1、1內(nèi)外科內(nèi)外科VTE預(yù)防原則預(yù)防原則12背景簡介背景簡介 住院患者是VTE的高發(fā)人群，VTE形成主要和靜脈血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)（Virchow三角） 內(nèi)科和外科住院患者的VTE形成危險因素存在共性以及不同點(diǎn)： 例如：臥床或制動等導(dǎo)致血流瘀滯等（共性） 例如：外科患者手術(shù)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷；內(nèi)科藥物治療帶來的VTE風(fēng)險，如激素、化療等（不同點(diǎn)） 因此內(nèi)外科患者的VTE預(yù)防原則有相似之處，也有不同點(diǎn)23主要內(nèi)容主要內(nèi)容3 內(nèi)科和外科內(nèi)科和外科VTE預(yù)防共同預(yù)防原則預(yù)防共同預(yù)防原則內(nèi)科內(nèi)科VTE預(yù)防（內(nèi)科、腫瘤）預(yù)防（內(nèi)科、腫瘤）外科外科VTE預(yù)防（非骨科、骨科）預(yù)防（非骨科、骨

2、科）4內(nèi)外科內(nèi)外科VTE預(yù)防路徑預(yù)防路徑4王辰：全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)住院患者VTE風(fēng)險評估出血風(fēng)險評估權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險，進(jìn)行物理和藥物預(yù)防，對大出血風(fēng)險大或高于VTE風(fēng)險者暫時給予物理預(yù)防入院24h內(nèi)或臨床情況改變時再次評估VTE和出血風(fēng)險住院患者VTE預(yù)防路徑（需注意動態(tài)評估患者VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險）5如何評估患者的如何評估患者的VTE風(fēng)險：風(fēng)險：Caprini模型模型5VTE風(fēng)險分度*Caprini評分不采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率極低危00.5%低危121.5%中危343.0%高危56.0%6如何評估患者的出血風(fēng)險如何評估患者的出血風(fēng)險 在全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥

3、防治體系建設(shè)全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)中建議對從以下幾個方面評估患者的出血風(fēng)險： 患者因素患者因素：年齡 75歲；凝血功能障礙。 基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病：活動性出血，既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓(SBp180 mmHg或 DBp110 mmHg)；可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病；糖尿病；惡性腫瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。 合并用藥合并用藥：抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。 介入操作介入操作：4 h前或12 h內(nèi)接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。王辰：全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)7根據(jù)出血風(fēng)險和根據(jù)出血風(fēng)險和VTE風(fēng)險制定風(fēng)險制定預(yù)防策略預(yù)防策略 王辰：

4、全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)VTE低危VTE中危VTE高危n小手術(shù)n內(nèi)科患者n能夠活動n外科手術(shù)伴有VTE危險因素普外科、脊柱外科婦科、泌尿外科心、胸、血管外科n內(nèi)科，臥床或危重患者伴有其他危險因素n全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)n髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷n盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術(shù)一般預(yù)防(盡早活動、避免脫水)藥物預(yù)防(有禁忌癥時物理預(yù)防)藥物預(yù)防+機(jī)械預(yù)防有出血風(fēng)險物理預(yù)防，出血風(fēng)險降低后聯(lián)合藥物預(yù)防8在實(shí)施藥物預(yù)防前，建議簽署在實(shí)施藥物預(yù)防前，建議簽署VTE預(yù)防性抗凝治療知情同意書預(yù)防性抗凝治療知情同意書8范本：供參考由于采用抗凝藥物進(jìn)行VTE預(yù)防可能會出現(xiàn)出血等不

5、良反應(yīng)，因此建議在治療前簽署知情同意書。9所有實(shí)施所有實(shí)施VTE預(yù)防的科室預(yù)防的科室需掌握需掌握“ 因抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血的處理流程因抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血的處理流程”92. 向上級醫(yī)師及家屬報病危1345 合血備用67. 請血液科、呼吸科等科室會診協(xié)助診治8. 向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報告?zhèn)浒缚鼓龑?dǎo)致嚴(yán)重出血的處理流程（草擬）10如發(fā)現(xiàn)可疑如發(fā)現(xiàn)可疑PE患者，患者，立刻啟動立刻啟動“PE急救流程流程急救流程流程”10 臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)可疑PE患者-啟動PE急救流程 1.呼叫呼吸科值班醫(yī)師 2.呼吸科值班醫(yī)師評估患者，確認(rèn)是否PE，并提出下一步處理意見 3.主管醫(yī)生如需協(xié)調(diào)其他科室的聯(lián)系醫(yī)務(wù)部或醫(yī)療總值班

6、輔助檢查人員：超聲科（床邊心臟彩超、血管超聲）、放射科（急診CTPA）、ECT（肺通氣灌注掃描）和檢驗(yàn)科等 如需介入溶栓或者放置濾器，聯(lián)系介入中心值班人員11主要內(nèi)容主要內(nèi)容11 內(nèi)科和外科內(nèi)科和外科VTE預(yù)防共同預(yù)防原則預(yù)防共同預(yù)防原則內(nèi)科內(nèi)科VTE預(yù)防（內(nèi)科、腫瘤）預(yù)防（內(nèi)科、腫瘤）外科外科VTE預(yù)防（非骨科、骨科）預(yù)防（非骨科、骨科）12適用于內(nèi)科住院患者適用于內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估的又一模型：風(fēng)險評估的又一模型：Padua模型模型12 CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s4分分低風(fēng)險低風(fēng)險 4分分高風(fēng)險高風(fēng)險13適用于內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險評估表

7、適用于內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險評估表13 CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s如患者具有多重出血危險因素或具別任何一個如患者具有多重出血危險因素或具別任何一個OR3的的危險因素危險因素，則，則為高危出血風(fēng)險為高危出血風(fēng)險1414適用于腫瘤患者的適用于腫瘤患者的VTE風(fēng)險評估模型風(fēng)險評估模型15主要內(nèi)容主要內(nèi)容15 內(nèi)科和外科內(nèi)科和外科VTE預(yù)防共同預(yù)防原則預(yù)防共同預(yù)防原則內(nèi)科內(nèi)科VTE預(yù)防（內(nèi)科、腫瘤）預(yù)防（內(nèi)科、腫瘤）外科外科VTE預(yù)防（非骨科、骨科）預(yù)防（非骨科、骨科）16適用于外科住院患者出血風(fēng)險評估表適用于外科住院患者出血風(fēng)險評估表16一般危險因素活動

8、性出血既往大出血 已確診的未治療的出血性疾病 重度腎衰竭或肝衰竭 血小板減少癥 急性腦卒中 高血壓未控制腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前4小時內(nèi)或麻醉后12小時內(nèi)合并使用抗凝、抗血小板或溶栓藥物 手術(shù)相關(guān)的的特異性危險因素 腹部手術(shù)男性，術(shù)前血紅蛋白水平13g/dL，惡性腫瘤，復(fù)雜外科手術(shù)（2次或以上的手術(shù)），剝離困難或不止一個吻合手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)膿毒癥，胰漏，前哨出血 肝臟切除術(shù)肝切除的大小，合并肝外組織的切除，原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，術(shù)前血紅蛋白及血小板計數(shù)較低心臟手術(shù)使用阿司匹林 ；術(shù)前3天內(nèi)使用氯吡格雷；BMI25，非選擇性手術(shù)，5個或以上移植吻合處，老年患者；腎功能不全，CABG以外的手術(shù)，體外循環(huán)時間過長胸外手術(shù)肺切除術(shù)或擴(kuò)大切除術(shù) 出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù) 開顱手術(shù) 脊髓手術(shù) 脊髓創(chuàng)傷 游離瓣重建手術(shù)CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S17骨科大手術(shù)患者骨科大手術(shù)患者*VTE風(fēng)險：均為高危風(fēng)險：均為高危因此無需評估，直接按照因此無需評估，直接按照VTE高危預(yù)防流程處理高危預(yù)防流程處