作記錄，麻醉前談話，輸血前談話，出院診斷證明，出院記錄等重要記錄容；由本院主管醫師書寫或審查簽名。1、 病程記錄概念病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果與臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、

2、醫師分析討論意見、所采取的診療措施與效果、醫囑更改與更改理由、向患者與其近親屬、受委托人告知的重要事項等。二、病程記錄書寫規與例（一）日常病程記錄書寫規日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。長期住院患者每月一次階段小結。（二）特殊病程記錄書寫規與例1.首次病程記錄 1.1規定首

3、次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時完成。1.2解讀1.2.1 單列標題-首次病程記錄。 1.2.2記錄的容包括病例特點、擬診討論(診斷依據與鑒別診斷)、病情評估、診療計劃等。1.2.3病例特點應高度概括，重點突出，避免復制病史、體征（重點記錄陽性癥狀和體征，以與與診斷、鑒別診斷有關的陰性癥狀和體征）。1.2.4鑒別診斷與其依據：外傷（單純性）、有病理結果、妊娠（非病理性）與同病再次入院者，可免寫鑒別診斷。1.2.5診療計劃包括診斷和治療兩個方面。在診斷方面，要列出患者住院期間需要進行的檢查項目，名稱和大約實施日期。在治療方面，制定出治療方案，

4、寫出藥名、理由（醫務科質控員要求寫出劑量與用法）。1.3例12013-03-12:09:20:20 首次病程記錄患者唐xx，男，68歲，已婚，漢族，*市人。因突發胸骨后疼痛3小時于2013.03.12 09:00急診入院。一、 病例特點1. 老年（68歲）男性。2. 發病急，病程短（3小時）。3.主要癥狀為3小時前于用力后突發胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部與上肢放射，伴冷汗淋漓，無惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未見效。原有高血壓病史，平時血壓波動在180200/95105mmHg。4.體檢：T36.4oC，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差。兩肺呼吸音粗，未聞與羅音

5、，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區未聞與雜音。5.ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。二、初步診斷與診斷依據1.急性廣泛前壁心肌梗塞 心功能2級。診斷依據（1）老年、男性，有高血壓病史為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部與上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗塞。2.高血壓病 血壓正常 極高危。診斷依據（1）原有高血壓病史，平時血壓波動在180200/95105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。三、鑒別診斷1.心絞痛：支持點為用力后突發胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背

6、部與上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點（1）心絞痛疼痛一般不超過15分鐘，本例達3小時；（2）心絞痛心電圖無變化或有ST段暫時性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。2.主動脈夾層動脈瘤：以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓與脈搏可有明顯差別，少數有主動脈瓣關閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動脈明顯增寬，心電圖無心肌梗死圖形，心肌酶譜正常可資鑒別。3.急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛與休克，可能與急性心肌梗塞疼痛波與上腹部混淆。但仔細詢

7、問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。四、 病情評估：D型。五、診療計劃1.I級護理。2.低鹽、低脂流質飲食。3.吸氧、心電血壓監護、動態觀察心電圖變化。4.急查凝血四項、心肌酶譜。完善三大常規、肝功、腎功、血脂、心臟彩超、胸部DR等項檢查。5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣抗血小板、抗凝；尿激酶靜脈溶栓；辛伐他汀調脂、穩定粥樣硬化斑塊；硝酸甘油擴冠；激化液改善心肌代等藥物治療。 何 x1.4示例22013-05-07 15：30:20 首次病程記錄 患者xx，女，35歲，巳婚、漢族，市人。因轉移性右下腹疼痛7小時，于今15:00時步行入院。 一、病例特

8、點1.中年（35歲）女性。2.發病急，病程（7小時）。 3.主要癥狀為持續性腹痛，陣發性加劇，疼痛逐漸轉移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強。 末次月經2013.04.28。 4.查體:T37.8oC，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。急性痛苦表情，皮膚鞏膜無黃染。心肺檢查未發現異常。腹部平坦，無胃腸型與蠕動波，右下腹腹肌稍緊，臍部與右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥氏點區為甚，未捫與明顯包塊，肝脾肋下末觸與，無移動性濁音，腸鳴音稍弱。結腸充氣試驗陽性、閉孔肌試驗陽性、腰大肌試驗可疑陽性，肛門外生殖器無異常。 5.輔助檢查:（1）血常規:WBC17.6*109、N0.

9、89、L0.11；（2）尿常規:淡黃、RBC02，WBC()，HCG（-）；（3）B超:闌尾炎聲像。 二、初步診斷與診斷依據 急性化膿性闌尾炎。依據（1）轉移性右下腹疼痛病史7小時，伴畏泠惡心欲嘔；（2）體查右下腹肌緊，具壓痛與反跳痛，結腸充氣試驗與閉孔肌試驗陽性；（3）輔助檢查血象增高提示感染存在；（4）B超提示闌尾腫大聲像。 三、鑒別診斷 宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時迅速發生休克表現，尿HCG常為陽性，B超常可見盆腔大量積液或血。本例（1）末次月經2013.04.28；（2）癥狀與上述不同；（3）尿HCG為陰性；（4）B超檢查未

10、見盆腔大量積液或血，而見闌尾腫大，可以排除。四、病例分型：B型。 五、診療計劃 1.立即完善術前檢查（凝血四項、肝功、腎功等）與術前準備（備皮、頭孢替唑皮試）。 2.急診(闌尾切除)手術。 3.術前術后予頭孢替唑抗感染、補液、對癥、支持治療。何xx2.上級醫師查房記錄2.1規定上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析與下一步診療意見等的記錄。2.2解讀2.2.1單列標題-上級醫師查房記錄。2.2.2記錄時限：（1）新入院的病危病人入院24小時之，必須有主治醫師查房記錄，48小時之必須有副主任醫師（或以上）查房記錄；（2）一般病人入院48小時之必須有主

11、治醫師首次查房記錄，3天之必須有副主任醫師（或以上）查房記錄；（3）入院后病危病人隨時記錄上級醫師的查房（每日至少1次），病重病人2日1次上級醫師查房記錄，一般患者每周要有2次與以上主任醫師或/和科主任、副主任醫師、高年資主治醫師查房記錄（僅限無高級職稱科室）；病情穩定的病人每7日有1次副主任醫師（或以上）查房記錄。2.2.3記錄容包括查房醫師的、專業技術職務、對病史體征有無補充、病情的分析（診斷與診斷依據、鑒別診斷、病情評估）和診療意見等。2.2.4記錄人簽名，查房人簽名。2.3例1（完整版）2013-03-12:11:00:20 主治醫師查房記錄今日10:00主任醫師廖xx代主治醫師查房，

12、聽取病史匯報、詢問病史、查體后對病史體征無補充。總結病例特點如下：1.老年（68歲）男性；2.發病急，病程短（3小時）；3.主要癥狀為3小時前用力后突發胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部與上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效。原有高血壓病史，平時血壓波動在180200/95105mmHg；4.體檢：T36.4oC，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差，兩肺未聞與羅音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區未聞與雜音；5.ECG示急性廣泛性前壁心肌梗塞。綜上所述，診斷：1.急性廣泛前壁心肌梗塞 心功能2級。診斷依據（1）老年、男性，有高血壓病史為冠狀動脈

13、粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部與上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。2.高血壓病 血壓正常 極高危。診斷依據（1）原有高血壓病史，平時血壓波動在180200/95105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。鑒別診斷：1.心絞痛。支持點為用力后突發胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部與上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點（1）心絞痛疼痛一般不超過15分鐘，本例達3小時；（2）心絞痛心電圖無變化或有ST段暫時性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌

14、酶譜。2.急性心包炎。尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區疼痛，心電圖有ST 段和T波變化。不支持點（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽時加重，體檢常可發現心包摩擦音，而本例無此特征；（2）心包炎心電圖除aVR外，其他導聯均有ST 段弓背向下的抬高，無異常Q波出現，而本例心電圖為ST 段弓背向上抬高，有異常Q波；（3）急性心包炎心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。3.主動脈夾層動脈瘤。以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓與脈搏可有明顯差別，少數有主動脈瓣關閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動脈明顯增寬，心電圖無

15、心肌梗死圖形，心肌酶譜正常可資鑒別。4.急腹癥。急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛與休克，可能與急性心肌梗死疼痛波與上腹部混淆。但仔細詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。病情評估：D型。診療意見：1.同意目前診療方案；2.加用美托洛爾25mg，2次/日，以降低心肌耗氧量、降血壓；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性廣泛前壁心肌梗塞常見并發癥，應密切監測心電與血壓、呼吸與肺部體征，以便與時處理；4.目前正靜脈輸注尿激酶，應警惕再灌注心律失常發生。當然，若出現再灌注心律失常，說明溶栓有效；5.告知患者授權委托人可以轉

16、上級醫院行冠脈介入治療。 上級醫師：廖xx 醫師簽名：鐘xx2.4例2（簡潔版）2013-05-07 09：30:20 主治醫師查房記錄 今日10:00副主任醫師黃xx代主治醫師查房，聽取病史匯報、詢問病史、查體后對病史體征無補充。同意目前診斷急性化膿性闌尾炎。診斷依據（1）轉移性右下腹疼痛病史7小時，伴畏泠惡心欲嘔；（2）查體右下腹肌緊，具壓痛與反跳痛，結腸充氣試驗與閉孔肌試驗陽性；（3）輔助檢查血象增高提示感染存在；（4）B超提示闌尾腫大聲像。指出應該與宮外孕破裂出血相鑒別。宮外孕破裂出血常見于育齡女性，有停經史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時迅速發生休克表現，尿H

17、CG常為陽性，B超常可見盆腔大量積液或血。本例（1）末次月經2013.04.28；（2）無出血癥狀與體征；（3）尿HCG為陰性；（4）B超檢查未可盆腔大量積液或血，而見闌尾腫大，可以排除。病例分型：B型。 診療意見:1.立即完善術前檢查（凝血四項、肝功、腎功等）與術前準備（備皮、頭孢替唑皮試、簽署知情同意書）； 2.急診(闌尾切除)手術；3.術前術后予頭孢替唑抗感染、補液、對癥、支持治療。上級醫師：何xx 醫師簽名：黃xx2.5例3（完整版）2013.07.2910：30：24 主任醫師查房記錄 今日廖xx主任醫師查房，聽取病史匯報、詳細詢問病史與查體后，對病史無補充，修正體征：心尖區可聞與3

18、/6期收縮期雜音。總結病例特點如下：1.老年（65歲）女性；2.起病急，病程長；3.以“乏力4+月，半小時前暈厥1次”為主要癥狀；4個月前在都江堰市醫療中心診斷為“竇性心動過緩（45次/分）”；4.查體：P48次/分 BP168/70mmHg，神志清楚。雙肺未聞與干濕啰音，心界不大，心率48次/分，偶可聞與早搏，心尖區可聞與3/6期收縮期雜音。腹平坦，無壓痛、反跳痛與肌緊，未捫與腫塊，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫；5.輔助檢查：餐后血糖：14.2mmol/l，床旁心電圖示：二度型房室傳導阻滯（2:1），心電監護示偶發室性早搏，陣發性緩慢型心房纖顫，床旁心電圖示：二度型房室傳導阻滯（2:1）（基

19、礎竇性心頻率90次/分），陣發性緩慢型心房纖顫（心室率45次/分左右）。 綜上所述，修正診斷：1.二度型房室傳導阻滯（2:1），陣發性緩慢型心房纖顫，偶發室性早搏。診斷依據：（1）患者暈厥一次；（2）4個月前在都江堰市醫療中心診斷為竇性心動過緩（45次/分）；（3）床旁心電圖示：二度型房室傳導阻滯（2:1），陣發性緩慢型心房纖顫，心電監護有偶發室性早搏。2.高血壓病（2級 極高危組）。診斷依據：（1）4+月前診斷此病；（2）入院時測BP175/70mmHg，（3）已有心臟疾病。 關于心律失常的原因分析：1.患者為老年女性，既往有高血壓病病史，查體心尖區可聞與3/6期收縮期雜音，基礎心臟病考慮冠

20、狀動脈粥樣硬化性心臟病，但是患者無心絞痛、心肌梗塞病史，待行心臟彩超等檢查后進一步診斷，必要時行冠脈造影。2.另一原因為傳導束支硬化癥，只有在除外常見心臟病的前提下方可診斷。 鑒別診斷：主動脈瓣狹窄。依據老年女性，出現頭昏、乏力、暈厥，可考慮，但既往無心絞痛、呼吸困難病史，查體未聞與主動脈瓣聽診區收縮期噴射狀雜音，既往在人民醫院曾行心臟彩超檢查未發現心臟瓣膜病變，故可排除。 病情評估：D 診療意見：1.同意現行異丙腎上腺素提升心率，丹參改善心肌供血；2.急查血常規、腎功、電解質等；3.密切監測心電變化；4.二度II型房室傳導阻滯多屬器質性損害，病變大多位于房室束遠端或束支部分，易發展為完全性房

21、室傳導阻滯，預后差，告知患者家屬可轉上級醫院安置心臟起搏器。 上級醫師：廖 x 醫師簽名：肖xx*上級醫師查房記錄可用完整版，也可用簡潔版。 3.手術相關記錄3.1術前討論記錄3.1.1規定術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題與應對措施所作的討論。3.1.2解讀（1）討論容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外與防措施、參加討論者的與專業技術職務、具體討論意見與主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。（2）病歷中的記錄要求：標題，討論時間，討論地點，主持人，參加人員（注明技術職稱），醫師匯報病史（略），醫師發

22、言（略），討論綜合意見：術前診斷、診斷依據、手術適應癥、手術方式、麻醉方式、術中術后可能發生的意外與防措施、術后注意事項，記錄人簽名、科主任簽名。 （3）術前討論記錄本中的記錄要求：按病歷書寫基本規（2010版）要求記錄（醫師發言不能省略），可以打印。3.1.3例2013-05-20 09:00:25 術前討論記錄一、時間：2013年5月20日8:30二、地點：骨科醫生辦公室三、主持人：廖xx副主任醫師四、參加人員：鄒xx醫師、 x醫師、 x醫師、xx麻醉副主任醫師、曾xx主管護師、任 x護師五、主管醫生 x匯報病史 (略)。六、醫師發言（略）（上述在場人員發言均要分別打印出來）。七、討論綜合

23、意見：1.術前診斷：右肱骨頭粉碎性骨折。2.診斷依據：外傷史明確；查體：右肩關節腫脹變形，局部壓痛明顯，右肩關節叩痛明顯。可捫與明顯骨擦感，右肩關節活動受限；右腕部與各手指活動好，右手掌與各指節可見多處擦傷痕，輕度滲血。右橈動脈搏動有力，皮膚感覺稍減退，末梢血運佳；DR片示右肱骨頭粉碎性骨折。3.手術適應癥：年齡大，非手術治療肱骨頭不愈合幾率極大，患者右肩關節功能恢復可能性極小；采取手術治療可降低住院時間，恢復右肩關節功能。4.手術方式：右肩關節人工關節置換術。5.麻醉方式：全麻。6.術中術后可能發生的意外與防措施：術中可能損傷周圍血管神經、大出血、骨水泥毒性反應致休克等，術后可能發生感染，關

24、節不穩定，脫位等。手術仔細操作，徹底止血，動作流暢，避免損傷周圍血管神經、大出血。使用地塞米松防止骨水泥毒性反應。嚴格遵守操作規，確保手術成功，防止術后意外發生。7.術后注意事項：術后使用抗菌藥物預防感染；術后應嚴密觀察患患肢有無腫脹、紫紺，注意手指感覺、活動有無異常，常規應用低分子肝素鈣抗凝，預防深靜脈血栓的發生。 記錄人簽名： x 科主任簽名：廖xx3.2術前小結3.2.1規定術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。3.2.2解讀（1）單列標題術前小結。（2）容包括簡要病情、術前診斷、診斷依據、手術指征、擬施手術名稱和方式、術前準備、擬施麻醉方式、注意事項、手術者、記錄人

25、簽名。3.2.3例2011-10-26:10:25 術前小結簡要病情：因右側腹股溝可復性腫物1年入院。1年前無明誘因發現右側腹股溝有一腫物，大小約蛋黃樣，伴輕度脹痛不適，平臥后腫物可消失。1年來，每逢站立時間長或咳嗽后腫物突出明顯，平臥、休息后腫物可消失。自發病以來，無肉眼血尿，大便正常，腫物無嵌頓史。入院查體：T36.6ºC， P78次/分， R18次/分 ， BP140/70mmHg。心肺未見異常，腹部平坦，未見胃腸型與蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛，無肌緊，未觸與包塊，叩鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常，3-5 次/分。站立位查體：右側腹股溝區可見一腫物，大小約4×3

26、15;3cm，質地柔軟，似腸管，可還納腹腔，還納后指壓環口，囑咐患者增加腹壓后，腫物不復出，松之腫物再現。雙側睪丸未觸與異常。 術前診斷：右側腹股溝斜疝診斷依據：（1）右側腹股溝可復性腫物半年；。（2）站立位查體：右側腹股溝區可見一腫物，大小約4×3×3cm，質地柔軟，似腸管，可還納腹腔，指壓環口，囑咐患者增加腹壓后，腫物不復出，松之腫物再現；（3）雙側睪丸未觸與異常。 手術指征：（1）右側腹股溝可復性腫物半年，影響日常生活；（2）保守治療無效；（3）術前檢查未發現手術禁忌癥。擬施手術名稱和方式：右側腹股溝疝無力修補術。 術前準備：（1）術前常規檢查；（2）備皮；（3）抗生

27、素皮試；（4）術晨禁食水；（5）向患者交代病情，簽署手術知情同意書。 擬施麻醉方式：連續硬膜外麻醉。手術者：何xx 助手：xx注意事項：暫無。 記錄者：何xx 3.3術前主刀醫師查看患者記錄（本院是加在術前小結最后一項中記錄）3.3.1規定根據圍手術期管理制度規定，手術前術者必須親自查看病人，向病人與家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。3.3.2解讀（1）單列標題-術前主刀醫師查看患者記錄（2）如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能與時簽字時，按醫療機構管理條例相關規定執行，報

28、告上級主管部門，在病歷詳細記錄。3.3.3例2013.06.28 10:20 術前主刀醫師查看患者記錄今日術前主刀（副主任）醫師黃xx查看患者，聽取病史匯報、查體、查閱相關輔助檢查結果后，指出診斷結石性膽囊炎明確，有手術指征，無手術禁忌癥，術前準備已完成。向病人與其授權代理人說明了病人病情、手術目的、手術風險、自付費項目等，征得了患者與其授權代理人同意，決定于明日上午行經腹腔鏡膽囊切除術。 何 x3.4術后首次病程記錄（術后三天必須有病程記錄、并且有上級醫師指導意見）（手術記錄不在贅述）3.4.1規定術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。容包括手術時間、術中術后診斷、

29、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理具體措施（用藥與劑量、用法、理由，檢查項目與理由）、術后應當特別注意觀察的事項等。 3.4.2解讀（1）單列標題-術后首次病程記錄（2）容包括：手術時間、麻醉方試、術中診斷、手術方式、手術簡要經過、引流物名稱、數量與位置，手術標本與其處理。患者術中情況，如生命體征，異常反應，出血量估計，輸血、補液量與用藥情況，麻醉效果。術后返回病房的情況、病情(特別是生命體征)的變化與處理措施，應特別注意觀察的事項等。危重患者需要急診手術搶救時，術后第一次搶救記錄可與術后首次病程記錄合寫作“術后首次病程記錄并搶救記錄”，以后視病情變化隨時記錄。3.4.3例12013-

30、07-31 16:30:48 術后首次病程記錄患者王蘭芝，女，62歲，術前診斷:慢性結石性膽囊炎急性發作，今日15:00在全麻下經腹腔鏡行膽囊切除術，手術順利，術畢于15:55，術中（術后）診斷慢性結石性膽囊炎急性發作。 手術簡要經過：患者仰臥手術臺上，待麻醉成功后，術區常規消毒，鋪無菌巾；術中取四孔法操作，建立氣腹，壓力為10mmHg；插入腹腔鏡探查腹腔，見膽囊與周圍大網膜粘連，肝臟微紅；膽囊約8cm*5cm*2cm，囊有1枚橢圓形結石，約1.0cm，有褐色粘稠膽汁，膽囊頸管直徑約0.4cm，無結石；膽總管直徑約0.8cm，余未見異常；先分離大網膜和膽囊的粘連，夾持膽囊底向右上，顯露膽囊三角

31、，用電鉤凝切開膽囊三角與后三角漿膜，鈍性分離游離出膽囊管與膽囊動脈，先取可吸收生物夾1枚距膽總管約0.5cm處夾閉膽囊管的近端，再取鈦夾1枚夾閉膽囊管的遠端，用彎剪從中間將其剪斷。再取可吸收生物夾1枚夾閉膽囊動脈，遠端凝斷。最后用電鉤凝切膽囊漿肌層，切除膽囊。膽囊床徹底電凝止血，檢查創面無滲血、無漏膽；檢查無出血后從劍突下戳孔取出膽囊；以紗布條充分清理術區與術區周圍的滲液和滲血，檢查術區無滲血、漏膽；在膽囊床創面均勻涂抹手術防粘連液 一支；清點器械無誤，紗條對數后放氣腹，退出器械，縫合切口，手術順利完畢。術中失血約10ml，術中未輸血。術中麻醉滿意，術后安返病房，生命體征平穩。 術后處理：全麻

32、術后護理常規，給予吸氧，心電監護，頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替丁0.4靜滴每日1次抑酸預防應激性潰瘍。術后因臥床時間長，請康復理療科會診行雙下肢氣壓治療預防深靜脈血栓。密切觀察神志、呼吸變化。切除膽囊組織送病理檢查。 何xx3.4.4例22013-07-12 19:49:58 術后首次病程記錄一、手術時間：2013.07.12 16:20二、麻醉方式：腰硬聯合三、手術方式：左股骨粗隆間粉碎性骨折切開復位固定術四、術中（術后）診斷：左股骨粗隆間粉碎性骨折五、手術簡要經過：患者仰臥位，麻醉滿意后，骨科牽引器行左下肢牽引，C臂下透視調整骨折斷端閉合復位

33、，確認頸干角約135。術區常規消毒、展巾，取左股骨大粗隆上外側切口長約5CM，逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜肌，切開股外側肌筋膜，頓性劈開股外側肌，暴露股骨外側面；于梨狀窩上方向股骨腔鉆入一根克氏針C臂下定位，透視下正、側位均位于股骨縱軸線上，沿克氏針插入導針擴髓后，插入長10x240mm伽瑪型髓釘至釘尾平大粗隆水平，安裝瞄準器，先安裝近端二枚鎖釘，C臂下透視確認鎖釘經頸至股骨頭皮質下，接著安裝遠端二枚鎖釘，再次C臂下透視確認髓釘長度合適、鎖釘位置良好。活動肢體骨折端確認固定可靠；術區止血，甲硝唑沖洗傷口，清點器械紗布無誤，上段切口置入橡皮引流條一根，逐層關閉切口，術畢。術中失血300ml，術中未

34、輸血。術中麻醉滿意，術后安返病房，生命體征正常。六、術后處理：給予吸氧，心電監護，頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替丁0.4靜滴每日1次抑酸預防應激性潰瘍。肢體制動、觀察下肢血供感覺運動情況。密切觀察神志、呼吸變化。 x *上述2中書寫模式都可以用于術后首次病程記錄。3.5術后三日病程記錄（分析術后恢復情況、復查項目理由與復查結果分析、醫囑調整理由）3.5.1規定術后三日每日至少有一次病程記錄，術后三日至少有一次上級醫師查房記錄。3.5.2解讀 （1）按日常病程記錄書寫，無需標題。 （2）記錄容分別以術后第一天、術后第二天、術后第三天開始。 （3）術后

35、三日上級醫師查房記錄最好安排在術后第一天。3.5.3例12013-08-01 08:56:44 副主任（主刀）醫師查房錄術后第一天，患者切口疼痛輕微，無畏寒、發熱，無惡心、嘔吐，無腹脹痛，小便通暢，肛門已排氣，夜間休息尚可。查體：P80次/分，BP128/82mmHg，皮膚鞏膜無黃染。心肺無異常。腹部平坦，無胃腸型，腹無壓痛與反跳痛，無肌緊，腸鳴音弱。手術切口無異常。黃xx副主任醫師查房后指患者出術前術后診斷一致，手術成功。今日抽血復查肝腎功能與血常規，停心電監護與吸氧，換藥，給予切口理療促進愈合；轉普通病房；繼續給予頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替

36、丁0.4靜滴每日1次抑酸預防應激性潰瘍。密切觀察神志、呼吸變化。明日復查腹部彩超；進食流質飲食。 何xx2013-08-02 08:50:53 日常病程記錄術后第二天，患者夜間睡眠好，進食少量流質后無不適，切口疼痛能忍，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，無心累氣緊，小便通暢，大便未解。查體：P70次/分BP124/80mmHg，鞏膜無黃染。腹部豐滿，無胃腸型與蠕動波，切口無紅腫與分泌物，切口輕度壓痛，腸鳴音弱。昨日復查肝功谷丙轉氨酶78U/L,血常規中白細胞數12.5×109/L，中性粒細胞百分比85.0%。繼續給予頭孢替唑鈉防治感染，予二氯醋酸二異丙胺護肝，明日復查腹部彩超，擇期復查肝功與血

37、常規。 何xx2013-08-03 08:45:55 日常病程記錄 術后第三天，患者精神、食欲好，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，切口疼痛輕微，行動自如。查體：P72次/分，BP120/80mmHg，皮膚鞏膜無黃染，腹部切口未見感染征象，腸鳴音正常。繼續予頭孢替唑鈉抗炎，二氯醋酸二異丙胺護肝治療。今日復查腹部彩超，明日復查血生化、血常規。 何xx3.5.4例22013-07-13 08:30:56 副主任醫師查房記錄 術后第一天，患者精神、食欲一般，鎮痛泵翻身時扯落，感左大腿傷處疼痛能忍受，無發熱等其他不適。查體：P86次/分，BP130/84mmHg，心肺腹無異常。左大腿傷口敷料清潔干燥，左下肢遠端

38、血供與感覺正常。廖xx副主任醫師查房后指示：今停心電監護與吸氧，予以低分子肝素鈣5000iU皮下注射防止深靜脈血栓，余治療同前，觀察患肢遠端血供與感覺情況。 x2013-07-14 08:10:01 日常病程記錄術后第二天，患者精神、食欲好轉，感左大腿傷處疼痛較前減輕，無發熱等其他不適。查體：P80次/分，BP126/80mmHg，心肺腹無異常。左大腿傷口對合好，無紅腫、滲血與滲液，左下肢遠端血供與感覺正常。復查血常規：WBC:12.52×109/L,N:84.7%,RBC:2.64×1012/L,HGB:89g/L,HCT:26.4%，PLT：77×109/L。

39、目前患者輕度貧血，白細胞與中心粒細胞偏高，治療同前，加強傷口換藥，預防感染，囑患者加強營養。 x2013-07-15 08:35:25 日常病程記錄術后第三天，患者一般情況好，感左大腿傷處疼痛較前明顯減輕，無發熱等其他不適。查體：P80次/分，BP126/80mmHg，心肺腹無異常。左大腿傷口對合好，無紅腫、滲血與滲液，左下肢血供與感覺正常。目前患者病情平穩好轉，治療同前。 x4.輸血治療病程記錄4.1規定輸血治療病程記錄包括輸血前評估記錄、輸血（中）記錄、輸血后效果評價記錄，應有相應標題。（輸血溝通記錄）4.2解讀 4.2.1輸血前評估記錄：在輸血前一天完成，急診輸血病例在輸血前完成。主要是

40、根據病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估，容包括：（1）臨床診斷；（2）引起失血或貧血的（可能）病因；（3）根據臨床特點和/或實驗室檢測指標，患者是否具有輸血指征；（4）如確需輸血治療，輸用何種血液成分？預計數量多少？（5）根據患者的年齡因素（如老年人和小孩）與心功能情況，提出輸血中應注意的問題；（6）是否已做好發生輸血（不良）反應的治療與搶救措施？（7）輸血前感染篩查指標檢查結果。 4.2.2輸血記錄：在輸血當天完成。容包括：何時開始輸血；輸的何種血（血型、血液成分）；輸血量；輸血過程中患者有無不良反應（若有反應，如何處理的與其處理后結果）；輸血過程順利否；血袋編號。 4.2.3輸血后效

41、果評價記錄：在輸血后次日完成。主管醫師在輸血治療后第二天應根據輸血治療目的對患者進行血常規或出凝血相應的實驗室檢測，并觀察患者病情有無好轉、臨床表現是否改善等，有無輸血反應，記錄在病程記錄中。4.3例2013-05-21 16:00:21 輸血前評估記錄患者羅著春，男，78歲，目前診斷：1.胃竇潰瘍；2.重度貧血。貧血原因考慮為胃竇潰瘍致上消化道慢性失血所致。查體:精神差，貧血貌，眼瞼與甲床蒼白。查血常規示紅細胞數目 1.82*1012/L,血紅蛋白濃度 54g/L，血型：A型Rh+。有輸血指征，擬計劃輸注紅細胞懸液2u。患者78歲，應適當控制輸血速度，輸血中嚴密觀察心率、呼吸。輸血前感染篩查

42、指標檢查結果為陰性。輸血相關風險與注意事項已告知病員授權代理人，已簽署輸血治療知情同意書。熊xx2013-05-22 18:30:26 輸血記錄 病員于2013年05月22日17:30，經雙人查對無誤后輸注血型A型RH陽性紅細胞懸液2U，血袋號0541。先調整滴速為15滴/分，觀察15分鐘后病員未訴心慌、氣促、皮膚瘙癢等不適后，調整滴速為30滴/分，于18:25輸血完畢，輸血過程順利。患者在輸血中與輸血后無不良反應發生。 熊xx2013-05-23 17:00:26 輸血后效果評價記錄 病員于昨日輸入A型RH+紅細胞懸液2個單位，今日自覺精神、食欲好轉，查體皮膚、粘膜蒼白程度減輕，復查血常規示

43、紅細胞數目 2.52*1012/L，血紅蛋白濃度 70.0g/L，輸血治療有效，無輸血不良反應。熊xx 5.搶救記錄5.1規定搶救記錄是指病人病情危重，采取搶救措施時作的記錄。5.2解讀5.2.1記錄容：病情變化的時間與情況（癥狀、體征）；搶救時間與措施；搶救結果；參加搶救的醫務人員與專業技術職稱。5.2.2單列標題-搶救記錄。 5.2.3記錄搶救時間應具體到分鐘。 5.2.4因搶救急危患者，未能與時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時據實補記，并加以說明。5.3例2013-08-01 17:30:26 搶救記錄 患者患尿毒癥17個月，在我院特病門診行持續性血液透析治療（3次/周）。

44、因呼吸困難1天，加重1小時于2013.08.01 17：20急診入院。查體：P186次分， BP192110mmHg，貧血貌，端坐口呼吸，口唇發紺，大汗淋漓。雙肺呼吸粗糙，可聞與大量粗、中濕啰音與哮鳴音，心濁音界增大，心率186次/分，律齊。考慮急性左心衰。立即采取坐位、雙下肢下垂，吸氧；予以呋塞米60mg靜脈注射，利尿；蘭0.2mg緩慢靜脈注射，強心、控制心室率；二羥丙茶堿0.25g+甲潑尼龍40mg靜脈滴入，解痙平喘；含服硝酸甘油0.3mg、靜脈泵入硝普鈉，降血壓、擴血管。半小時后患者呼吸困難明顯緩解，查體：P90次/分，BP160/90mmHg，雙肺聞與中量中濕啰音與哮鳴音，繼以急診血液

45、透析。參加搶救人員：梁x主治醫師，肖x助理醫師，徐xx護師，郭xx護士，向x護士。 梁 x6.轉科記錄6.1規定轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。 6.2解讀6.2.1轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。6.2.2轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時完成。6.2.3轉科記錄容：包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的與注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。6.3例2010-03-

46、09，10:00 轉出記錄××，男，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月于2010-02-28入住我科。入院情況:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。發育正常，營養不良，慢性病容，神志清晰。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結未觸與。心肺無異常發現。腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸與。腎區無叩擊痛。實驗室檢查：Hb 90 g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潛血（+）。入院診斷: 1.消化道出血胃癌？胃潰瘍？2.中度貧血診療經過: 入院后給予奧美拉唑，氨基酸

47、等藥物治療，病情無好轉。大便潛血持續陽性。3天前作胃鏡檢查發現胃竇部有一1.2×0.5cm的潰瘍,邊緣不規則,基底部呈結節狀隆起,有血性滲出,經病理檢查證實為腺癌，其他部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的表現。經B超、X線胸片等檢查，目前未發現身體其他部位有癌腫轉移性表現，今日上午請胃腸外科××醫師會診,同意轉外科手術治療。目前情況: 患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營養不良。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結未觸與。心肺無異常發現。上腹中部有局限性壓痛。大便潛血（+）。目前診斷: 1.上消化道出血 胃癌（腺癌，潰瘍型） 2.中度貧血轉科目的與注意事項: 手

48、術治療胃癌。應注意患者營養狀況較差，年齡較大，注意心臟功能。可對咽部疼痛和惡心等癥狀進行對癥處理。 梁 ×2010-03-09，14:00 轉入記錄××，男，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月，于2010-02-28收住消化科。經胃鏡和病理檢查證實為胃癌，患者同意手術于2010-03-09，10:20由消化科轉入我科。 入院情況: 患者間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月入院。體檢發現上腹中部局限性壓痛。實驗室檢查: Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，大便潛血(+)。 入院診斷: 1.消化道出

49、血胃癌？胃潰瘍？2.中度貧血 診療經過: 經科給予奧美拉唑治療病情無好轉，3天前經胃鏡證實為胃癌（腺癌、潰瘍型）。 目前情況: 患者自檢查胃鏡后，出現咽痛，惡心較前明顯。體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營養不良。心臟偶爾聞與早搏，上腹部未觸與包塊，中上腹限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸與。腎區無叩擊痛。實驗室檢查：Hb90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潛血（+）。 目前診斷: 1.上消化道出血胃癌（腺癌，潰瘍型）2.中度貧血 診療計劃：完善術前相關檢查，認真做好術前討論，擇期手術治療

50、胃癌。因患者年齡偏大，術中、術后注意觀察生命體征變化，注意加強營養支持。何 ×7.疑難病例討論記錄7.1規定疑難危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。7.2解讀7.2.1討論容包括討論日期、主持人、參加人員與專業技術職務、具體討論意見與主持人小結意見等。7.2.2病歷中的記錄要求：標題，討論時間，討論地點，主持人，參加人員（注明技術職稱），醫師匯報病史（略）、醫師發言（略），討論綜合意見：診斷、診斷依據、診療計劃、預后、記錄人簽名、科主任簽名。7.2.3疑難危重病例討論記錄本中的記錄要求：按病

51、歷書寫基本規（2010版）要求記錄（醫師發言不能省略），可以打印。7.3例2013-07-24:11:00:10 疑難病例討論記錄討論時間：2013年7月24日09:30討論地點：一科醫生辦公室主持人：廖xx主任醫師參加人員：xx主治醫師（科主任），梁 x主治醫師、xx助理醫師、肖 x助理醫師、萬xx助理醫師、鄧 x助理醫師、徐xx護師（護士長）。醫師匯報病史：略。 醫師發言（分別記錄）：略。討論綜合意見（主持人總結意見）：1.診斷與診斷依據：（1）雙肺彌漫性間質性肺炎伴感染，依據：發病年齡66歲，起病緩，病程長，進行加重；以刺激性難以忍受的咳嗽，進行性加重的呼吸困難為主要表現，入院前1周開始

52、咯膿性痰；查體：雙肺中下部可聞與大量細濕啰音，左肺為甚，呈爆裂音；實驗室查：血LDH409u/l升高、超敏C反應蛋白338.9mg/L升高，血沉110mm/h升高；胸部CT檢查（川大華西醫院）雙肺紋理增多、紊亂，中下肺外帶較明顯，見網狀與蜂窩狀影，并伴有磨玻璃樣改變與小片致密影，我院胸部CT：雙肺彌漫性網狀改變。（2）慢性呼吸衰竭（型），依據：雙肺彌漫性間質性肺炎基礎疾病；呼吸30次/分以上；入院以來指脈氧60-70%。2.診療計劃：（1）告知家屬可去上級醫院進一步診療；（2）繼續在我院治療：繼續給予頭孢米諾、左氧氟沙星抗感染；加用雷公藤多甙調節免疫；待感染控制，行強的松40mgqd頓服，治療

53、后減量；患者呼吸道與皮膚失水較多，且進食差，液體總量控制在15002000ml左右，并給予適當熱能、營養支持，維持電解質平衡；查自身抗體、口腔粘膜分泌物再查真菌。 3.預后：患者病情評估為D型，目前已有雙肺間質纖維化，肺功能極差，合并感染，治療效果不理想，預后差，隨時可能死亡。 記錄人：xx 科主任：xx8.有創診療操作記錄8.1規定有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如膀胱鏡檢查、經輸尿管鏡輸尿管置管、膀胱穿刺造瘺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。8.2解讀8.2.1應當在操作完成后即刻書寫。8.2.2容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果與患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項與是否向患者說明.8.2.3操作醫師簽名。8.3例12013-03-10，15：30 腰椎穿刺術記錄為明確患者發熱、頭痛、嘔吐的原因，指導下一步治療，向患者與家屬交代病情并簽手術同意書后，于今日15：00，患者左側臥位于硬板床上，背部與床面垂直，屈頸抱膝。選腰椎3-4間隙為穿刺點做好標記。常規消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因2ml自皮膚到椎間韌帶做逐層局部麻醉。左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針垂直與背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入，進針深度約5cm，有阻力突然消失落空感。將針芯緩慢抽出，可見腦脊液滴出