感染性腹瀉病流行病學個案調查表_第1頁
感染性腹瀉病流行病學個案調查表_第2頁
感染性腹瀉病流行病學個案調查表_第3頁
免費預覽已結束，剩余1頁可下載查看

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、感染性腹瀉病流行病學個案調查表國標碼口口例編碼口1. 一般情況1.1姓名： ，若為14歲以下兒童，家長姓名： 1.2性別 （1）男 （2）女1.3年齡（歲、月）： 1.4職業（1）幼托兒童（2）散居兒童 （3）學生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業（7）商業服務（8）醫務人員（9）工人（10）民工（11）農民（12）牧民（13）漁（船）民（14 ）干部職員（15）離退人員（16）家 務及待業（17）其他： （ 18）不詳 1.5文化程度（1）學齡前兒童 （2）文盲（3）小學（4）初中（5）高中（6）大學及以上 （7）不詳1.6現住址：1.7戶地：1.8工作（學習）單位：1.9聯系人：

2、，聯系電話（辦公室）：（住宅）：（手機）：2.發病情況2.1發病日期：年月日2.2發病地點2.3首診時間：年月日2.4首診單位：2.5診斷醫院：2.6報告時間：年月日2.7住院時間：年月日2.8出院時間：年月日3.臨床資料3.1臨床癥狀每天最多腹瀉次數： 糞便性狀(5)膿血(1)水樣(6)其他(2)米泔樣(3)洗肉水樣(4)大塊黏膜腹瀉方式(1)里急后重 (2)通暢(3)失禁(4)絞痛糞便量(1)多少糞便氣味(1)惡臭(2)無惡臭嘔吐(1)有(2)無嘔吐方式(1)噴射狀(2)先瀉后吐 (3)先吐后瀉(4)其他腹瀉(I )有(2)無全身中毒癥狀3.141發熱(1)有(2)無最高體溫C .頭痛頭暈

3、(1)有(2)無食欲不振(1)有(2)無3.1.4.5 乏力(1)有(2)無3.1.4.6 腹脹(1)有(2)無3.1.4.7 腹鳴(I )有(2)無腓腸肌疼痛(1)有(2)無失水情況(1)重度(2)中度(3)輕度臨床類型(1)重(2)中(3)輕3.2診斷依據(4)感染者發現方式 (1)疫源檢索(2)腹瀉病門診(3)鄉鎮級醫院 個體診所(5)其他：確診依據 (1)臨床(2)病原學(3)血清學米樣時間：標本名稱：病原學檢驗結果 報告時間：年月日糞便檢驗結果膿細胞:紅細胞：白細胞：325血清學檢驗結果：3.3病人轉歸（1）痊愈（2）帶菌（3）死亡3.4死因：4.流行病學調查（病前5天內）4.1接觸

4、史（1）有（2）無年 月 日4上 1接觸過同樣病人接觸時間：_接觸地點：接觸方式4.1.4.1 同吃（1）有（2）無4.1.4.2 同住 （1）有（2）無4.1.4.3 護理 （1）有（2）無4.1.4.4 其他 （1）有（2）無4.2飲食情況（病前5天內）飲生水 （1）有（2）無水源類型（1）井水（2）河水（3）塘水 （4）自來水（5）吃生冷食品（1）有（2） 無生冷食品名稱購買地點熟食冷吃（1）有（2） 無熟食品名稱：購買地點：在外就餐史（1）有（2） 無其他排檔個體餐館 （3）賓館餐廳 （4）（1）（2）428429 就餐地點 海水產品（1）（2）未吃其他海水產品種類： 食用方法（1）生吃（2）半生吃（3）煮熟（4）其他：_食用地點（1）排檔（2）個體餐館（3）賓

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論