1、一例全腔鏡下食管癌根治一例全腔鏡下食管癌根治患者的個案護理匯報患者的個案護理匯報患者一般資料患者一般資料l床號：08床l姓名：陳素鳳l性別：女l年齡：65歲l入院日期：2012-09-20 16：00l身高：160cm； 體重：55kgl入院時 T：37.8；HR：90次/分；sp02 98% ；P：20次/分； BP：139/68mmHgl入院診斷：食管下段鱗形細胞癌現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者一月前無明顯誘因下出現(xiàn)進食干飯時有梗噎感，伴有胸骨后不適感。癥狀逐漸加重。09-11上午進食面條時梗噎，嘔吐，吐出物為食物及少量黑色血塊。立即至當?shù)蒯t(yī)院急診，查鋇餐檢查考慮“食管癌”，遂至我院胸外科門診就診，于

2、09-20收住入院，等待手術治療。既往史既往史l患者40余年前因“闌尾炎”行手術治療l否認“肝炎”、“結核”等傳染病史，否認“高血壓”、“糖尿病”等慢性病史，否認手術外傷輸血史，無工業(yè)粉塵、放射性物質(zhì)長期接觸史。預防接種按計劃進行。l有“青霉素”過敏史 l否認家族性遺傳疾病史。 日常生活規(guī)律及自理程度日常生活規(guī)律及自理程度l 飲食情況：平時飲食規(guī)律，以米面為主，一日三餐。發(fā)病以來食納欠佳，近一月來以軟食為主。l休息與睡眠情況:睡眠每天7-8小時。l排泄情況：大便每日1次，尿量2000ml/天l日常活動與自理情況：平時以在家看書、看電視為主，生活自理。l嗜好：無煙酒嗜好。 實驗室檢查實驗室檢查1

3、.多排CT胸部直接增強（09-17）：兩側胸廓對稱，氣管、支氣管開口通暢。兩肺紋理增多，左肺葉近膈肌處可見少許模糊影，左肺下葉可見一結節(jié)影，直徑4mm；食道中下段交叉處管壁增厚。 印象：左肺下葉少許模糊影，感染可能。左肺下葉小結節(jié)影，隨訪復查。食道中下段交叉處管壁增厚，請結合臨床。實驗室檢查實驗室檢查2.數(shù)字化上消化道造影（09-19）：食管下段見長約4cm的充盈缺損區(qū)，內(nèi)見長條形腔內(nèi)龕影，局部粘膜破壞。胃輪廓光整，粘膜未見異常，蠕動良好。 印象：食管下段癌（潰瘍型），結合臨床及胃鏡。3.電子胃鏡（09-14）：食管距門齒30-35cm見新生物生長，表面粗糙，高低不平，活檢質(zhì)地脆，易出血，病變

4、阻塞管腔，胃鏡勉強通過。 診斷：1.食管癌，2.慢性胃炎。15-20cm20-25cm20-30cm30-40cm實驗室檢查實驗室檢查l4.癌胚抗原 6.7ng/mll5.丙型肝炎抗體 陽性l6.谷草轉(zhuǎn)氨酶 43.8U/Ll7. 堿性磷酸酶 124.4U/L治療過程介紹治療過程介紹1、術前予以愛全樂500ug+普米克1mg霧化 吸入 Bid 2、沐舒坦片30mg、吉諾通0.3g Tid 3、加強綜合呼吸功能鍛煉，指導有效咳嗽、 呼吸操、爬樓訓練、使用呼吸訓練器等4、完善呼吸道準備及各項術前檢查術前護理診斷術前護理診斷1焦慮：與環(huán)境的改變及擔心疾病預后有關焦慮：與環(huán)境的改變及擔心疾病預后有關措施

5、: 1、評估、記錄病人的焦慮程度及問題來源。 2、與病人交談，鼓勵病人說出使其不安的原因和想 法, 給予適當?shù)慕忉尯桶参俊?3、教會病人消除焦慮的方法。 4、為病人提供一個安靜、舒適的休息環(huán)境。 5、向病人介紹病區(qū)環(huán)境，管床醫(yī)生、護士及病友， 消除病人的陌生感。 6、向病人說明各項檢查、手術治療的意義，手術概 況及應注意和配合的相關事項，使病人能正確對 待病情.術前護理診斷術前護理診斷2營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與進食量減營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與進食量減少、消耗增加有關少、消耗增加有關措施: 1、評估病人的營養(yǎng)狀況，根據(jù)病人吞咽困難 的程度制定適合病人的飲食。 2、保持口腔清潔衛(wèi)生，增進食

6、欲。 3、每周測量體重一次并記錄。術前護理診斷術前護理診斷3 知識缺乏：缺乏與手術及疾病的相關知識知識缺乏：缺乏與手術及疾病的相關知識 措施：1、評估病人知識缺乏的程度及文化水平。 2、用病人能理解和接受的方式向其介紹手術 的大致方法、過程、效果，術前及術后注 意事項。 3、教會病人深呼吸、咳嗽及床上排便、抬臀運動、 踝泵運動等的方法及意義。手術方式手術方式l全腔鏡下（腹腔鏡+胸腔鏡）微創(chuàng)食管癌根治術1、患者先取平臥位，通過腹腔鏡游離胃2、再取左側臥位，通過胸腔鏡分離食管3、最后在胸腔內(nèi)吻合。手術優(yōu)點手術優(yōu)點l胸腔鏡手術安全、簡單、有效，用小的切口將病變剔除，達到和開胸手術同樣的效果。l同時因

7、為創(chuàng)傷小，能有效降低近期與遠期并發(fā)癥。l痛苦輕、恢復快l符合美容要求l患者復發(fā)后，只要符合普通開胸手術基本條件的患者，可以進行第二次開胸手術。治療過程介紹治療過程介紹 患者于2012-09-26 09：00在全麻全腔鏡下行“食管癌根治術”，術程順利，術后遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入CTICU-1繼續(xù)治療，2012-09-27 11：00轉(zhuǎn)入我科，給予氧氣3L/分鼻導管吸入，測T37.5,HR78次/分，sp0299%, BP128/56mmHg。留置右側胸管一根，引流出約100ml血性液體，縱膈引流管一根，引流出50ml血性液體，胃管一根，吸出100ml咖啡色胃液，空腸造瘺管一根，暫夾閉，傷口敷料外觀干燥，無滲

8、出，尿管一根，在位，暢，尿色黃。遵醫(yī)囑予以抗炎、祛痰、制酸、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。 今天是術后第二天，l現(xiàn)患者面色紅潤，神志清l半臥位l昨晚睡眠可l胸管、縱膈管、胃管、空腸造瘺管在位、通暢l昨天小便量2000ml，色黃，今天早上9點拔除留置尿管，小便已自解。l手術后暫無大便l自理能力級，給予口腔護理、會陰護理、霧化吸入、床上擦浴、床上洗頭等。術后護理診斷術后護理診斷1清理呼吸道無效：與術后刀口疼痛清理呼吸道無效：與術后刀口疼痛 及咳嗽及咳嗽 無力有關無力有關措施：1、評估病人咳嗽和咳痰情況，痰量、色、性狀及粘 稠度。 2、遵醫(yī)囑予以氧氣吸入并觀察記錄用氧的效果。 3、向病人解釋咳嗽和咳痰的重

9、要性。 4、教會病人深呼吸和有效咳嗽及咳嗽時保護傷口的 方法。 5、遵醫(yī)囑予以霧化吸入，指導協(xié)助病人在床上翻 身、拍背。 6、告訴病人、家屬禁止在室內(nèi)吸煙，保持病室空氣 新鮮。 7、必要時用吸引器將痰液吸出。術后護理診斷術后護理診斷2疼痛：與手術切口及管道刺激有關疼痛：與手術切口及管道刺激有關措施：1、估計病人疼痛的程度，觀察疼痛激發(fā)和緩 解的因素。 2、妥善固定各引流管路，減少管道的刺激。 3、告知患者切口疼痛是術后常見現(xiàn)象，給予 心理安慰。 4、疼痛較輕時指導幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實 施松馳療法，安排舒適體位。 5、給予半臥位，促進滲液、滲血的排出。 6、根據(jù)醫(yī)囑給予止痛劑。術后護理診斷術后

10、護理診斷3 營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與術后飲食限營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與術后飲食限 制有關制有關 措施：1、禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持 2、給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持,如患者出現(xiàn) 腹瀉時匯報醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑使用止瀉藥。 3、必要時給予血漿、蛋白 4、監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標，以評估營養(yǎng)狀況 5、輸注腸內(nèi)營養(yǎng)時盡量不要平臥，睡眠時將床頭抬 高術后護理診斷術后護理診斷4焦慮：與軀體癥狀有關焦慮：與軀體癥狀有關 措施 1、評估和記錄病人的焦慮程度，識別來源。 2、幫助病人轉(zhuǎn)移注意力。 3、與病人進行情感交流，取得病人的信任，鼓勵其 發(fā)泄心中的不滿。 4、積極采取有效措施減輕病人的軀體癥狀。 5、提供安靜

11、的環(huán)境，保證充足的睡眠。術后護理診斷術后護理診斷5 潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：出血 措施：1、密切觀察生命體征，觀察胸悶、胸痛是否加劇 及病人神態(tài)、呼吸、尿量。 2、保持胃管的通暢，持續(xù)有效負壓吸引，觀察引 流液的顏色、性狀及量。 3、保持胸管在位通暢，定時擠捏，觀察引流液的 顏色、性狀及量，如大于100ml/h，及時通知醫(yī) 生。 4、遵醫(yī)囑應用止血藥。術后護理診斷術后護理診斷6潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：感染措施：1、保持床單的整潔、干燥。 2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。 3、指導病人、家屬識別感染的癥狀和體征。 4、禁食期間加強口腔護理。 5、留置導尿期間加強會陰護理。 6、加強各管道的護理，保持引流管通暢，局 部傷口清潔干燥。 7、遵醫(yī)囑應用抗生素預防感染。術后護理診斷術后護理診斷7 潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、乳糜胸潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、乳糜胸 措施：1、密切觀察患者有無呼吸困難、