1、.老年泌尿系統(tǒng)疾病.內(nèi) 容o老年泌尿系統(tǒng)生理性改變老年泌尿系統(tǒng)生理性改變 o老年慢性腎功能衰竭o老年男性良性前列腺增生癥.老年泌尿系統(tǒng)生理性改變老年泌尿系統(tǒng)生理性改變福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 老年病教研室.教學(xué)目的與要求教學(xué)目的與要求：o掌握老年腎臟的生理性改變掌握老年腎臟的生理性改變.目前以實(shí)際年齡作為衰老的界限。 1982年聯(lián)合國(guó)老齡問(wèn)題世界大會(huì)提出：60歲作為老年期的開(kāi)始年齡。 WHO規(guī)定，歐美國(guó)家65歲及以上，亞太地區(qū)60歲及以上者即確定為老年人。.泌尿系組成泌尿系組成腎臟輸尿管膀胱尿道.老年泌尿系統(tǒng)生理性特征老年腎臟的生理性特征1.老年人腎臟解剖形態(tài)、組織學(xué)特點(diǎn)2.老年人腎臟功能學(xué)

2、特點(diǎn).腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位：腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊（Bowman囊）近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部（近曲小管）直部曲部（遠(yuǎn)曲小管）直部髓襻.老年人腎臟解剖形態(tài)、組織學(xué)特點(diǎn)1、腎臟大體形態(tài)正常老年腎表面光滑或呈細(xì)顆粒狀，切面可見(jiàn)腎盂、腎門(mén)處脂肪隨年齡增長(zhǎng)而增加。50歲以后腎臟體積逐漸縮小、重量減輕、皮質(zhì)變薄。主要與皮質(zhì)進(jìn)行性萎縮、瘢痕形成、間質(zhì)纖維化等有關(guān)。.2、腎單位出生時(shí)人體每側(cè)腎臟的腎單位約100萬(wàn)個(gè)以上。從30-80歲腎單位數(shù)目減少約40-50% ，但腎臟的重量?jī)H減輕約30%。 兩者不相稱的原因是：殘存腎單位發(fā)生代償性肥大及結(jié)締組織增生之故。 . 老年人功能性腎小球數(shù)目隨年齡的增長(zhǎng)

3、而減少，其特征性改變?yōu)槟I小球硬化，從而造成功能性腎單位數(shù)量減少 。 硬化腎小球主要位于淺皮質(zhì)區(qū)，尤其見(jiàn)于腎被膜下。 (1)腎小球. 早期表現(xiàn)為基底膜增厚、分層， 系膜基質(zhì)逐漸增多， Bowman囊纖維化， 功能性毛細(xì)血管袢數(shù)量減少， 腎小球平均濾過(guò)面積減少。. 后期表現(xiàn)為系膜基質(zhì)透明變性， 毛細(xì)血管袢塌陷、閉合，腎小球硬化。 殘存腎小球形態(tài)大小不一，部分可出現(xiàn)代償性肥大。. 腎小管的數(shù)量隨年齡增長(zhǎng)而逐漸減少。 從40-80歲，功能性腎小管減少近40%。 (2)腎小管：. 腎小管改變主要表現(xiàn)為： 基底膜增厚、分層， 上皮細(xì)胞萎縮、凋亡、脂肪變性或空泡樣變。. 近曲小管主要表現(xiàn): 長(zhǎng)度縮短、容積變

4、小， 甚至整段小管可萎縮或消失。 遠(yuǎn)曲小管和集合管主要表現(xiàn): 管腔擴(kuò)張，形成憩室或囊腫。. 隨年齡增長(zhǎng)腎間質(zhì)體積增加， 纖維化程度逐漸明顯， 小管間距增寬。 另外間質(zhì)區(qū)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。 3腎間質(zhì) .(1)腎動(dòng)脈及其較大分支可出現(xiàn)粥樣硬化性改變，內(nèi)膜處可見(jiàn)脂質(zhì)和(或)泡沫細(xì)胞聚集。4腎血管： 老年人腎血管硬化，彈性下降。 特點(diǎn)如下：動(dòng)脈硬化形態(tài)隨動(dòng)脈管徑或節(jié)段大小而不同 。.(2)腎葉間動(dòng)脈:內(nèi)膜增殖性硬化。 表現(xiàn)為肌纖維母細(xì)胞增生、 內(nèi)膜纖維顯著增加、 內(nèi)膜增厚、 管腔狹窄。.(3)直小動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈： 表現(xiàn)為膠原纖維和彈力纖維增加、內(nèi)膜增厚， 呈“洋蔥皮“樣改變。

5、.(4)出、入球小動(dòng)脈：透明變性改變， 表現(xiàn)為內(nèi)膜下均質(zhì)透明物質(zhì)沉積， 管腔狹窄。(5)腎小球毛細(xì)血管袢：表現(xiàn)為管腔變窄，甚至閉塞， 引起腎小球退變、萎縮。.(6)腎血管內(nèi)微血栓形成： 老年腎臟內(nèi)乙酰肝素含量降低， 促使腎內(nèi)血栓形成，堵塞血管 使部分腎單位缺血硬化， 導(dǎo)致腎功能減退。.腎小球毛細(xì)血管水平的變化有兩種類型： 在皮質(zhì)腎單位、腎小動(dòng)脈隨增齡進(jìn)行性纖維組織堆積及內(nèi)膜增厚逐漸累及腎小球毛細(xì)血管叢，加之毛細(xì)血管基底膜的皺縮及增厚，造成管腔的狹窄及閉塞，從而使腎小球萎縮塌陷，最終導(dǎo)致腎小球硬化，荒廢腎小球被斑痕組織代替或消失，小動(dòng)脈仍遺留殘端。 . 在髓旁腎單位， 腎小球毛細(xì)血管硬化過(guò)程中

6、可有毛細(xì)血管襻間自由吻合支出現(xiàn)， 隨著硬化進(jìn)展， 最終于入球小動(dòng)脈及出球小動(dòng)脈間遺留一單支血管，又稱短路血管或無(wú)小球血管， 從而造成血液從皮質(zhì)向髓質(zhì)分流。 .血管結(jié)構(gòu)改變： 使老年腎皮質(zhì)血流明顯減少， 而髓質(zhì)血流相對(duì)維持正常。老年腎血流重新分布現(xiàn)象是腎功能變化的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。.老年腎臟的生理性改變o老年人腎臟解剖形態(tài)、組織學(xué)特點(diǎn) o老年人腎臟功能學(xué)特點(diǎn)老年人腎臟功能學(xué)特點(diǎn) .腎臟的主要生理功能人體重要的排泄器官維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡分泌多種激素.老年人腎臟功能學(xué)特點(diǎn) 人類腎臟功能在40歲以后呈進(jìn)行性下降。 隨年齡增長(zhǎng)，腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，

7、GFR)以及腎小管的重吸收、排泌功能，對(duì)尿液的濃縮稀釋與酸化功能均呈平行性下降趨勢(shì)。 . 從40歲開(kāi)始，平均每10年下降約10%。 腎血流量的減少在皮質(zhì)外層最為明顯， 同時(shí)伴有腎血流從皮質(zhì)外層向皮質(zhì)內(nèi)層及髓質(zhì)的再分布。1腎血漿流量腎血漿流量.1.隨增齡，由于腎動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈硬化所致的腎血管床的減少2.老年人心輸出量的減少3.老年人全身血管及腎血管阻力隨齡增高 腎血流量減少主要原因：.2腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率 40歲后腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）每10年約下降10%。 腎小球?yàn)V過(guò)率臨床檢測(cè)方法： 放射性核素法（99mTc-DTPA血漿清除率）； 血肌酐(Scr)； 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）檢測(cè)； 計(jì)

8、算公式估算GFR即(eGFR)；. 放射性核素法（99mTc-DTPA血漿清除率）： 可準(zhǔn)確的測(cè)定老年人的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）， 是目前臨床評(píng)價(jià)GFR的金標(biāo)準(zhǔn)。 . 血肌酐(Scr) ：間接反映腎小球的濾過(guò)功能。 老年人因肌肉萎縮、肌組織減少，內(nèi)源性肌酐產(chǎn)生減少，腎小管代償性分泌肌酐增多，當(dāng)GFR下降時(shí)Scr并不相應(yīng)升高，故老年人的Scr不能真實(shí)地反映其GFR水平。 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）檢測(cè)： 雖然避免了肌肉容積變化及肌酐腎外清除的影響， 但仍存在腎小管對(duì)肌酐的排泌、 留尿過(guò)程中血清肌酐的波動(dòng)， 血、尿肌酐測(cè)量的誤差及 留取尿液標(biāo)本不標(biāo)準(zhǔn)等因素，不能準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）。 .

9、近年以Scr測(cè)定為基礎(chǔ)的計(jì)算公式可以用于估算GFR(eGFR)。 包括早年的Rowe公式、Cockcroft-Gauft公式和近年來(lái)國(guó)際上推薦的MDRD公式。 這些公式均已引入了年齡參數(shù)，可以簡(jiǎn)便地用于臨床估計(jì)老年人的GFR。. 但在65歲以上的老年人中，若以99mTc-DTPA血漿清除率作為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)這些公式推算出的（eGFR）具有低估GFR的傾向。 . 老年人腎小管功能隨年齡增長(zhǎng)也逐漸減退，且較腎小球功能降低出現(xiàn)得早而明顯。3 3腎小管功能腎小管功能. 50歲以后，腎小管濃縮功能每10年下降約5%。(1)濃縮功能：.腎小管上皮細(xì)胞萎縮、變性，遠(yuǎn)端小管及集合管對(duì)抗利尿激素及醛固酮的反應(yīng)性下

10、降。腎髓質(zhì)血流量相對(duì)增加，使髓質(zhì)滲透壓梯度形成障礙。間質(zhì)纖維化使逆流倍增機(jī)制受損。尿濃縮功能下降的原因：.晝夜尿量比例失調(diào)、夜尿增多。濃縮功能減退臨床上表現(xiàn)：. (2)稀釋功能： 老年人尿液稀釋功能明顯減退，凈水清除率明顯減低。 從30歲到80歲，凈水清除率下降約50%。 青年人凈水清除率：16.2ml/min； 老年人凈水清除率:5.9ml/min . 除與腎間質(zhì)病變相關(guān)外，還與GFR降低，溶質(zhì)在髓袢轉(zhuǎn)運(yùn)不良，以及抗利尿激素（ADH）基礎(chǔ)水平過(guò)高等因素有關(guān)。稀釋功能下降的原因：. (3)酸化功能： 正常老年人在基礎(chǔ)狀態(tài)下，血PH、PCO2和碳酸氫鹽含量與青年人相比并無(wú)差異。 酸負(fù)荷后，腎小管的代償功能明顯減退。口服氯化銨后6小時(shí)腎的排泄率， 青年人16%，中年人12%，老年人9%。. 原因： 65歲以上的老年人排酸能力較青年人降低約40%。 銨清除率降低 近曲小管刷狀緣Na+-H+交換能力下降。. 老年人腎小管最大轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降。 對(duì)氨馬尿酸的最大分泌能力； 葡萄糖的最大吸收率； 菊粉清除率； (4)轉(zhuǎn)運(yùn)功能：呈平行性下降.腎小管上皮細(xì)