1、中秋節快樂！中秋節快樂！病例摘要病例摘要v患者，男，患者，男，59歲，因歲，因“反復肝功能異常反復肝功能異常7余年，余年，突發嘔血突發嘔血1小時小時”入院。初步診斷入院。初步診斷:1.上消化道出上消化道出血血:胃底食管靜脈破裂出血；胃底食管靜脈破裂出血；2.肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化(失失代償期代償期) ；3.脾功能亢進脾功能亢進 ；4.2型糖尿病。入院型糖尿病。入院后再次出現大嘔血，總量達后再次出現大嘔血，總量達2500ml，危及生命，危及生命，還未配血，還未配血，13:05即送手術室緊急手術。入手術即送手術室緊急手術。入手術室血壓室血壓 80/50mmHg, 心率心率 110bpm，呼吸，呼

2、吸30次次/分分問題問題v1.如何評估該患的血容量？如何評估該患的血容量？1.如何評估該患的血容量？如何評估該患的血容量？v傳統的診斷主要依據為病史、癥狀、體征傳統的診斷主要依據為病史、癥狀、體征,包括精包括精神狀態改變、皮膚濕冷、收縮壓下降神狀態改變、皮膚濕冷、收縮壓下降( 40mmHg)或或脈壓差減少脈壓差減少( 20mmHg) 、尿量、尿量 100 /min、中、中心靜脈壓心靜脈壓( CVP) 5mmHg或肺動脈楔壓或肺動脈楔壓( PAWP) 8mmHg等指標等指標v重視血乳酸與堿缺失檢測重視血乳酸與堿缺失檢測問題問題v2.在外科止血之前，我們如何減少出血？在外科止血之前，我們如何減少出

3、血？ 控制出血控制出血v使用加壓素、亞硝酸鹽、特利加壓素、生長抑使用加壓素、亞硝酸鹽、特利加壓素、生長抑素及其類似物如奧曲肽；素及其類似物如奧曲肽； 三腔兩囊管壓迫止血三腔兩囊管壓迫止血率很高，但復發出血率同樣很高，且病人依從性率很高，但復發出血率同樣很高，且病人依從性較差，合并癥發生率較高；行內鏡下硬化劑注較差，合并癥發生率較高；行內鏡下硬化劑注射治療或套扎治療射治療或套扎治療問題問題v3.如何建立靜脈通路？如何建立靜脈通路？問題問題v4.術前需完成那些必需的檢查？術前需完成那些必需的檢查？問題問題v5.采用什么藥物誘導？采用什么藥物誘導？v9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值

4、，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-72022-3-7Monday, March 07, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022 11:36:51 PMv11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022-3-72022-3-72022-3-7Mar-227-Mar-22v12、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。2022-3-72022-3-72022-3-7Monday, March 07, 2022v13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。20

5、22-3-72022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月7日星期一日星期一2022-3-72022-3-72022-3-7v15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年年3月月2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022v16、業余生活要有意義，不要越軌。、業余生活要有意義，不要越軌。2022-3-72022-3-7March 7, 2022v17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。

6、2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-7問題問題v6.誘導后血壓不穩定，將如何處理？誘導后血壓不穩定，將如何處理？問題問題v7.如何確定輸血方案？如何確定輸血方案？v開始輸血時機開始輸血時機Hb為為70g/L（Hct 0.21），而），而在心肌缺血、冠狀血管疾病等患者，應維持在在心肌缺血、冠狀血管疾病等患者，應維持在Hb為為100g/L（Hct 0.30）以上。（）以上。（C級）級） v臨床研究表明失血達總血容量臨床研究表明失血達總血容量 142% (95%CI 117%169%)病人有纖維蛋白原病人有纖維蛋白原耗竭危險耗竭危險 (1g/L)；失血達總血容量；失血達總血

7、容量 201% (95%CI 160%244%)病人有凝血酶原耗病人有凝血酶原耗竭危險竭危險 ( 低于低于20%)；失血達總血容量；失血達總血容量 229% (95%CI 167%300%)病人有凝血因子病人有凝血因子V 耗竭危險耗竭危險 ( 低于低于25%) ；失血達總血容量；失血達總血容量 230% (95%CI 169%294%)病人有血病人有血小板小板 耗竭危險耗竭危險 ( 50109/L)。v新鮮冰凍血漿（新鮮冰凍血漿（FFP）含有血漿所有的蛋白和凝）含有血漿所有的蛋白和凝血因子。血因子。FFP主要治療適應證：缺乏凝血因子主要治療適應證：缺乏凝血因子病人的補充治療；華法令等抗凝病人逆

8、轉的替病人的補充治療；華法令等抗凝病人逆轉的替代治療。每單位代治療。每單位FFP使成人約增加使成人約增加2%3%的的凝血因子。病人使用凝血因子。病人使用1015ml/kg的的FFP，就，就可以維持可以維持30%凝血因子，達到正常凝血狀況。凝血因子，達到正常凝血狀況。FFP也常用于大量輸血后，以及補充血小板仍然也常用于大量輸血后，以及補充血小板仍然繼續出血的病例，纖維蛋白原缺乏病人也可采用繼續出血的病例，纖維蛋白原缺乏病人也可采用FFP。FFP加溫至加溫至370C后輸注。后輸注。v輸注血小板（輸注血小板（PLT）的適應證是血小板缺少和血）的適應證是血小板缺少和血小板功能異常。正常血小板數量為小板

9、功能異常。正常血小板數量為100 300109/L，當血小板數量，當血小板數量50109/L手手術出血傾向明顯增加，血小板低于術出血傾向明顯增加，血小板低于 20109/L有自發性出血可能，應及時輸注血小板。麻醉手有自發性出血可能，應及時輸注血小板。麻醉手術前應測定血小板數量和血小板功能，并予以相術前應測定血小板數量和血小板功能，并予以相應治療應治療 v冷沉淀主要含有冷沉淀主要含有VIII因子、因子、XIII因子、因子、vWF和和纖維蛋白原，貯存在纖維蛋白原，貯存在-200C，溶解后應立即使用。，溶解后應立即使用。一個單位冷沉淀是從一個單位一個單位冷沉淀是從一個單位FFP分離出來，含分離出來，

10、含較高纖維蛋白原，不需行較高纖維蛋白原，不需行ABO配型。配型。v推薦意見推薦意見16：凝血因子濃度低于：凝血因子濃度低于30%開始輸入開始輸入FFP和冷沉淀。（和冷沉淀。（D級）級）v推薦意見推薦意見17：圍術期血小板濃度低于：圍術期血小板濃度低于50 109開開始輸入始輸入PLT。（。（C級級 v術中出血術中出血 6000ml, 尿量尿量900ml, 腹水腹水 2500ml。共輸注。共輸注:血漿血漿 1800ml, RBC 2600ml, 冷沉淀冷沉淀 16u (360ml), R-L 1000ml, NS 1600ml, 耐能耐能 250ml, 5%NaHCO3 125ml, 霍姆霍姆

11、250ml。 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.722.3.7Monday, March 07, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/7/2022 11:36:51 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.7*Mar-227-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。*Monday, March 07, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.722.3.7*March 7, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月7日星期一*22.3.715、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年3月*22.3.7*March 7, 20221

12、6、業余生活要有意義，不要越軌。*3/7/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*22.3.7謝謝大家謝謝大家LOGOv9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-72022-3-7Monday, March 07, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022 11:36:52 PMv11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022-3-72022-3-72022-3-7Mar-227-Mar-22v12、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。2022-3-72022-3-72022-3-7Monday, March 07, 2022v13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月7日星期一日星期一2022-3-72022-3-72022-3-7v15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。、一個人