1、2021/8/121 1煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！傷寒大綱病原學病理流行病學臨床表現(xiàn)診斷確診依據(jù)病原治療吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院感染科吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院感染科白貞子白貞子v 傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病v 病理特點：全身單核病理特點：全身單核- -吞噬細胞系統(tǒng)增生性反應，回腸下段淋巴組織增生、壞吞噬細胞系統(tǒng)增生性反應，回腸下段淋巴組織增生、壞死與潰瘍形成。死與潰瘍形成。v 臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、表情表情淡漠、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減淡漠、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大

2、與白細胞減少等。少等。v 可有腸出血、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥。可有腸出血、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥。一. 病原學 病原體：病原體：傷寒桿菌傷寒桿菌 沙門菌屬中的沙門菌屬中的D D組組，短桿狀，無芽胞，無莢膜，短桿狀，無芽胞，無莢膜，G G- -桿菌。桿菌。有鞭毛，能運動。長有鞭毛，能運動。長2 23(m)3(m)，寬，寬0.60.61.0(m)1.0(m) 培養(yǎng)：普通培養(yǎng)基中生長，培養(yǎng)：普通培養(yǎng)基中生長，含有膽汁的培養(yǎng)基中生長佳含有膽汁的培養(yǎng)基中生長佳 菌體裂解釋放出內毒素，在發(fā)病過程菌體裂解釋放出內毒素，在發(fā)病過程 起重要作用起重要作用，無外毒素。無外毒素。傷寒桿菌電鏡照片傷寒桿菌電鏡照片抗原性v三種

3、抗原：三種抗原：v 菌體菌體O O抗原抗原OO抗體抗體v 鞭毛鞭毛H H抗原抗原HH抗體抗體v 多糖毒力抗原多糖毒力抗原 ViVi抗原抗原ViVi抗體抗體v以凝集反應檢測血清標本中的以凝集反應檢測血清標本中的“O O”與與“H H”抗體，抗體，即肥達反應，有助于本病的臨床診斷。即肥達反應，有助于本病的臨床診斷。vViVi抗體的效價低，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒慢性帶菌者抗體的效價低，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒慢性帶菌者傳染源-患者與帶菌者患者與帶菌者 患者患者：從潛伏期開始可從糞便排菌，典型從潛伏期開始可從糞便排菌，典型2-42-4周傳染性最強，周傳染性最強，數(shù)十億個數(shù)十億個/ /克。輕型患者流行病學意義更大。克。輕

4、型患者流行病學意義更大。 帶菌者帶菌者： 潛伏期帶菌者潛伏期帶菌者 暫時性帶菌者：恢復期持續(xù)排菌暫時性帶菌者：恢復期持續(xù)排菌3 3個月以內個月以內 慢性帶菌者：恢復期持續(xù)排菌慢性帶菌者：恢復期持續(xù)排菌3 3個月以上，膽囊?guī)Ь佣鄠€月以上，膽囊?guī)Ь佣唷Ｔ新愿文懝芗不嫉膫∪藙t易成為慢性帶菌者。原有慢性肝膽管疾患的傷寒病人則易成為慢性帶菌者。慢性帶菌者是傷寒傳播和流行的主要傳染源慢性帶菌者是傷寒傳播和流行的主要傳染源傳播途徑糞糞-口途徑口途徑水源污染是最重要的傳播途徑水源污染是最重要的傳播途徑食物污染是主要的傳播途徑食物污染是主要的傳播途徑散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為多；此外蒼蠅、蟑螂

5、媒介也可引起散發(fā)流散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為多；此外蒼蠅、蟑螂媒介也可引起散發(fā)流行行人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者( (僅約僅約2 2) )。傷寒、副傷寒之間無交叉免疫傷寒、副傷寒之間無交叉免疫 v流行特征流行特征：v 地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生v 季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多。季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多。v 年齡：兒童和青壯年居多年齡：兒童和青壯年居多2021/8/12129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-72022-3-7Monday, March 07,

6、 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022 11:37:15 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-72022-3-72022-3-7Mar-227-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-72022-3-72022-3-7Monday, March 07, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-73/7/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月7日星期一2022-3-72022-3-72022-3-715、一個人炫耀什么，說明

7、他內心缺少什么。2022年3月2022-3-72022-3-72022-3-73/7/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-72022-3-7March 7, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-7三. 發(fā)病機制與病理解剖 傷寒沙門菌傷寒沙門菌 （10105 5以上）以上） 回腸下端，侵入淋巴結的單核回腸下端，侵入淋巴結的單核- -吞噬細胞吞噬細胞 初發(fā)病灶初發(fā)病灶 已致敏已致敏 侵犯侵犯腸系膜淋巴結腸系膜淋巴結 加重腸道病變加重腸道病變 經(jīng)胸導管進入血流，引起第一次菌血癥經(jīng)胸導管進入血流，引起第一

8、次菌血癥 （潛伏期）（潛伏期） 引起潰瘍（緩解期）引起潰瘍（緩解期） （第第3 34 4周）周）入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖 再次入血流引起第二次菌血癥，釋放內毒素再次入血流引起第二次菌血癥，釋放內毒素 （1 1 3 3周：初期和極期）周：初期和極期）在膽道系統(tǒng)內大量繁殖的傷寒桿菌隨膽汁進入腸道在膽道系統(tǒng)內大量繁殖的傷寒桿菌隨膽汁進入腸道- -大量細菌從糞便排出大量細菌從糞便排出部部分分細細菌菌三三. . 發(fā)病機制發(fā)病機制與病理解剖與病理解剖 病變部位：回腸下端淋巴組織 菌血癥：二次菌血癥， 第一次菌血癥細菌增值，沒有臨床表現(xiàn) 第二次菌血癥細菌裂解，出現(xiàn)臨床

9、表現(xiàn) 病程及分期：病程4周， 初期、極期、緩解期、恢復期 病理特點：單核吞噬細胞增生性反應？病理特征F 全身單核全身單核吞噬細胞系統(tǒng)的增生性反應吞噬細胞系統(tǒng)的增生性反應傷寒細胞：傷寒細胞： 吞噬細胞吞噬淋巴細胞、紅細胞、吞噬細胞吞噬淋巴細胞、紅細胞、 傷寒桿菌傷寒桿菌和壞死的細胞碎片和壞死的細胞碎片傷寒肉芽腫：傷寒肉芽腫：傷寒細胞常聚集成團形傷寒細胞常聚集成團形 成小結節(jié)，稱傷寒肉成小結節(jié)，稱傷寒肉芽腫或傷寒小結芽腫或傷寒小結F傷寒細胞、傷寒小結或傷寒肉芽腫，具有病理診斷意義傷寒細胞、傷寒小結或傷寒肉芽腫，具有病理診斷意義 傷寒細胞傷寒細胞特點：胞漿豐富、染色淺、核圓形或腎特點：胞漿豐富、染色

10、淺、核圓形或腎 形、偏位、胞漿中常吞噬有傷寒形、偏位、胞漿中常吞噬有傷寒 桿菌、桿菌、 受損的淋巴細胞和壞死的受損的淋巴細胞和壞死的 細胞碎屑。細胞碎屑。傷傷 寒寒 肉肉 芽芽 腫腫腸道病變F 回腸下段的回腸下段的集合淋巴結集合淋巴結與與孤立淋巴濾泡孤立淋巴濾泡的病變最具特征性的病變最具特征性F 病變分四期，每期約病變分四期，每期約1 1周周集合淋巴集合淋巴小結小結孤立淋巴孤立淋巴小結小結腸道病變第第1 1周（髓樣腫脹期）：周（髓樣腫脹期）：淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內有大量巨淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內有大量巨噬細胞增生，形成傷寒肉芽腫，腸壁充血，間質水腫，淋巴細胞、

11、漿細胞浸潤噬細胞增生，形成傷寒肉芽腫，腸壁充血，間質水腫，淋巴細胞、漿細胞浸潤第第2 2周（壞死期）：周（壞死期）：腫大的淋巴結發(fā)生壞死。腫大的淋巴結發(fā)生壞死。 第第3 3周周: :（潰瘍期）（潰瘍期） 潰瘍的輪廓與淋巴濾泡的潰瘍的輪廓與淋巴濾泡的外形相似，圓形或橢圓外形相似，圓形或橢圓形，其長軸與腸管長軸形，其長軸與腸管長軸平行，潰瘍底部高低不平行，潰瘍底部高低不平平, ,邊緣隆起。邊緣隆起。Many round and oval erosions were seen in the ascending colon. 糜爛糜爛 潰瘍一般深達粘膜下層潰瘍一般深達粘膜下層, ,重者深達肌層及漿膜層

12、，重者深達肌層及漿膜層，甚至穿透漿膜甚至穿透漿膜穿孔穿孔 腸穿孔腸穿孔第第4 4周周: :（愈合期）（愈合期） 壞死組織脫落壞死組織脫落, ,肉芽組織生長肉芽組織生長, ,填平缺損填平缺損, ,粘膜上皮再生覆蓋而愈合粘膜上皮再生覆蓋而愈合 一般不形成明顯的腸腔狹窄一般不形成明顯的腸腔狹窄腸道病變與臨床癥狀的嚴重程度不成正比腸道病變與臨床癥狀的嚴重程度不成正比 其他病變其他病變: :(1)(1)其他單核巨噬細胞系統(tǒng)器官組織病變其他單核巨噬細胞系統(tǒng)器官組織病變 腸系膜淋巴結、肝、脾及骨髓由腸系膜淋巴結、肝、脾及骨髓由 于傷寒細胞的增生而腫大于傷寒細胞的增生而腫大 鏡下：可見傷寒肉芽腫和灶性壞死形成

13、鏡下：可見傷寒肉芽腫和灶性壞死形成 Salmonellosis, focal necrosis of liver in typhoid fever A medium power view of focal parenchymal necrosis (typhoid nodule).(2)(2)其他器官病變其他器官病變: :膽囊：僅有輕度炎癥，但傷寒桿菌可在膽汁膽囊：僅有輕度炎癥，但傷寒桿菌可在膽汁 生長繁殖，可成為帶菌者生長繁殖，可成為帶菌者心肌：心肌纖維顆粒變性、壞死，臨床上可心肌：心肌纖維顆粒變性、壞死，臨床上可 出現(xiàn)重脈、相對緩脈出現(xiàn)重脈、相對緩脈皮膚：出現(xiàn)玫瑰疹皮膚：出現(xiàn)玫瑰疹腎臟：腎

14、曲小管上皮水腫變性腎臟：腎曲小管上皮水腫變性四. 臨床表現(xiàn) 潛伏期潛伏期3 360d60d，一般為，一般為7 714d14d。 典型的臨床經(jīng)過可分為四期：典型的臨床經(jīng)過可分為四期：初期初期極期極期緩解期緩解期恢復期恢復期初期（病程第1周） 起病緩慢起病緩慢 發(fā)熱發(fā)熱：最早出現(xiàn)的癥狀最早出現(xiàn)的癥狀發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。體溫呈階梯形上升，體溫呈階梯形上升，3 37 7天達高峰天達高峰。伴全身不適、乏力、食欲減退、伴全身不適、乏力、食欲減退、頭頭痛和痛和干咳干咳、腹痛、腹瀉或便秘等。、腹痛、腹瀉或便秘等。右下腹輕壓痛。部分患者肝脾大。右下腹輕壓痛。部

15、分患者肝脾大。 極期（病程第2-3周） 發(fā)熱發(fā)熱 ：持續(xù)高熱，：持續(xù)高熱，稽留熱，稽留熱，發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱持續(xù)101014d14d。 消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)患者消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)患者右下腹隱痛或呈彌漫性右下腹隱痛或呈彌漫性 腹脹，腹脹，便秘多見，便秘多見，10%10%左右有腹瀉，水樣便左右有腹瀉，水樣便。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為表情淡漠、呆滯、反應遲鈍、耳鳴、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為表情淡漠、呆滯、反應遲鈍、耳鳴、重聽或聽力下降等，嚴重譫妄，項強、昏迷；兒童可出現(xiàn)重聽或聽力下降等，嚴重譫妄，項強、昏迷；兒童可出現(xiàn)抽搐。多隨體溫下降而逐漸恢復。抽搐。多隨體溫下降而逐漸恢復。 傷寒病人體溫表極期（病程第23周）

16、l 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或有重脈相對緩脈或有重脈l 皮疹：皮疹：玫瑰疹玫瑰疹（淡紅色的小斑丘疹）（淡紅色的小斑丘疹） 病程病程7 714d14d出現(xiàn)出現(xiàn), , 直徑直徑2-4mm, 2-4mm, 多在多在1010個以下，個以下，2 24 4天內天內變暗淡、消失，變暗淡、消失， 壓之褪色壓之褪色 多見于胸腹及肩背部，四肢罕見，可分批出現(xiàn)多見于胸腹及肩背部，四肢罕見，可分批出現(xiàn)l 肝脾腫大：病程第一周末開始，常可觸及輕度肝脾大，質肝脾腫大：病程第一周末開始，常可觸及輕度肝脾大，質軟伴壓痛，重者可并發(fā)中毒性肝炎軟伴壓痛，重者可并發(fā)中毒性肝炎l 腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)腸出

17、血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹緩解期（病程第4周）體溫波動，逐步下降體溫波動，逐步下降食欲漸好，腹脹逐漸消失食欲漸好，腹脹逐漸消失神經(jīng)系統(tǒng)癥狀減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀減輕腫大的脾臟開始回縮腫大的脾臟開始回縮小腸病變仍處于潰瘍期，仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔小腸病變仍處于潰瘍期，仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔恢復期（病程第5周)體溫恢復正常體溫恢復正常食欲好轉，神經(jīng)消化系統(tǒng)癥狀消失食欲好轉，神經(jīng)消化系統(tǒng)癥狀消失 通常在通常在1 1個月左右完全康復個月左右完全康復 臨床類型普通型輕型暴發(fā)型遷延型逍遙型 臨床類型 輕型：發(fā)熱輕型：發(fā)熱3838左右，病程短（左右，病程短（1212周），毒血癥狀輕

18、，易周），毒血癥狀輕，易誤診、漏診誤診、漏診 暴發(fā)型暴發(fā)型 ：起病急，毒血癥狀嚴重，常有高熱或體溫不升，：起病急，毒血癥狀嚴重，常有高熱或體溫不升，常并發(fā)休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、常并發(fā)休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DICDIC等等 臨床類型 遷延型遷延型 ：初期表現(xiàn)與典型傷寒相似，但熱程遷延：初期表現(xiàn)與典型傷寒相似，但熱程遷延5 5周以上至周以上至數(shù)月之久，呈弛張熱或間歇熱，肝脾大明顯數(shù)月之久，呈弛張熱或間歇熱，肝脾大明顯 逍遙型：病情輕微，疾病初期癥狀不明顯，常因并發(fā)癥如突逍遙型：病情輕微，疾病初期癥狀不明顯，常因并發(fā)癥如突然腸穿孔、腸出血就診然腸穿孔、腸出

19、血就診復發(fā) 退熱后退熱后1 12 2周，臨床癥狀再次出現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，周，臨床癥狀再次出現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復發(fā)。偶可復發(fā)稱為復發(fā)。偶可復發(fā)2-32-3次次 原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細胞內的傷寒原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細胞內的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。 多見于抗菌治療不徹底的患者。多見于抗菌治療不徹底的患者。 特殊臨床背景下以及病程發(fā)展階段中傷寒的特點再燃 部分病者進入部分病者進入緩解期緩解期，體溫還沒有下降至正常時，體，體溫還沒有下降至正常時，體溫又再上升，持續(xù)溫又再上升，持續(xù)5 57 7d d后才回到正常，血培養(yǎng)在這后才

20、回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃。段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃。 可能與菌血癥仍未被完全控制有關。可能與菌血癥仍未被完全控制有關。 有效和足量的抗菌藥物可減少或杜絕再燃有效和足量的抗菌藥物可減少或杜絕再燃特殊臨床背景下以及病程發(fā)展階段中傷寒的特點五. 并發(fā)癥 腸出血：常見的嚴重并發(fā)癥腸出血：常見的嚴重并發(fā)癥 病程第病程第2 23 3周，周， 成人常見；成人常見； 常有飲食不當、活動過多，腹瀉及排便用力過度等誘因常有飲食不當、活動過多，腹瀉及排便用力過度等誘因 大量出血時常表現(xiàn)為體溫突然下降，頭暈、口渴、煩躁不安大量出血時常表現(xiàn)為體溫突然下降，頭暈、口渴、煩躁不安等表現(xiàn)等

21、表現(xiàn) 體檢可見面色蒼白、呼吸急促、脈搏細速、血壓下降等休克體檢可見面色蒼白、呼吸急促、脈搏細速、血壓下降等休克體征體征五. 并發(fā)癥 腸穿孔：最嚴重的并發(fā)癥腸穿孔：最嚴重的并發(fā)癥，病程第病程第2 23 3周，好發(fā)于回腸末周，好發(fā)于回腸末段，成人多見。可發(fā)生在病情明顯好轉的數(shù)天內，可有腹段，成人多見。可發(fā)生在病情明顯好轉的數(shù)天內，可有腹脹、腹瀉或腸出血等前兆。臨床表現(xiàn)：脹、腹瀉或腸出血等前兆。臨床表現(xiàn)： 休克期：突發(fā)右下腹痛伴休克休克期：突發(fā)右下腹痛伴休克 平靜期：平靜期：12h12h后腹痛及休克暫時緩解后腹痛及休克暫時緩解 腹膜炎期：體溫再次升高，全腹壓痛、肌緊張，腸腹膜炎期：體溫再次升高，全腹

22、壓痛、肌緊張，腸鳴音鳴音 減弱或消失等腹膜炎體征；減弱或消失等腹膜炎體征；WBCWBC較前升高，較前升高，X X線膈下線膈下游離氣體等游離氣體等五. 并發(fā)癥 溶血性尿毒綜合征：溶血性尿毒綜合征：病程第病程第1 13 3周，與內毒素所誘發(fā)腎小球周，與內毒素所誘發(fā)腎小球微血管發(fā)生溶血、促使紅細胞破裂，導致腎血流受阻有關。微血管發(fā)生溶血、促使紅細胞破裂，導致腎血流受阻有關。臨床表現(xiàn)為進行性貧血、黃疸較深，少尿、無尿，嚴重時急臨床表現(xiàn)為進行性貧血、黃疸較深，少尿、無尿，嚴重時急性腎衰性腎衰 中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：病程第病程第2 23 3周，嚴重毒血癥狀。表現(xiàn)為脈搏周，嚴重毒血癥狀。表現(xiàn)為脈搏增快

23、、血壓下降，第一心音低鈍、心律失常。心電圖出現(xiàn)增快、血壓下降，第一心音低鈍、心律失常。心電圖出現(xiàn)P-P-R R間期延長、間期延長、STST段下降、段下降、T T波改變等波改變等五. 并發(fā)癥 中毒性肝炎：中毒性肝炎：常見于病程常見于病程1 13 3周，肝大及壓痛，周，肝大及壓痛，ALTALT輕至中輕至中度升高，肝衰少見度升高，肝衰少見 支氣管炎及肺炎：支氣管炎及肺炎：發(fā)生在極期。多數(shù)為繼發(fā)細菌感染，少數(shù)發(fā)生在極期。多數(shù)為繼發(fā)細菌感染，少數(shù)為傷寒桿菌引起為傷寒桿菌引起 其他：其他：急性膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎、中毒性腦病、急性膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎、中毒性腦病、DICDIC等，孕婦可發(fā)生流產(chǎn)或早

24、產(chǎn)等，孕婦可發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)六. 實驗室檢查一般檢查一般檢查細菌學檢查細菌學檢查免疫學檢查免疫學檢查一般檢查 血常規(guī)血常規(guī)： WBCWBC總數(shù)減低總數(shù)減低（3535）10109 9/L/L 中性粒細胞減少中性粒細胞減少 嗜酸粒細胞減少或消失：判斷病情和療效嗜酸粒細胞減少或消失：判斷病情和療效 PLTPLT正常或稍低正常或稍低 尿常規(guī)：第尿常規(guī)：第2 2周開始輕度蛋白尿，少量管型周開始輕度蛋白尿，少量管型 便常規(guī)：腹瀉者少許便常規(guī)：腹瀉者少許WBCWBC，腸出血者血便、潛血試驗陽性，腸出血者血便、潛血試驗陽性細菌學檢查 血培養(yǎng)：最常用的確診傷寒的依據(jù)，病程第血培養(yǎng)：最常用的確診傷寒的依據(jù)，病程第1

25、212周陽性率最周陽性率最高，可達高，可達8090%8090%，第，第2 2周逐步下降，第周逐步下降，第3 3周末周末50%50%左右左右 骨髓培養(yǎng)：陽性率高，受抗菌藥物影響小，可達骨髓培養(yǎng)：陽性率高，受抗菌藥物影響小，可達8095%8095% 糞便培養(yǎng)：第糞便培養(yǎng)：第2 2周起陽性率逐漸增加，第周起陽性率逐漸增加，第3434周最高，可達周最高，可達75%75% 尿培養(yǎng)：初期多為陰性，第尿培養(yǎng)：初期多為陰性，第3434周陽性率僅為周陽性率僅為25%25%左右左右 玫瑰疹刮取物培養(yǎng)或活檢切片：不作為常規(guī)。玫瑰疹刮取物培養(yǎng)或活檢切片：不作為常規(guī)。 十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應用。但可用于帶菌者的診

26、斷十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應用。但可用于帶菌者的診斷與療效評價。與療效評價。血清學檢查 肥達肥達(Widal)(Widal)反應（傷寒血清凝集試驗）反應（傷寒血清凝集試驗） 傷寒沙門菌傷寒沙門菌“O”O(jiān)”與與“H”H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原原(“A”(“A”、“B”B”、“C”)5C”)5種抗原，通過凝集反應檢測患者種抗原，通過凝集反應檢測患者血清中相應的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷價值。血清中相應的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷價值。 2 2周時出現(xiàn)陽性，周時出現(xiàn)陽性，3 3周陽性率達周陽性率達50%50%，4545周達周達80%80% 對未經(jīng)免疫

27、者，對未經(jīng)免疫者，“O”O(jiān)”抗體的凝集效價在抗體的凝集效價在1 1：8080及及“H”H”抗體在抗體在1 1：160160或以上時，或或以上時，或“O”O(jiān)”抗體效價有抗體效價有4 4倍以上的升高，可確倍以上的升高，可確定為陽性，有輔助診斷價值。定為陽性，有輔助診斷價值。 通過每通過每5 57 7日復檢日復檢1 1次，觀察效價動態(tài)改變，若逐漸上升，輔次，觀察效價動態(tài)改變，若逐漸上升，輔助診斷意義也隨之提高。助診斷意義也隨之提高。 肥達反應肥達反應 結果及意義 O1:80 H1:160 O1:80 H1:160 意義意義 傷寒；某些其他疾病傷寒；某些其他疾病發(fā)病早期發(fā)病早期曾患或菌苗或非特異反應曾

28、患或菌苗或非特異反應非傷寒；早期應用抗菌素非傷寒；早期應用抗菌素 肥達反應不能作為確診的唯一依據(jù)。肥達反應不能作為確診的唯一依據(jù)。分子生物學診斷方法DNADNA探針：菌種鑒定及分離探針：菌種鑒定及分離PCRPCR：七. 診斷與鑒別診斷 流行病學資料：預防接種史、接觸史、流行季節(jié)、地區(qū)流行病學資料：預防接種史、接觸史、流行季節(jié)、地區(qū) 臨床特征：發(fā)熱、消化、神經(jīng)及心血管系統(tǒng)癥狀等等臨床特征：發(fā)熱、消化、神經(jīng)及心血管系統(tǒng)癥狀等等 實驗室檢查實驗室檢查：培養(yǎng)；血常規(guī)；肥達氏反應：培養(yǎng)；血常規(guī)；肥達氏反應 確診標準：確診標準： 分離到傷寒桿菌分離到傷寒桿菌 血清特異性抗體陽性，肥達反應血清特異性抗體陽性

29、，肥達反應“O O”抗體凝集效價抗體凝集效價1 1：8080，“H H”抗體凝集效價抗體凝集效價1 1：160160，恢復期效價增高，恢復期效價增高4 4倍以上倍以上鑒別診斷 病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染 相似處：相似處：高熱、頭痛、白細胞減少高熱、頭痛、白細胞減少 鑒別：鑒別：起病急，咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道癥狀明起病急，咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道癥狀明顯，沒有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾大，病程不超過顯，沒有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾大，病程不超過1212周周鑒別診斷 細菌性痢疾細菌性痢疾 相似處：相似處：發(fā)熱、腹痛、腹瀉發(fā)熱、腹痛、腹瀉 鑒別：鑒別：左下腹痛為主，伴里急后重、排膿血便，白細左

30、下腹痛為主，伴里急后重、排膿血便，白細胞升高，便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性胞升高，便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性鑒別診斷 瘧疾瘧疾 相似處：相似處：發(fā)熱，肝脾大、白細胞減少發(fā)熱，肝脾大、白細胞減少 鑒別：鑒別：寒戰(zhàn)明顯、體溫每日波動范圍較大，退熱時出寒戰(zhàn)明顯、體溫每日波動范圍較大，退熱時出汗較多，紅細胞和汗較多，紅細胞和HbHb降低，外周血或骨髓涂片可找到降低，外周血或骨髓涂片可找到瘧原蟲瘧原蟲鑒別診斷 急性粟粒性肺結核急性粟粒性肺結核 相似處：相似處：長期發(fā)熱，白細胞降低長期發(fā)熱，白細胞降低 鑒別：鑒別：常有結核病史或結核病人接觸史，發(fā)熱不規(guī)則、常有結核病史或結核病人接觸史，發(fā)熱不規(guī)則、伴有盜汗，結核菌素試驗陽性

31、，伴有盜汗，結核菌素試驗陽性，X X線可見粟粒狀結核病線可見粟粒狀結核病灶灶鑒別診斷 革蘭氏陰性菌敗血癥革蘭氏陰性菌敗血癥 相似處：相似處：高熱，肝脾大、白細胞減少高熱，肝脾大、白細胞減少 鑒別：鑒別：膽道、泌尿系或呼吸道等原發(fā)性感染灶存在，膽道、泌尿系或呼吸道等原發(fā)性感染灶存在，寒戰(zhàn)明顯，弛張熱多見，常有皮膚瘀點、瘀斑，血培寒戰(zhàn)明顯，弛張熱多見，常有皮膚瘀點、瘀斑，血培養(yǎng)找到相應的致病菌養(yǎng)找到相應的致病菌八. 治療 一般治療一般治療對癥治療對癥治療抗菌治療抗菌治療慢性帶菌者的治療慢性帶菌者的治療并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療一般治療 隔離：按腸道傳染病隔離。臨床癥狀消失，每隔隔離：按腸道傳染病隔離

32、。臨床癥狀消失，每隔5757天便天便培養(yǎng)，連續(xù)培養(yǎng)，連續(xù)2 2次陰性解除隔離次陰性解除隔離 休息休息 ：發(fā)熱期臥床休息，熱退：發(fā)熱期臥床休息，熱退1 1周才可活動周才可活動 護理：觀察生命體征，防止褥瘡、肺部感染護理：觀察生命體征，防止褥瘡、肺部感染 飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣 。退熱后。退熱后2 2周才能周才能恢復正常飲食恢復正常飲食 對癥治療 高熱：物理降溫，退熱藥可引起低血壓慎用高熱：物理降溫，退熱藥可引起低血壓慎用 便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用高壓灌腸和瀉禁用高壓灌腸和瀉藥藥 腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；

33、腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明禁用新斯的明對癥治療 腹瀉：選用低糖低脂食物，收斂藥如黃連素；禁用鴉片腹瀉：選用低糖低脂食物，收斂藥如黃連素；禁用鴉片制劑，抑制腸蠕動，引起腹中積氣制劑，抑制腸蠕動，引起腹中積氣 嚴重毒血癥狀：僅用于出現(xiàn)譫妄嚴重毒血癥狀：僅用于出現(xiàn)譫妄 、昏迷或休克等嚴重毒、昏迷或休克等嚴重毒血癥的高危患者，在有效抗菌藥物配合下應用激素，降血癥的高危患者，在有效抗菌藥物配合下應用激素，降低死亡率，需密切觀察病情變化低死亡率，需密切觀察病情變化 煩躁不安：鎮(zhèn)靜劑。煩躁不安：鎮(zhèn)靜劑。 抗菌治療 第三代喹諾酮類第三代喹諾酮類：首選藥物，療程首選藥物，療程1414天，孕婦與兒童

34、不宜應用天，孕婦與兒童不宜應用諾氟沙星：每次諾氟沙星：每次0.2-0.4g0.2-0.4g，口服，口服3-43-4次次左氧氟沙星：每次左氧氟沙星：每次0.2-0.4g0.2-0.4g，口服，口服2-32-3次次氧氟沙星：每次氧氟沙星：每次0.2g0.2g，口服，口服3 3次次環(huán)丙沙星：每次環(huán)丙沙星：每次0.5g0.5g，口服，口服2 2次次抗菌治療 氯霉素氯霉素 有效藥物。有效藥物。每次每次0.5g0.5g口服，每日口服，每日4 4次，總療程約為次，總療程約為10101414天。天。新生兒、孕婦和肝功能明顯異常的患者忌用；新生兒、孕婦和肝功能明顯異常的患者忌用；應密切觀察血象的變化，注意骨髓抑

35、制的不良反應，外周白細胞少于應密切觀察血象的變化，注意骨髓抑制的不良反應，外周白細胞少于0.250.25* *109/L109/L時時停藥，更換其他抗菌藥物。停藥，更換其他抗菌藥物。抗菌治療頭孢菌素類：頭孢菌素類：第三代頭孢菌素抗菌效果好，毒副反應低，孕婦與第三代頭孢菌素抗菌效果好，毒副反應低，孕婦與兒童亦可選用兒童亦可選用 頭孢噻肟：每次頭孢噻肟：每次2g2g，靜點，每日，靜點，每日2 2次；兒童，每次次；兒童，每次50mg/kg50mg/kg，靜點，靜點，每日每日2 2次，療程次，療程14d14d。 頭孢哌酮：每次頭孢哌酮：每次2g2g，靜點，每日，靜點，每日2 2次；兒童，每次次；兒童，

36、每次50mg/kg50mg/kg，靜點，靜點，每日每日2 2次，療程次，療程14d14d。 頭孢他啶：每次頭孢他啶：每次2g2g，靜點，每日，靜點，每日2 2次；兒童，每次次；兒童，每次50mg/kg50mg/kg，靜點，靜點，每日每日2 2次，療程次，療程14d14d。 頭孢曲松：每次頭孢曲松：每次1-2g1-2g，靜點，每日，靜點，每日2 2次；兒童，每次次；兒童，每次50mg/kg50mg/kg，靜，靜點，每日點，每日2 2次，療程次，療程14d14d。慢性帶菌者的治療 喹諾酮類藥物：療程喹諾酮類藥物：療程4646天天 合并膽石或膽囊炎的慢性帶菌者：病原治療無效時，需作合并膽石或膽囊炎的

37、慢性帶菌者：病原治療無效時，需作膽囊切除，以根治帶菌狀態(tài)膽囊切除，以根治帶菌狀態(tài)并發(fā)癥治療腸出血：腸出血：暫時禁食，絕對臥床、監(jiān)護暫時禁食，絕對臥床、監(jiān)護止血：維生素止血：維生素k1k1；安絡血；安絡血補液，補充血容量，維持水電解質和酸堿平衡補液，補充血容量，維持水電解質和酸堿平衡輸血：根據(jù)出血情況輸血：根據(jù)出血情況鎮(zhèn)靜：安定，必要時鎮(zhèn)靜：安定，必要時6-86-8小時可重復一次，或苯巴比妥小時可重復一次，或苯巴比妥手術：內科治療無效手術：內科治療無效并發(fā)癥治療腸穿孔：腸穿孔：局限性穿孔者禁食，胃腸減壓，加強控制腹膜炎癥，警惕感染性休克的發(fā)生局限性穿孔者禁食，胃腸減壓，加強控制腹膜炎癥，警惕感染

38、性休克的發(fā)生腸穿孔并發(fā)腹膜炎的患者，早期診斷，及早手術治療，同時足量有效抗生素腸穿孔并發(fā)腹膜炎的患者，早期診斷，及早手術治療，同時足量有效抗生素并發(fā)癥的治療中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：嚴格臥床嚴格臥床必要時腎上腺皮質激素必要時腎上腺皮質激素應用改善心肌營養(yǎng)狀態(tài)的藥物應用改善心肌營養(yǎng)狀態(tài)的藥物心衰時洋地黃和利尿劑心衰時洋地黃和利尿劑并發(fā)癥的治療溶血性尿毒綜合征溶血性尿毒綜合征足量有效的抗生素控制感染足量有效的抗生素控制感染輸血、堿化尿液輸血、堿化尿液腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素小劑量肝素或低右抗凝療法小劑量肝素或低右抗凝療法透析治療透析治療九. 預防控制傳染源控制傳染源切斷傳播途徑切斷傳播途徑保

39、護易感人群保護易感人群控制傳染源 及早隔離，治療患者，體溫正常后及早隔離，治療患者，體溫正常后15d15d， 每隔每隔5d5d作糞便培養(yǎng)作糞便培養(yǎng)1 1次，連續(xù)次，連續(xù)2 2次陰性，可解除隔離。次陰性，可解除隔離。 帶菌者應調離飲食服務業(yè)工作。慢性帶菌者要進行治療、監(jiān)帶菌者應調離飲食服務業(yè)工作。慢性帶菌者要進行治療、監(jiān)督和管理。督和管理。 接觸者要進行醫(yī)學觀察接觸者要進行醫(yī)學觀察15d15d。有發(fā)熱的可疑患者，應及早隔。有發(fā)熱的可疑患者，應及早隔離治療觀察。離治療觀察。切斷傳播途徑 是預防本病的關鍵性措施。應大力開展愛國衛(wèi)生運動，做是預防本病的關鍵性措施。應大力開展愛國衛(wèi)生運動，做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習慣與飲食衛(wèi)生習慣，飯前與便后洗手，養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習慣與飲食衛(wèi)生習慣