1、項(xiàng)目：提高急診觀察室電子護(hù)理病歷書寫的合格率科室：急診科日期：2015年8月一、計(jì)劃階段（P）（一）現(xiàn)況調(diào)查急診科新開張不久，許多護(hù)理人員從未接觸護(hù)理電子病歷， 急診觀察室剛開 始實(shí)行電子病歷，因此許多護(hù)理電子病歷書寫不規(guī)范， 主要存在體溫單體溫、血 壓、大便次數(shù)、身高體重漏登、物理降溫錄入錯(cuò)誤、出入量漏登記或登記位置錯(cuò) 誤以及護(hù)理記錄單書寫不合格等。（二）原因分析經(jīng)過分析，找出急診觀察室電子病歷書寫不合格的原因，作如下魚骨圖：見圖1圖1:急診觀察室電子病歷書寫合格低原因之魚骨頭分析培訓(xùn)管理（三）改進(jìn)目標(biāo)通過對(duì)護(hù)理人員的相關(guān)培訓(xùn)，完善電子病歷系統(tǒng)加強(qiáng)檢查及整改力度使急診 觀察室電子護(hù)理病歷書寫

2、合格率達(dá) 95%以上二、實(shí)行階段（D）針對(duì)主要原因，制定、實(shí)施計(jì)劃1與信息科聯(lián)系，利用科務(wù)會(huì)及晨會(huì)，組織工程師在科室進(jìn)行多次護(hù)理 電子病歷系統(tǒng)的操作演示和培訓(xùn)，要求每個(gè)護(hù)士至少參加一次，保證掌 握操作流程。2、針對(duì)電子護(hù)理病歷系統(tǒng)臨床應(yīng)用中存在的問題及時(shí)反饋給信息科，進(jìn)行操作 系統(tǒng)的修改和完善，以便適用于急診觀察室。3、制定急診觀察室的護(hù)理病歷書寫規(guī)范，指導(dǎo)臨床護(hù)士正確書寫護(hù)理病歷。4、加大對(duì)護(hù)理病歷書寫的監(jiān)控和檢查力度， 定期安排專人進(jìn)行護(hù)理病歷的檢查, 對(duì)存在的問題及時(shí)反饋給當(dāng)事人予修改，對(duì)存在的共性問題在早會(huì)上予以討論， 形成規(guī)范。三、效果評(píng)價(jià)（C）整改后，觀察室護(hù)理病歷書寫的合格率由整

3、改前的 88%提高到整改后的96%。 見圖2圖2改進(jìn)前后觀察室電子護(hù)理病歷書寫的合格率LI合格率整改后96%整改前四、標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果（A）總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：制定急診觀察室護(hù)理文件書寫規(guī)范（附件 1）附件1：急診觀察室護(hù)理文件書寫規(guī)范1、體溫單和護(hù)理記錄單入觀時(shí)間與電腦需一致，第一次的體溫、脈搏、呼吸、 血壓需一致。體溫單步行病人應(yīng)記錄身高、體重，平車送入的病人應(yīng)記錄平車， 當(dāng)天新入觀早并00: 00的應(yīng)記錄一次大便次數(shù)。2、醫(yī)生開出醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)簽字，格式應(yīng)正確，時(shí)間需與醫(yī)生開出醫(yī)囑的時(shí)間一致， 并簽全名。長期醫(yī)囑停止應(yīng)及時(shí)簽字。3、取消醫(yī)囑時(shí)應(yīng)用紅筆標(biāo)出 DC,護(hù)士未簽名的只需簽出醫(yī)生名字及時(shí)間，護(hù) 士已簽名的需簽出醫(yī)生、護(hù)士的名字及時(shí)間。4、 根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)完成每日生命征的記錄，以及血糖，出入量的記錄。血壓QD、 BID記錄在體溫單，其余根據(jù)時(shí)間點(diǎn)記錄在護(hù)理記錄單上。5、 有特殊病情變化時(shí)護(hù)理記錄單應(yīng)及時(shí)記錄生命征及處理措施，并在1530分鐘后再評(píng)估病情做好記錄 6、病人出觀