1、關于蛛網膜下腔出血的護理第一頁，共43頁幻燈片v姓名：姓名：XXX 性別性別：女：女v婚姻：已婚婚姻：已婚 年齡：年齡：67歲歲 v職業：退休職業：退休v文化程度：初中文化程度：初中 宗教信仰：無宗教信仰：無v入院方式：平車入院方式：平車v入院日期：入院日期：2015-03-06第二頁，共43頁幻燈片頭痛、嘔吐兩天頭痛、嘔吐兩天第三頁，共43頁幻燈片 患者患者2015-03-052015-03-05晚間八點左右無明顯誘因下突發劇烈頭晚間八點左右無明顯誘因下突發劇烈頭痛，呈持續性脹痛，伴有惡心感，嘔吐十余次，開始痛，呈持續性脹痛，伴有惡心感，嘔吐十余次，開始為胃內容物，后出現咖啡色樣液體，至當地

2、醫院急診為胃內容物，后出現咖啡色樣液體，至當地醫院急診查頭顱查頭顱CTCT示：蛛網膜下腔出血，血壓為示：蛛網膜下腔出血，血壓為200/100mmHg200/100mmHg。治療好轉后轉入我院急診，予下病危，血常規示：白治療好轉后轉入我院急診，予下病危，血常規示：白細胞計數細胞計數13.1313.13* *10109 9/L,/L,中性粒細胞計數中性粒細胞計數11.1611.16* *10109 9/L/L，NE85%NE85%，給予尼立蘇解痙，甘露醇脫水降顱內壓，邦，給予尼立蘇解痙，甘露醇脫水降顱內壓，邦亭止血，博司捷營養神經，倍清星改善腦代謝嗎，韋亭止血，博司捷營養神經，倍清星改善腦代謝嗎，

3、韋迪抑酸護胃，頭孢地嗪抗感染治療，迪抑酸護胃，頭孢地嗪抗感染治療， 03-06 03-06于我院行全于我院行全腦血管造影，未見明顯異常，當日下午收入病房。腦血管造影，未見明顯異常，當日下午收入病房。第四頁，共43頁幻燈片v入院查體：入院查體：T：37.7，P：98次次/分，分，R：16次次/分，分，Bp：164/84mmHg，神志清，雙側瞳孔等大等圓，大小，神志清，雙側瞳孔等大等圓，大小3.0mm，對光反射靈敏。四肢肌力及肌張力均正常。對光反射靈敏。四肢肌力及肌張力均正常。頸抵抗，頜下三頸抵抗，頜下三橫指，頸部疼痛明顯，評分橫指，頸部疼痛明顯，評分6分。分。v帶入尿管一根，尿色淡黃色帶入尿管一

4、根，尿色淡黃色v右側股動脈處紗布加壓包扎，局部無滲血右側股動脈處紗布加壓包扎，局部無滲血第五頁，共43頁幻燈片患者既往有患者既往有高血壓病史高血壓病史十余年，平素口服波依定十余年，平素口服波依定1 1片控制血壓，血壓控制可。片控制血壓，血壓控制可。第六頁，共43頁幻燈片v有高血壓家族史有高血壓家族史v有頭孢類及海鮮類過敏史有頭孢類及海鮮類過敏史第七頁，共43頁幻燈片v飲食：米面為主飲食：米面為主v食欲：好食欲：好v睡眠：易醒，未服用安眠藥睡眠：易醒，未服用安眠藥 v排泄：大便正常，留置導尿管排泄：大便正常，留置導尿管v自理能力：自理能力自理能力：自理能力級，口腔護理、需擦澡、床上排便級，口腔護

5、理、需擦澡、床上排便 v活動能力：床上活動，自行翻身活動能力：床上活動，自行翻身 v嗜好：無不良嗜好嗜好：無不良嗜好 第八頁，共43頁幻燈片v心理狀態：情緒穩定心理狀態：情緒穩定v家庭關系：和睦家庭關系：和睦v經濟狀況：良好經濟狀況：良好第九頁，共43頁幻燈片日期日期白細胞計數白細胞計數淋巴細胞淋巴細胞中性粒細胞中性粒細胞03-0603-0613.1313.13* *10109 9/L/L- -85%85%03-0703-0711.0811.08* *10109 9/L/L13%13%83.5%83.5%03-1003-107.187.18* *10109 9/L/L14.5%14.5%81.

6、3%81.3%03-1303-139.629.62* *10109 9/L/L8.9%8.9%87.7%87.7%第十頁，共43頁幻燈片日期日期腦脊液常規腦脊液常規腦脊液生化腦脊液生化腦脊液細胞腦脊液細胞學學顏顏色色透透明明度度潘氏潘氏試驗試驗細胞細胞計數計數免疫免疫球蛋球蛋白白G G（CSFCSF）蛋白蛋白（g/L)g/L)糖糖(mmol/L)(mmol/L) 氯氯(mmol/L)(mmol/L)03-1003-10紅紅色色微微混混陽性陽性84/ul84/ul單核單核40%40%多核多核60%60%124mg124mg/L/L2.532.531111109.2109.2細胞總數輕細胞總數輕度

7、增加度增加03-1203-12紅紅色色渾渾濁濁陽性陽性350/u350/ul l單核單核70%70%多核多核30%30%240mg240mg/L/L3 31111104.8104.8細胞總數明細胞總數明顯增加顯增加第十一頁，共43頁幻燈片v03-06 頭顱頭顱CT示蛛網膜下腔出血示蛛網膜下腔出血v03-13 頭顱頭顱CT示出血較前吸收示出血較前吸收第十二頁，共43頁幻燈片防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能 和防止并發癥。和防止并發癥。第十三頁，共43頁幻燈片v頭痛，嘔吐頭痛，嘔吐 與出血刺激腦膜以及腦水腫有關。與出血刺激腦膜以及腦水腫有關。 v發熱發熱 與

8、感染或體溫調節中樞障礙，吸收熱等有關。與感染或體溫調節中樞障礙，吸收熱等有關。v自理能力受限自理能力受限 與疾病限制活動有關與疾病限制活動有關v知識缺乏知識缺乏 缺乏疾病相關知識及藥物使用知識缺乏疾病相關知識及藥物使用知識v潛在并發癥潛在并發癥 上消化道出血，腦疝上消化道出血，腦疝第十四頁，共43頁幻燈片日期日期頭痛評分頭痛評分03-0603-066 6分分03-0903-093 3分分03-1803-182 2分分第十五頁，共43頁幻燈片v正確評估患者頭痛的程度，部位，性質正確評估患者頭痛的程度，部位，性質v予頭痛評分。必要時遵醫囑給予口服散利痛緩解頭痛。予頭痛評分。必要時遵醫囑給予口服散利

9、痛緩解頭痛。v遵醫囑使用甘露醇降顱壓藥物，觀察療效遵醫囑使用甘露醇降顱壓藥物，觀察療效 。v使用尼立蘇緩解腦血管痙攣。使用尼立蘇緩解腦血管痙攣。v協助醫生行腦脊液置換術。協助醫生行腦脊液置換術。v按級別護理要求巡視病房，嚴密觀察病人的意識、瞳孔及生命體征的變化。按級別護理要求巡視病房，嚴密觀察病人的意識、瞳孔及生命體征的變化。v向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。第十六頁，共43頁幻燈片v患者嘔吐時頭偏向一側，防止誤吸患者嘔吐時頭偏向一側，防止誤吸v及時清除嘔吐物，以免惡性刺激及時清除嘔吐物，以免惡性刺激v觀察嘔吐物的色和量，做好記錄，及時匯報醫生。觀察

10、嘔吐物的色和量，做好記錄，及時匯報醫生。v如發現患者嘔吐物顏色為咖啡色或鮮紅色，應及時匯報如發現患者嘔吐物顏色為咖啡色或鮮紅色，應及時匯報醫生處理。醫生處理。第十七頁，共43頁幻燈片v監測體溫并做好記錄監測體溫并做好記錄v觀察熱型及伴隨癥狀，采取合適的降溫措施觀察熱型及伴隨癥狀，采取合適的降溫措施v注意保暖注意保暖v遵醫囑使用抗菌藥物遵醫囑使用抗菌藥物第十八頁，共43頁幻燈片v指導病人絕對臥床休息，保持床單元清潔、平整、無指導病人絕對臥床休息，保持床單元清潔、平整、無碎屑。碎屑。 v評估病人口腔衛生情況，予口腔護理，保持口腔清潔評估病人口腔衛生情況，予口腔護理，保持口腔清潔無異味。無異味。 v

11、每天協助擦浴，每天跟換病員服，每周協助洗頭、剪每天協助擦浴，每天跟換病員服，每周協助洗頭、剪指甲。指甲。第十九頁，共43頁幻燈片v向病人講述疾病的名稱及誘因向病人講述疾病的名稱及誘因 v向病人介紹病區的環境及住院相關制度，注意事項。向病人介紹病區的環境及住院相關制度，注意事項。 v向病人講解所用藥品的名稱、作用及各種檢查的目的及配合。向病人講解所用藥品的名稱、作用及各種檢查的目的及配合。 v向病人介紹飲食禁忌向病人介紹飲食禁忌 。 v康復期指導病人功能鍛煉。康復期指導病人功能鍛煉。第二十頁，共43頁幻燈片v觀察患者嘔吐物及大便的顏色，如果大便發黑，嘔吐觀察患者嘔吐物及大便的顏色，如果大便發黑，

12、嘔吐咖啡色樣液體，及時匯報醫生。咖啡色樣液體，及時匯報醫生。v遵醫囑使用質子泵抑制劑，如韋迪。遵醫囑使用質子泵抑制劑，如韋迪。v少量多餐，進食清淡易消化食物。少量多餐，進食清淡易消化食物。v準確記錄準確記錄24h出入量。出入量。第二十一頁，共43頁幻燈片v嚴密觀察意識、瞳孔、光反應情況及生命體征變化。嚴密觀察意識、瞳孔、光反應情況及生命體征變化。v每小時觀察每小時觀察1次，注意其定向力是否正確，瞳孔是否等大，次，注意其定向力是否正確，瞳孔是否等大，以便及時發現腦疝。以便及時發現腦疝。v當患者出現意識障礙加重，不易喚醒，兩側瞳孔不等當患者出現意識障礙加重，不易喚醒，兩側瞳孔不等大，應考慮到腦疝發

13、生，及時通知醫生進行搶救。大，應考慮到腦疝發生，及時通知醫生進行搶救。 第二十二頁，共43頁幻燈片v保持情緒穩定，避免劇烈活動和重體力勞動。保持情緒穩定，避免劇烈活動和重體力勞動。v予高蛋白富含維生素的飲食，多吃蔬菜水果，養成定時排便予高蛋白富含維生素的飲食，多吃蔬菜水果，養成定時排便的習慣。的習慣。v告知治療和預后的有關知識，指導病人配合檢查，明告知治療和預后的有關知識，指導病人配合檢查，明確病因和盡早手術。確病因和盡早手術。v女病人女病人12年避免妊娠和分娩。年避免妊娠和分娩。第二十三頁，共43頁幻燈片 第二十四頁，共43頁幻燈片 第二十五頁，共43頁幻燈片蛛網膜下腔出血（SAH）是多種病

14、因所致腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%。第二十六頁，共43頁幻燈片蛛網膜下蛛網膜下腔出血（腔出血（SAH）（三）（三）外傷性外傷性SAH（一）（一）原發性原發性SAH（四）（四）自發性自發性SAH繼發性繼發性SAH（二）（二）第二十七頁，共43頁幻燈片第二十八頁，共43頁幻燈片蛛蛛 網網 膜膜 下下 腔腔 出出 血病理生理血病理生理血液血液蛛網膜下腔蛛網膜下腔沉積腦池沉積腦池部分腦池部分腦池刺激血管刺激血管腦血管痙攣腦血管痙攣血細胞破壞血細胞破壞血管活性物質血管活性物質腦積水腦積水第二十九頁，共43頁幻燈片年齡年齡起病驟急起病驟急

15、頭痛與嘔吐頭痛與嘔吐腦膜刺激征腦膜刺激征意識障礙和意識障礙和精神癥狀精神癥狀 第三十頁，共43頁幻燈片 腦脊液置換指應用腰椎穿刺的方法釋放腦腦脊液置換指應用腰椎穿刺的方法釋放腦脊液，以達到緩解頭痛，減少腦血管痙攣，防脊液，以達到緩解頭痛，減少腦血管痙攣，防治繼發性腦積水治繼發性腦積水, ,達到治療疾病的目的。達到治療疾病的目的。第三十一頁，共43頁幻燈片vSAH后腦室積血擴張或形成鑄形出現急性腦積水后腦室積血擴張或形成鑄形出現急性腦積水v經內科保守治療癥狀加劇、伴有意識障礙經內科保守治療癥狀加劇、伴有意識障礙v老年患者伴有嚴重心、肺、腎功能障礙不能耐受開顱手術老年患者伴有嚴重心、肺、腎功能障礙

16、不能耐受開顱手術者者第三十二頁，共43頁幻燈片v降低顱內壓降低顱內壓v凈化腦脊液凈化腦脊液v促進血液吸收促進血液吸收,緩解頭痛緩解頭痛v減少腦血管痙攣減少腦血管痙攣v防止腦血管粘連防止腦血管粘連第三十三頁，共43頁幻燈片 按腰椎穿刺術常規進行按腰椎穿刺術常規進行(34(34腰椎腰椎) )，見到腦脊，見到腦脊液后緩慢放出血性腦脊液液后緩慢放出血性腦脊液10 ml15 ml10 ml15 ml，再緩，再緩慢注入生理鹽水慢注入生理鹽水5 ml5 ml，注射生理鹽水后，再緩，注射生理鹽水后，再緩慢放出腦脊液慢放出腦脊液5 ml5 ml，反復連續，反復連續3535次，末次注次，末次注射生理鹽水后，不再放

17、腦脊液，每日或隔日射生理鹽水后，不再放腦脊液，每日或隔日1 1次，連續次，連續3 3次次44次，常規置換前次，常規置換前30 min30 min靜脈滴靜脈滴注注2020甘露醇甘露醇250 ml250 ml。 第三十四頁，共43頁幻燈片v低顱壓綜合征低顱壓綜合征 穿刺針過粗、技術不熟練、術后起床過早，穿刺針過粗、技術不熟練、術后起床過早，使腦脊液脊液不斷外流。使腦脊液脊液不斷外流。v腦疝形成腦疝形成 在顱壓增高時，放腦脊液過多過快在顱壓增高時，放腦脊液過多過快v神經根痛神經根痛 針尖刺傷馬尾神經針尖刺傷馬尾神經v其他其他 如感染、出血如感染、出血第三十五頁，共43頁幻燈片術前準備術前準備 術前應

18、向患者及家屬做好解釋工作講明置換術的重要性術前應向患者及家屬做好解釋工作講明置換術的重要性及注意事項，解除患者的心理障礙，取得患者的配合。及注意事項，解除患者的心理障礙，取得患者的配合。第三十六頁，共43頁幻燈片術中護理術中護理 術中協助患者采取腰椎穿刺的最佳體位術中協助患者采取腰椎穿刺的最佳體位(L34)(L34)，以利于提高，以利于提高成功率。嚴格無菌操作，緩慢放出腦脊液，避免因腦脊液快成功率。嚴格無菌操作，緩慢放出腦脊液，避免因腦脊液快速流出，引起顱內壓銳減。速流出，引起顱內壓銳減。 第三十七頁，共43頁幻燈片術后護理術后護理v患者去枕平臥患者去枕平臥6 h8 h6 h8 h，病室保持安

19、靜、避光。保證患者充足的休息及睡眠。穩定家屬的情緒，病室保持安靜、避光。保證患者充足的休息及睡眠。穩定家屬的情緒，切忌由于家屬的過分緊張、疏遠或關懷而引起患者的情緒波動，故應減少探視。切忌由于家屬的過分緊張、疏遠或關懷而引起患者的情緒波動，故應減少探視。v加強巡視加強巡視 ，密切觀察生命體征的變化。，密切觀察生命體征的變化。v遵醫囑按時給甘露醇降顱壓遵醫囑按時給甘露醇降顱壓v保持呼吸道通暢，定時翻身拍背；留置尿管者，保持引流通暢；保持皮膚清潔，按時翻身，預防褥瘡發保持呼吸道通暢，定時翻身拍背；留置尿管者，保持引流通暢；保持皮膚清潔，按時翻身，預防褥瘡發生。生。v防止便秘，多食用粗纖維食物，多吃

20、新鮮水果、蔬菜等，以保持大便通暢，必要時遵醫囑給防止便秘，多食用粗纖維食物，多吃新鮮水果、蔬菜等，以保持大便通暢，必要時遵醫囑給緩瀉劑，以免因排便過度而發生再次出血或腦疝形成。緩瀉劑，以免因排便過度而發生再次出血或腦疝形成。v給予高熱量、低脂、高維生素易消化飲食，不能進食者及昏迷病人給予胃管鼻飼流質食物，保證每日熱給予高熱量、低脂、高維生素易消化飲食，不能進食者及昏迷病人給予胃管鼻飼流質食物，保證每日熱量及水分的攝入。量及水分的攝入。第三十八頁，共43頁幻燈片 數字減影腦血管造影（數字減影腦血管造影（digital subtraction digital subtraction angiography,DSA)angiography,DSA)是通過導管或者穿刺針將含碘顯影劑是通過導管或者穿刺針將含碘顯影劑注入選定的動脈或靜脈，把需要檢查部位的影響數據分注入選定的動脈或靜脈，把需要檢查部位的影響數據分別輸入電子計算機的兩個存儲器中，經減法指令和模別輸入電子計算機的兩個存儲器中，經減法指令和模數轉換系統成為只顯像血管影像的減影片圖像。根據數轉換系統成為只顯像血管影像的減影片圖像。根據造影劑注入動脈或靜脈的途徑不同，可分為靜脈造影劑注入動脈或靜脈的途徑不同，可分為靜脈DSADSA和和動脈動脈DSADSA。第三十九頁，共43頁幻燈片v腦血管疾病腦血管疾病 顱內動脈瘤、動靜脈瘤、