1、食物中毒事件報(bào)告登記表報(bào)告名報(bào)告人工作單位地址事件發(fā)生田地址發(fā)生單位負(fù)責(zé)人心g發(fā)生時(shí)間人數(shù)就診人數(shù)醫(yī)院人數(shù)進(jìn)餐時(shí)間死亡人數(shù)食品臨床去現(xiàn)（選擇打，或填寫(xiě)具體描述）1.惡心2.嘔吐（次/天）3.腹痛 4.腹瀉（次/天）5.頭痛6.頭暈7.發(fā)熱（C） 8.脫水9. 抽搐10.青紫11.呼吸困難12.昏迷若后腹瀉，腹瀉物性狀：洗肉水樣米潛水樣0狀其他其狀：救治懵況（必要時(shí)）臨斷：主要治療措施：用約懵況：治果：其項(xiàng)：情己錄接報(bào)人簽字記錄時(shí)間需告知報(bào)告人或發(fā)生單位保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，留存病人糞便、嘔吐物、 剩余食物及盛裝或加工可疑食物的容器、工用具等以備采樣。案件來(lái)源登記表（）食藥監(jiān)食案源2016號(hào)案件來(lái)源：口監(jiān)

2、督檢查投訴/舉報(bào)上級(jí)交辦下級(jí)報(bào)請(qǐng)口監(jiān)督抽驗(yàn)口移送 口其他當(dāng)事人：地址:郵編：法定代表人（負(fù)責(zé)人）一/自然人:聯(lián)系電話：法定代表人（負(fù)責(zé)人）/自然人身份證號(hào)碼： 登記時(shí)間： 2016 年 月 日 時(shí) 分基本情況介紹：接xx醫(yī)院報(bào)告，該院xx科當(dāng)天收治XX位患者，出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、 腹痛、腹瀉等癥狀，疑似食物中毒。接到報(bào)告后，我局當(dāng)即致電區(qū)食安辦，并 前往調(diào)查。經(jīng)查，XX名住院患者XX年XX月XX日中午在XX飯店就餐后，陸續(xù) 出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等相似的不適癥狀。執(zhí)法人員檢查該餐館，對(duì)其 進(jìn)行查封，對(duì)留樣食品取樣，疾控中心對(duì)患者嘔吐物、排泄物進(jìn)行檢驗(yàn)，并開(kāi) 展流行病學(xué)調(diào)查。附件：1、

3、XX醫(yī)院報(bào)告記錄；2、現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄3、XX餐館營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件記錄人：2016年 月 日處理意見(jiàn)：請(qǐng)XX XX會(huì)同衛(wèi)生部門依法調(diào)查處理。負(fù)責(zé)人：2016 年 月 日食品藥品行政處罰文書(shū)詢問(wèn)調(diào)查筆錄第1頁(yè)，共2頁(yè)案 由：XX飯店涉嫌引起疑似食物中毒案 調(diào)查地點(diǎn)：XX地點(diǎn)XX飯店被調(diào)查人:職務(wù):民族:身份證號(hào):地址:工作單位：聯(lián)系方式：調(diào)查人：記錄人：監(jiān)督檢查類別：調(diào)查時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分 至 時(shí) 分我們是 大慶市薩爾圖區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局的執(zhí)法人員、,執(zhí)法證件名稱、編號(hào)是：行政執(zhí)法證,請(qǐng)你過(guò)目。問(wèn)：你是否看清楚答：你們的執(zhí)法證我看過(guò)了，沒(méi)有疑義。我們依法就 你單位疑似食物中毒 有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查，請(qǐng)

4、予配合。依照法律規(guī)定，對(duì)于調(diào)查人員，有下列情形之一的，必須回避，你也有權(quán)申請(qǐng)調(diào)查人員回避：（1）系當(dāng)事人或當(dāng)事人的近親屬；（2）與本案有直接利害關(guān)系；（3）與當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響案件公正處理的。問(wèn)：你是否申請(qǐng)調(diào)查人員回避答：不申請(qǐng)回避。問(wèn)：你有如實(shí)接受調(diào)查的法律義務(wù)，如有意隱匿違法行為或故意作偽證將承擔(dān)法律責(zé)任，你是否明白答：明白，我會(huì)如實(shí)回答調(diào)查詢問(wèn)。調(diào)查記錄：?jiǎn)枺赫?qǐng)你介紹下自己的姓名、性別、年齡、職務(wù)答：?jiǎn)枺捍穑簡(jiǎn)枺捍穑阂陨瞎P錄我看過(guò)，與本人所述一致。被調(diào)查人簽字： 執(zhí)法人員簽字： 、年 月 日年 月 日注：調(diào)查筆錄經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，被調(diào)查人在筆錄上逐頁(yè)簽字或者按指紋，并注明對(duì)筆錄真實(shí)性

5、的意見(jiàn)。筆錄修改處，應(yīng)由被調(diào)查人簽字或者按指紋。調(diào)查人應(yīng)在筆錄上簽字。食品藥品行政處罰文書(shū)現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄檢查事由：石家莊市永盛堂藥店銷售復(fù)方丹參滴丸有關(guān)情況被檢查單位（人）：石家莊市永盛堂藥店檢查地點(diǎn)：石家莊市新華區(qū)和平路 8號(hào)石家莊市永盛堂藥店門店、倉(cāng)庫(kù)、財(cái)務(wù)室法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 李華 聯(lián)系方式： 檢查人：李靜、楊小梅記錄人:楊小梅 監(jiān)督檢查類別：藥品經(jīng)營(yíng)檢查檢查時(shí)間：2014 年6 月 5 日13 時(shí)5 分至 14 時(shí)0 分我們是石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局 的執(zhí)法人員 李靜、楊小梅 ,執(zhí)法證件名稱、編號(hào)是：行政執(zhí)法證 0、o。我們?cè)谀銌挝毁|(zhì)管部經(jīng)理劉婷陪同下進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。依照法律規(guī)定，對(duì)

6、于檢查人員，有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)自行回避，你也有權(quán)申請(qǐng)檢查人員回避：（1）系當(dāng)事人或當(dāng)事人的近親屬；（2）與本案有直接利弟害關(guān)系；（3）與當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響案件公正處理的。 . 、 . 一、 是否申請(qǐng)調(diào)查人員回避，是口，否團(tuán)；簽字： 劉婷現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄：執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)了藥店 藥品經(jīng)營(yíng)許可證、法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照和藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)聯(lián)， 有效期均至2016年8月3日，經(jīng)營(yíng)范圍標(biāo)示為：中成藥、化學(xué)藥制劑。1、在營(yíng)業(yè)門店柜臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)標(biāo)示為天津天士力制藥股份有限公司生產(chǎn)的藥品復(fù)方丹參滴丸（藥品批準(zhǔn)文號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字 Z,批號(hào)）100盒。執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)“藥品管家”手機(jī)軟件隨即查驗(yàn)了5盒藥品的

7、電子監(jiān)管碼，均提示“該藥品監(jiān)管碼不存在”。2、在藥店倉(cāng)庫(kù)檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參滴丸。3、在藥店財(cái)務(wù)室發(fā)現(xiàn) 2014年6月1日開(kāi)具的復(fù)方丹參滴丸出庫(kù)單一張，執(zhí)法人員提取了該出庫(kù)單經(jīng) 財(cái)務(wù)人員簽字后的復(fù)印件。4、執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)了藥店計(jì)算機(jī)ERP系統(tǒng)購(gòu)進(jìn)和銷售藥品記錄，顯示該批藥品2014年6月1日以每盒3元單價(jià)購(gòu)入300盒，已經(jīng)以每盒 28元的價(jià)格銷售200盒，庫(kù)存100盒存放于門店柜臺(tái)。5、經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)電話請(qǐng)示王大海副局長(zhǎng)同意，執(zhí)法人員對(duì)現(xiàn)存批號(hào)的復(fù)方丹參滴丸100盒進(jìn)行了扣押，當(dāng)場(chǎng)出具了扣押決定書(shū)，并現(xiàn)場(chǎng)加貼了封條。6 、執(zhí)法人員對(duì)扣押藥品過(guò)程進(jìn)行了拍照，當(dāng)場(chǎng)打印后由當(dāng)事人劉婷進(jìn)行了簽字確認(rèn)。 以上筆

8、錄我看過(guò)，與現(xiàn)場(chǎng)檢查情況一致。被檢查人：劉婷 職務(wù)：質(zhì)管部經(jīng)理2014 年 6 月5日見(jiàn)證人： 身份證號(hào)碼： 年 月 日?qǐng)?zhí)法人員：李靜、楊小梅2014 年 6 月5日 注：存檔（1）。被檢查人在檢查筆錄上逐頁(yè)簽字或者按指紋，并注明對(duì)筆錄真實(shí)性的意見(jiàn)。筆錄修改處，應(yīng)由被檢 查人簽字或者按指紋。被檢查人拒絕簽字的，應(yīng)邀請(qǐng)見(jiàn)證人到場(chǎng)，并由見(jiàn)證人簽字或蓋章；同時(shí)由兩名以上行政執(zhí) 法人員在筆錄中注明拒絕簽字的理由。執(zhí)法人員應(yīng)在筆錄上簽字食品藥品行政處罰文書(shū)現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄1LJ頁(yè)，共1頁(yè)檢查事由：石家莊市永盛堂藥店銷售復(fù)方丹參滴丸有關(guān)情況被檢查單位（人）：石家莊市永盛堂藥店檢查地點(diǎn)：石家莊市新華區(qū)和平路 8

9、號(hào)石家莊市永盛堂藥店門店、倉(cāng)庫(kù)、財(cái)務(wù)室法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 李華 聯(lián)系方式： 檢查人：李靜、楊小梅 記錄人:楊小梅 監(jiān)督檢查類別：藥品經(jīng)營(yíng)檢查檢查時(shí)間：2014 年6 月 5 日13 時(shí)5 分至 14 時(shí)0 分我們是石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局 的執(zhí)法人員 李靜、楊小梅 ,執(zhí)法證件名稱、編號(hào)是：行政執(zhí)法證 0、o。我們?cè)谀銌挝毁|(zhì)管部經(jīng)理劉婷陪同下進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。依照法律規(guī)定，對(duì)于檢查人員，有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)自行回避，你也有權(quán)申請(qǐng)檢查人員回避：（1）系當(dāng)事人或當(dāng)事人的近親屬；（2）與本案有直接利第害關(guān)系；（3）與當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響案件公正處理的。 . 、 . 一、 是否申請(qǐng)調(diào)查人員回避

10、，是口，否團(tuán)；簽字： 劉婷現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄：執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)了藥店 藥品經(jīng)營(yíng)許可證、法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照和藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)聯(lián)， 有效期均至2016年8月3日，經(jīng)營(yíng)范圍標(biāo)示為：中成藥、化學(xué)藥制劑。1、在營(yíng)業(yè)門店柜臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)標(biāo)示為天津天士力制藥股份有限公司生產(chǎn)的藥品復(fù)方丹參滴丸（藥品批準(zhǔn)文號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字 Z,批號(hào)）100盒。執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)“藥品管家”手機(jī)軟件隨即查驗(yàn)了5盒藥品的電子監(jiān)管碼，均提示“該藥品監(jiān)管碼不存在”。2、在藥店倉(cāng)庫(kù)檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參滴丸。3、在藥店財(cái)務(wù)室發(fā)現(xiàn) 2014年6月1日開(kāi)具的復(fù)方丹參滴丸出庫(kù)單一張，執(zhí)法人員提取了該出庫(kù)單經(jīng) 財(cái)務(wù)人員簽字后的復(fù)印件。4、執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)了藥店計(jì)算機(jī)ERP系統(tǒng)購(gòu)進(jìn)和銷售藥品記錄，顯示該批藥品2014年6月1日以每盒3元單價(jià)購(gòu)入300盒，已經(jīng)以每盒 28元的價(jià)格銷售200盒，庫(kù)存100盒存放于門店柜臺(tái)。5、經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)電話請(qǐng)示王大海副局長(zhǎng)同意，執(zhí)法人員對(duì)現(xiàn)存批號(hào)的復(fù)方丹參滴丸100盒進(jìn)行了扣押，當(dāng)場(chǎng)出具了扣押決定書(shū)，并現(xiàn)場(chǎng)加貼了封條。6 、執(zhí)法人員對(duì)扣押藥品過(guò)程進(jìn)行了拍照，當(dāng)場(chǎng)打印后由當(dāng)事人劉婷進(jìn)行了簽字確認(rèn)。以上筆錄我看過(guò)，與現(xiàn)場(chǎng)檢查情況一致。被檢查人：劉婷 職務(wù)： 質(zhì)管部經(jīng)理 2014 年 6 月5