1、腎臟內科疾病診療指南第一節 原發性腎小球疾病急性感染后腎小球腎炎【 病史采集 】1上呼吸道或皮膚感染史。2尿量和尿色的變化，有無泡沫尿。3水腫部位、程度和性質。4高血壓病史。5全身表現，如疲乏、厭食、嗜睡、頭暈、腰部鈍痛等。6皮疹，關節痛，尿路刺激癥。【 體格檢查 】1全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，系統檢查。2專科檢查：血壓，浮腫，心肺體征，腎區叩擊痛。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：三大常規，24 小時尿蛋白定量，肝腎功能，免疫球蛋白，補體，抗“O”，血沉，類風濕因子，風濕八項，狼瘡細胞，內生肌酐清除率。2器械檢查：心電圖，胸片，雙腎B 超，根據病情需要作心臟彩超。3特殊檢查：有條件作腎穿刺活檢

2、，標本送光鏡和免疫熒光顯微鏡檢查。【 診斷與鑒別診斷 】短期內發生血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，即可診斷為急性腎炎綜合征，病前13 周有感染史可幫助確定診斷，應與下列疾病相鑒別：1繼發性腎損害，如狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎。2慢性腎炎急性發作。【 治療原則 】1臥床休息，避免劇烈活動，直到癥狀消失。2低鹽飲食，蛋白入量保持1.0 克/公斤體重/天。3抗感染，針對革蘭氏陽性細菌的抗生素，一般二周。4對癥治療：降壓，利尿，抗心衰治療。5中醫中藥治療。6必要時透析治療。【 療效與出院標準 】臨床癥狀消失或改善，病情穩定即可出院。急進性腎炎【 病史采集 】1尿量和尿色的變化，有無泡沫尿。2水腫部位，程度和性

3、質。3高血壓情況。4全身表現，如疲乏，無力，體重下降，發熱，皮疹，咯血，關節痛等。5腎功能的演變。【 體格檢查 】1全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，貧血，系統檢查。2專科檢查：血壓，浮腫，腎區叩擊痛。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：三大常規，24 小時尿蛋白定量，肝腎功能，免疫球蛋白，補體，抗“O”，血沉，類風濕因子，風濕八項，狼瘡細胞，內生肌酐清除率，有條件作抗中性白細胞胞漿抗體（ANCA）。2器械檢查：心電圖，胸片，雙腎B 超，根據病情需要作心臟彩超。3特殊檢查：盡早作腎穿刺活檢，標本送光鏡和免疫熒光顯微鏡檢查。【 診斷與鑒別診斷 】有急性腎炎綜合征表現，而以少尿、進行性腎功能衰竭為突出表現者，

4、應考慮本病。凡懷疑本病者，應盡早腎活檢，如50%腎小球有新月體診斷可成立。應與下列疾病鑒別：1其他原因的急性腎衰，如急性腎小管壞死，急性間質性腎炎等。2繼發性腎病，如狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎。3急性腎炎的重型。【 治療原則 】1臥床休息。2皮質激素和免疫抑制劑的沖擊療法。3血漿置換加免疫抑制療法。4四聯療法：皮質激素，細胞毒藥物，抗凝藥物，抗血小板凝集藥物。5中醫中藥治療。6腎功能嚴重惡化時，應在透析幫助下治療.【 療效與出院標準 】癥狀改善，無嚴重并發癥，腎功能恢復或穩定者即可出院。腎病綜合征腎病綜合征（nephrotic syndrome ,簡稱腎綜）并非單一疾病，而是由很多病因引起的一種臨

5、床癥候群，其共同表現為四大特點，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫。【 病史采集 】1浮腫：部位、嚴重程度、性質。2大量蛋白尿。3有、無慢性腎小球腎炎病史。4有、無誘發因素：感染、藥物、毒素及過敏、腫瘤、家族遺傳及代謝性疾病。【 體格檢查 】1全身系統檢查：包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，系統檢查。2專科檢查：浮腫部位、性質、嚴重程度、貧血及營養狀態。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：三大常規、24 小時尿蛋白定量測定、血漿總蛋白和白蛋白測定、血脂、腎功能。2器械檢查：雙腎B 超、胸片、心電圖。3特殊檢查：腎穿刺活檢（有條件的醫院）。【 診斷與鑒別診斷 】具有腎綜表現四大特點：大量蛋白

6、尿（3.5/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L）、高脂血癥及不同程度水腫即可作出明確診斷。其中前2 條對診斷是不可缺少的。臨床上作腎病綜合征的病因診斷時，需認真除外繼發性腎綜的可能性，方可下原發性腎綜的診斷。【 治療原則 】1一般處理：休息與活動、飲食治療、利尿治療、降壓治療、降脂治療、抗凝治療。2根據病情選用糖皮質激素、細胞毒性藥物及環孢素：糖皮質激素（強的松）的治療原則是首劑量要大（11.5mg/k/d）、減量要慢（每12 周減量度10%）、維持時間要長（要6個月以上）；環磷酰胺1 個療程總量150mg/kg（一般68 克）；環孢素不能作為腎綜治療的一線藥物。3中醫中藥治療。【 療效與

7、出院標準 】浮腫、蛋白尿消失或減少，或病情好轉或相對穩定者可以出院。慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis,簡稱慢性腎炎）是由多種原因、多種病理類型組成、原發于腎小球的一組疾病。臨床特點為長期持續性或反復發作性尿檢異常，如蛋白尿和（或）血尿，可有水腫、高血壓、貧血和（或）緩慢進行性的腎功能損害。【 病史采集 】1起病方式：（1）急性腎炎遷延不愈1 年；（2）隱匿起病；（3）急性發作。2浮腫：性質、部位、程度。3尿異常：量、性狀，發現尿異常時間及治療經過。4有無合并癥癥狀：高血壓、貧血、腎功能損害。5有無誘發因素：感染、腎毒藥物使用、應激、血容量不足等

8、。6既往有無急、慢性腎炎，高血壓，腎盂腎炎，過敏性紫癜、代謝及系統性疾病史，有無家族遺傳病史。【 體格檢查 】1全身系統檢查；2專科檢查重點：血壓高低，浮腫部位、性質、程度，貧血，皮膚粘膜有無病損，腎區有無叩痛，骨關節有無腫痛。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：三大常規、24 小時尿蛋白定量、尿紅細胞形態學檢查、血漿蛋白測定、血脂、肝腎功能等。2器械檢查：雙腎超、心電圖、胸片，必要時作腎臟ECT。3特殊檢查：腎活檢（有條件的醫院）。【 診斷與鑒別診斷 】若尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿），并有水腫及高血壓和（或）貧血、腎功能損害，在進一步除外繼發性腎炎及遺傳性腎炎后臨床即可診斷為慢性腎炎。腎活檢

9、病理檢查對確診意義很大，并有助于指導治療、判斷愈后。須與慢性腎炎鑒別的疾病有隱匿性腎小球疾病，急性腎炎、原發性高血壓腎損害、其它繼發性腎炎（狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等）及遺傳性腎炎。【 治療原則 】慢性腎炎的治療是以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重合并癥為主要目的的綜合性治療。1一般治療：休息與活動、飲食治療、對癥支持。2積極控制高血壓。3應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。4抗凝和血小板解聚藥物。5防治能引起腎損害的其它誘發因素。6中醫中藥。7激素和細胞毒藥物：一般不主張應用，亦可根據病理類型酌情使用。【 療效與出院標準 】慢性腎炎治療困難，預后較差。臨床癥狀

10、改善或緩解、合并癥得到控制、病情相對穩定即可出院。 隱匿性腎炎隱匿性腎炎是以無癥狀蛋白尿和（或）單純性血尿為臨床表現的一組腎小球疾病，病人無水腫、高血壓及腎功能損害。【 病史采集 】1隱匿性腎炎無明顯臨床癥狀。2蛋白尿出現的時間、嚴重程度。3血尿出現的時間、嚴重程度。4有無浮腫、高血壓。5有無急、慢性腎小球腎炎病史。【 體格檢查 】無明顯陽性體征，但全身系統檢查可幫助排除其它腎臟疾病。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：三大常規，24 小時尿蛋白定量，血漿總蛋白和白蛋白測定，血脂、肝腎功能，尿紅細胞形態檢查。2器械檢查：雙腎超、胸片、心電圖。3特殊檢查：腎穿刺病理活檢。【 診斷與鑒別診斷 】有腎小球

11、性蛋白尿和（或）腎小球性血尿，無水腫、高血壓、腎功能損害時，即可作出診斷，腎活檢病理檢查對確診很有意義。應注意與遺傳性腎炎早期、薄基膜腎病、功能性蛋白尿、體位性蛋白尿相鑒別。【 治療原則 】病人無需特殊治療，以保養為主，勿感冒、勞累，勿用腎毒性藥物，如有反復發作的慢性扁桃體炎，可待急性期后行扁桃體摘除術。可試用中醫中藥治療。【療效及出院標準】確定診斷即可出院，應定期復查尿常規及腎功能。IgA 腎病【 病史采集 】1血尿的誘因、誘因與血尿出現之間的間隔時間、血尿持續時間。2蛋白尿。3腰痛、尿量、浮腫。4有無肝病史、皮膚紫癜史、及紅斑狼瘡病史。【 體格檢查 】1全身系統檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓

12、、心肺等。2專科檢查：浮腫部位、性質、程度等。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：三大常規，尿紅細胞形態，24 小時尿蛋白定量，血漿總蛋白和白蛋白測定，肝腎功能，血清免疫球蛋白測定，必要時查尿培養。2器械檢查：腎臟超、胸片。3特殊檢查：腎穿刺活檢（有條件的醫院）。【 診斷與鑒別診斷 】確切診斷有賴于腎活檢，但臨床上應首先排除繼發性因素（如系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜和肝病等）方可診斷為IgA 腎病。此外還應鑒別急性鏈球菌感染后腎炎、出血性感染性膀胱炎等。【 治療原則 】1一般處理：休息，控制感染，根據病情可給予降壓、利尿等治療。2抗血小板凝聚藥如阿司匹林、雙密達莫。3少數重度急性少尿性腎衰伴肉眼血尿發

13、作，腎活檢提示大部份腎小球有新月體形成者，可考慮使用免疫抑制劑，如激素和環磷酰胺，亦可并用抗凝療法。4合并腎病綜合征者，可使用強的松治療，要遵循“首劑量足、減量要慢、維持要長”的原則。5其它治療：血管緊張素轉換酶抑制劑。血漿置換對惡性進展性IgA 腎病患者清除免疫復合物有明顯療效。6中藥治療。【 療效與出院標準 】血尿消失或減少、尿蛋白消失或減少、有腎功能損害者腎功能好轉病情穩定者可出院。第二節 繼發性腎臟疾病系統性紅斑狼瘡性腎炎【 病史采集 】1光過敏、皮疹尤其是紅斑、紫癜，發熱、疲乏、脫發、口腔潰瘍、多發性關節痛、漿膜炎、心肺損害、腎臟病變、抽搐及精神癥狀。2有無誘因：如陽光照射、感染、妊

14、娠、分娩、某些藥物、手術等。3應用激素及其免疫抑制劑情況。【 體格檢查 】1全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、各系統檢查。2專科檢查：皮疹部位、形狀、顏色、性質，血壓、貧血、浮腫。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：三大常規，24 小時尿蛋白定量，肝腎功能，血沉，血清蛋白電泳，LE細胞，類風濕因子，血清補體C3、C4、CH50，抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體，抗Sm抗體，抗ENA抗體，抗磷脂抗體。2器械檢查：心電圖，胸部X 線片，肝膽、雙腎B 超。3特殊檢查：皮膚狼瘡帶試驗，腎穿刺活體組織檢查（有條件的醫院）。【診斷和鑒別診斷】采用美國風濕病學會（ARA）1982 年修訂的SLE 分類診斷標準，即11

15、項中符合4 項或以上者，可診斷為SLE。系統性紅斑狼瘡性腎炎（LN）除符合SLE 診斷標準外，尚應具有腎臟累及表現：持續的蛋白尿及鏡下血尿以及腎功能損害。腎穿刺病理檢查對診斷有重要的參考價值。本病誤診率較高，臨床上應與原發性腎小球疾病、痛風腎、紫癜性腎炎以及其它風濕性疾病腎損害相鑒別。【 治療原則 】1一般治療：活動期病人應臥床休息，避免強陽光照射，有感染者應積極控制感染，禁用普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、肼苯達嗪等藥物。2藥物治療：強調分級治療/個體化原則，最好能有腎活檢病理學檢查作指導。（1）糖皮質激素：根據病情輕重選用不同劑量（個體化）的強的松，對病情嚴重或暴發型或合并狼瘡腦時可考慮予甲基強的

16、松龍沖擊治療。（2）細胞毒藥物：常選用環磷酰胺（CTX），累積總量150mg/kg。（3）環孢素：其治療價值近年來已受到重視，但不應作為首選藥物。3中醫中藥治療。4其它：如血漿置換、免疫吸附、免疫球蛋白IgG 靜脈注射、全身淋巴放射照射等，有條件時可選用。5LN 腎功能進行性惡化者，應視雙腎大小、病程長短、腎功能惡化速度以及有無狼瘡活動等情況給予激素、CTX 等治療。如已進入終末期腎衰者（如雙腎已萎縮）即予以替代治療（透析或腎移植）。【 療效與出院標準 】臨床癥狀好轉、狼瘡活動基本控制、尿蛋白減少或消失即可出院。高血壓性腎損害【 病史采集 】1高血壓發病年齡、時間、緩急程度、持續時間、夜尿增多

17、時間、蛋白尿程度、器官并發癥（心、腦、腎、眼）。2有無惡性高血壓和繼發性高血壓史。3有無服藥物史、家族遺傳史。【 體格檢查 】包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、周圍血管征、浮腫、貧血及營養狀況，以及重要器官心、腦、腎等的檢查。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：三大常規，24 小時尿蛋白定量，尿微球蛋白測定，血清總蛋白及白蛋白，血脂，肝腎功能等。2器械檢查：雙腎超、胸片、心電圖等。3特殊檢查：如臨床診斷困難，有條件者可作腎活檢。【 診斷與鑒別診斷 】1臨床診斷與鑒別診斷：（1）必需的條件：1）為原發性高血壓。2）出現蛋白尿之前已有5 年以上的持續性高血壓（程度一般20.0/13.3kPa 或150/100

18、mmHg）。3）有持續性蛋白尿（一般為輕至中度）。4）有視網膜動脈硬化或動脈硬化性視網膜改變。5）除外各種原發性腎病及繼發性腎病所致的高血壓。（2）參考的條件：略2病理診斷：如臨床診斷發生困難，可作腎活檢（有條件的醫院）。【 治療原則 】將血壓滿意控制到正常或接近正常（20.0/13.3kPa 或150/100mmHg），根據病人的不同情況將血壓降到最理想程度（128/82.6mmHg）使器官并發癥降到最小。1非藥物治療：勞逸結合、減肥、限鹽、限酒、適當運動及體力活動，適用于輕型高血壓（舒張壓90104mmHg），以上治療無效可選擇藥物治療。2藥物治療：一線藥物有五類（用其一、或聯合用其二）。

19、（1）利尿劑；（2）受體阻滯劑；（3）鈣離子拮抗劑；（4）血管緊張素轉換酶抑制；（5）受體阻滯劑。總之根據病人的不同情況、病程緩急及是否有器官并發癥適當安排治療方案。3還需要對高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、腎功能不全及冠心病適當治療。4中醫中藥治療。【 療效與出院標準 】血壓控制到正常或接近正常或病情好轉或相對穩定者可以出院。糖尿病腎病【 病史采集 】1多飲、多尿、多食、消瘦、皮膚瘙癢病史。2糖尿病常見并發癥，如動脈硬化、冠心病、視網膜病變、白內障、對稱性多發性神經病變的臨床表現。3蛋白尿。4浮腫部位、性質、程度。5貧血及營養狀態。【 體格檢查 】1全身系統檢查：營養狀態、皮膚潰瘍、四肢皮膚感

20、覺、心肺等情況。2專科檢查：浮腫部位、性質、程度、腹水、胸水。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：三大常規、24 小時尿蛋白定量測定、血漿總蛋白和白蛋白測定、血脂、血糖、尿糖測定、腎功能。2器械檢查：雙腎超、胸片、心電圖、眼底檢查。【 診斷與鑒別診斷 】較長期的糖尿病史者出現蛋白尿，伴糖尿病眼底改變，又除外高血壓及其它腎臟病時，應考慮為糖尿病腎病。而早期發現糖尿病腎病的最佳指標是尿白蛋白的排泄率（urinary albuminexcretion, UAE），有條件醫院可檢查UAE。未能排除腎臟病引起的腎損害時，根據醫院條件可做腎組織穿刺活檢明確診斷。【 治療原則 】1一般處理：休息、低蛋白飲食、利尿

21、等。2控制糖代謝。3控制高血壓：血管緊張素轉換酶抑制首選。4控制血脂異常。5腎病綜合征水腫可予利尿劑治療，并及時防治并發感染。6腎衰的治療。7中醫中藥治療。【 療效與出院標準 】浮腫消失或減輕，蛋白尿減少，血糖控制良好，病情好轉或相對穩定者可以出院。第三節 腎小管酸中毒腎小管酸中毒是由于近端腎小管對碳酸氫鹽的重吸收障礙或/和遠端腎小管的血液和管腔液不能建立正常PH 梯度所引起的一組臨床綜合征。【 病史采集 】1遺傳性疾病家族史，藥物毒物接觸史，全身性疾病如過敏，血液病史。2酸中毒表現：納差，深大呼吸等。3電解質紊亂表現：周期性麻痹，抽搐等。4骨病：骨痛，骨折，發育障礙，牙齒松動等。5尿石癥：尿

22、路結石，梗阻，感染，尿量變化。【 體格檢查 】1全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，發育，系統檢查。2專科檢查：腎區叩擊痛，腱反射，肌力，骨痛。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：三大常規，肝腎功能，血糖，尿酸，血氣分析，電解質，尿比重，尿PH，尿滲透壓，尿電解質，腎素，血管緊張素，醛固酮。2器械檢查：胸片，雙腎B 超，腹部平片和IVP，骨骼片。3特殊檢查： 氯化銨酸負荷試驗，碳酸氫鈉負荷試驗等。【 診斷和鑒別診斷 】陰離子隙正常的高氯性代謝性酸中毒，在排除其他代謝性酸中毒的病因或伴有腎小管其他功能障礙，可診斷本病。進一步根據腎小管功能，醛固酮濃度，血鉀濃度等分為IIV 型。應與以下疾病鑒別：1腎衰性酸中毒

23、。2類風濕性關節炎。3家族性周期性麻痹。【 治療原則 】1原發病治療。2糾正酸中毒。3糾正電解質紊亂。4并發癥治療：骨折，尿路結石，感染等。5根據病情給予利尿劑和皮質激素。6中醫中藥治療。【 療效與出院標準 】酸中毒、電解質紊亂糾正、無并發癥則可以出院。第四節 腎間質疾病藥物性腎損害藥物引起腎損害的方式主要是腎毒性作用和過敏反應，可引起急性腎衰（氨基糖甙類）、腎小管間質疾病（利福平、青霉素類）、腎小球腎炎（青霉胺）、腎病綜合征（保泰松）、梗阻性腎病（磺胺結晶）、進行性氮質血癥（二性霉素）。【 氨基糖甙類腎損害 】依腎毒性大小依次為新霉素、慶大霉素、卡那霉素、丁氨卡那霉素、妥布霉素、鏈霉素。導致

24、氨基糖甙類腎損害的因素：大劑量、長療程、合用其它腎毒性藥物、老年患者、原有腎功能不全者。一般應用天以上極易產生腎毒性。早期臨床表現為尿濃縮功能減退、輕度蛋白尿，可出現血尿、管型尿，晚期表現為腎小球濾過率減低、氮質血癥。停藥后多數可逆轉，但恢復較慢。【 鎮痛藥腎臟病 】長期濫服鎮痛藥物可引起慢性間質性腎炎和腎乳頭壞死，病人常有服用非那西汀1.0g/d(APC片)，連續一年以上的病史。早期可有輕度蛋白尿，腎小管酸化功能障礙，75%以上的病人有高血壓。半數病人有無痛性膿尿，伴有肉眼血尿的腎絞痛。晚期可因腎間質纖維化而出現氮質血癥、腎功能衰竭。停用鎮痛藥后80%以上患者的病情可停止發展甚或好轉。【 造

25、影劑的腎損害 】碘過敏的發生率約1.7%，造影劑可引起急性腎毒性反應，重者可導致急性腎衰。高濃度大劑量碘化物（如碘吡啦啥、醋碘苯酸等）做主動脈造影者，約30%可發生腎損害，在有腎功能不全者可發生腎皮質壞死，死亡率約20%。大劑量泛影葡胺靜脈滴注給腎功能不全的患者做腎盂造影，50%患者可發生急性腎功能衰竭。丁碘芐丁酸鈉的腎毒性較低。防治：1有高危因素者盡量避免做造影，如原有腎功能不全患者、老年人、糖尿病、心力衰竭、高血壓、高尿酸血癥、多發性骨髓瘤等。2造影前多飲水，使尿量250ml/h。3造影后給以甘露醇、速尿。4堿化尿液，使PH7.5。【 海洛因引起的腎損害 】海洛因可引起慢性腎毒性反應，一般

26、吸毒12 年以上即出現腎損害癥狀，可出現鏡下血尿及膿尿，2/3 出現水腫伴腎病綜合征，64%高血壓伴腎功能不全，應用皮質激素及免疫抑制劑治療均無效，最終發生尿毒癥。返流性腎病返流性腎病（Reflux nephropathy）是由于膀胱輸尿管返流和腎內返流導致的腎臟病，腎臟形成瘢痕，最后可發展為終末期腎衰。【 病史采集 】1反復發生的尿路感染病史。2蛋白尿、血尿、夜尿和多尿。3高血壓。4晚期可發生腎功能衰竭。【 體格檢查 】1全身系統檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓。2專科檢查：腎區叩擊痛、高血壓。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：三大常規，24 小時尿蛋白定量，尿菌落計數藥敏，莫氏試驗，腎功能。2器械

27、檢查：線胸片，腹部平片，心電圖，雙腎超，靜脈腎盂造影，排泄性膀胱尿路造影，同位素顯影，膀胱鏡等。【 診斷與鑒別診斷 】診斷主要依靠實驗室檢查即排泄性膀胱尿路造影（X 線、同位素）、膀胱鏡等。在診斷前要認真排除繼發性的尿路返流。【 治療原則 】1一般治療：定期排空膀胱，長期低劑量抑菌治療。2外科治療：抗返流手術。3中醫中藥治療。【 療效與出院標準 】臨床癥狀改善或消失，病情穩定即可出院。尿酸性腎病尿酸性腎病是指尿酸鹽在血中濃度呈過飽和狀態時沉積于腎臟而引起的腎實質損害。【 病史采集 】1痛風性關節炎：部位、發作時間、嚴重程度、誘因。2尿路結石和皮下痛風石：尿石成份為尿酸。3腎臟疾病：小至中等量蛋

28、白尿伴鏡下血尿或肉眼血尿，高血壓，水腫，急性尿酸性腎病可引起無尿型急性腎衰。4有無引起血尿酸增高的疾病：慢性腎功能衰竭，骨髓、淋巴增生性疾病，高血壓，肥胖，高脂血癥，妊高征，酒精中毒，應用噻嗪類利尿劑。【 體格檢查 】1全身系統檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。2專科檢查：關節病變的部位、性質及嚴重程度，有無水腫，有無皮下痛風石，有無肋脊角壓痛及腎區叩擊痛。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：三大常規，24 小時尿蛋白定量，血尿酸，尿尿酸，腎功能（包括腎小球、腎小管功能），血脂。2器械檢查：雙腎超、胸片、腹平片、心電圖。3特殊檢查：尿石成份分析、腎穿刺病理活檢。【 診斷與鑒別診斷 】凡中年以上男性患

29、者有腎臟疾病之表現，伴有關節炎及尿路結石時，應首先疑及本病，血尿酸升高390umol/L(6.5mg/ dl)，尿尿酸排泄量增多4.17mmol/L(700mg/dl)，尿呈酸性（尿PH6.0），尿石為尿酸成份，即可作出診斷。腎活檢為腎間質腎小管病變，于腎間質及小管內找到雙折光的針狀尿酸鹽則可確診。應注意與慢性腎小球、慢性腎盂腎炎相鑒別。【 治療原則 】1減少體內尿酸的合成：（1）調節飲食，忌吃高嘌呤食物；（2）服用抑制尿酸產生的藥物，可首選別嘌呤醇。2增加尿酸的排出：（1）多飲水；（2）堿化尿液;（3）避免用利尿藥。3及時治療尿路感染。4關節炎的防治。5中醫中藥治療。6保護腎功能。【 療效與

30、出院標準 】癥狀消失或好轉，血尿酸正常，或病情好轉穩定者可以出院。第五節 感染性腎臟疾病尿 路 感 染【 病史采集 】1尿頻、尿急、尿痛等膀胱、尿道刺激癥狀，有無排尿困難、肉眼血尿等。2腰痛、腹痛或膀胱區疼痛。3畏寒、發熱、全身乏力、食欲不振等全身癥狀。4有無結石、梗阻、尿路畸形等復雜因素。【 體格檢查 】1全身檢查：體溫、脈搏、血壓、呼吸。系統檢查。2專科檢查：腎臟觸診、腎區叩擊痛、輸尿管壓痛點，膀胱大小、有無尿潴留、壓痛、腫塊。男性應作前列腺檢查，必要時請專科作外生殖器檢查。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：三大常規，肝、腎功能，尿細胞排泄率，尿涂片鏡下找細菌，清潔中段尿細菌培養加菌落計數及藥

31、敏，尿2微球蛋白，尿溶菌酶，尿抗體包裹細菌試驗（ACB），必要時加做尿沉渣找抗酸桿菌、結核桿菌培養，支原體、衣原體等病原體檢查。2器械檢查：X 線胸片、心電圖、雙腎B 超、腹部平片等。必要時加作靜脈腎盂造影，排泄性尿路造影、同位素腎圖等。3特殊檢查：必要時作膀胱鏡檢查。【 診斷與鑒別診斷 】根據臨床癥狀、體征和尿液檢查通常可以作出診斷，但確診需要有細菌學的依據，即中段尿細菌培養105/ml。目前尚無較好的實驗室定位方法，常根據臨床表現及對短程療法的療效而作出，必要時可作膀胱沖洗后尿培養、ACB等方法進行定位診斷（即鑒別急性腎盂腎炎抑或是膀胱炎）。尿感要與全身感染性疾病（如上感、傷寒、敗血癥等）

32、、急腹癥（闌尾炎、女性附件炎等）、腎結核、非淋球性尿道炎及非感染性尿道綜合征等鑒別。【 治療原則 】治療原則是控制癥狀、消滅病原體、去除誘發因素及防止再復發。1一般治療：癥狀明顯時應臥床休息，多飲水、勤排尿，適當堿化尿液。2盡量根據藥敏試驗選用敏感的抗菌素，在此之前應根居臨床選用SMZco、喹諾酮類抗菌素、氨芐青霉素、頭孢第二或第三代抗菌素等，病情較急、較重者，應采用聯合、靜脈給藥。3糾正引起尿路感染的復雜因素，如結石、尿路梗阻、膀胱輸尿管返流等。4中醫中藥治療。【 療效與出院標準 】臨床癥狀改善或消失、尿菌陰性即可出院，停藥后第1、4、6 周分別復查尿常規、尿細菌培養。慢性腎盂腎炎由于病原體

33、的慢性感染，導致腎盂腎盞及腎間質的慢性炎癥改變；腎盂腎盞纖維化變形；腎間質纖維化并可累及腎實質。慢性腎盂腎炎由以下三種情況組成：1伴有返流的慢性腎盂腎炎（返流性腎病）；2伴有尿路梗阻的慢性腎盂腎炎（慢性梗阻性腎盂腎炎）；3為極少的特發性慢性腎盂腎炎。【 病史采集 】1反復尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。2腹部、腰部不適疼痛和或間歇性低熱。3多尿、夜尿、低鉀、酸中毒、高血壓等。4有無結石、尿路畸形等病史。【 體格檢查 】1全身檢查：體溫、脈搏、血壓、呼吸。系統檢查。2專科檢查：有無浮腫、貧血、腎區壓痛、叩擊痛，輸尿管壓痛點。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：三大常規，24 小時尿蛋白定量，尿滲透壓，

34、肝腎功能，尿細胞排泄率，清潔中段尿細菌培養加菌落計數加藥敏，腎小管功能檢查，必要時加做尿沉渣抗酸桿菌、結核桿菌培養，支原體、衣原體等病原體檢查。2器械檢查：胸片、心電圖、雙腎B 超、腹部平片、靜脈腎盂造影、同位素腎圖等檢查。3特殊檢查：如鑒別診斷有困難，可視情況作膀胱鏡、腎活檢等檢查。【 診斷與鑒別診斷 】腎盂腎炎多次發作或病情遷延不愈、病程達半年以上，又有腎盂腎盞變形、縮窄，兩腎大小不等、外形凹凸不平或腎小管功能持續減退者可診斷為慢性腎盂腎炎。應與慢性腎小球腎炎、腎結核、腎腫瘤等鑒別。【 治療原則 】1一般治療：多飲水、勤排尿，增強營養，急性發作期適當休息。2抗菌藥物治療：選用的抗菌藥物與急

35、性腎盂腎炎（見尿路感染）基本相似。抗菌治療原則是：（1）常需聯合用藥；（2）療程宜適當延長，亦可采用長程抑菌療法每晚睡前排尿后口服一種抗生素，劑量為每日劑量的1/31/2，可交替使用復方新諾明、羥氨芐青霉素、呋喃旦啶、頭孢菌素等，每23 周變換一種，維持612 個月；（3）急性發作期的用藥同急性腎盂腎炎。3尋找并去除發病的易感因素。4中醫中藥治療。【 療效與出院標準 】臨床癥狀消失或緩解，病情穩定者可出院，長期追蹤復查。（ 劉衛國 ）第六節 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（簡稱急性腎衰）是由各種病因引起的腎功能急驟、進行性減退而出現的綜合征。有狹義和廣義之分，本章主要討論臨床上較為常見和比較典型

36、的狹義性急性腎衰，即由急性腎小管壞死所致的急性腎衰。【 病史采集 】1原發病或誘因。2尿量的改變，尿量每天少于400ml，非少尿型病例尿量可不減少。3進行性氮質血癥及尿毒癥癥狀：如厭食、惡心、嘔吐、貧血及神經精神癥狀等。4水、電解質及酸堿平衡紊亂：水、鈉潴留，高鉀血癥，代謝性酸中毒等。【 體格檢查 】1全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志。2專科檢查：（1）心臟：心率、心律、心音、心界。（2）肺：呼吸頻率、肺部羅音性質及范圍。（3）浮腫、腎區叩擊痛。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：三大常規、尿滲透壓、尿鈉、尿尿酸、尿肌酐、血氣分析、血滲透壓、血生化、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血糖、血脂。

37、2影像學檢查：腹部平片、超聲波顯像、CT、造影等。3特殊檢查：必要時腎活檢。【 診斷與鑒別診斷 】腎功能在短時期內（數小時或數天）急劇地下降，進行性血肌酐和尿素氮升高（血肌酐每天可增加88.4176.8umol/L,尿素氮升高3.610.7mmol/L）是診斷急性腎衰的可靠依據。應與腎前性腎衰、腎后性腎衰以及其它腎臟疾病所致的腎功能衰竭相鑒別。【 治療原則 】1一般治療：臥床休息、飲食和營養。2原發病的治療。3初發期及時補充血容量和利尿療法。4少尿期治療：（1）嚴格控制水、鈉攝入量，每天入液量為前一天尿量加400ml。（2）限制蛋白質的攝入（每天0.5g/kg 體重），保證足夠熱量2000 千

38、卡天。（3）維持水、電解質、酸堿平衡：高鉀血癥和代謝性酸中毒的治療。（4）早期進行預防性透析治療：透析指征是：1）急性肺水腫；2）高鉀血癥（血清鉀6.5mmol/L 或心電圖提示高鉀）；3）高分解代謝型，即每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、鉀上升1 2mmol/L、血清HCO3-下降2mmol/L；4）如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿天以上、血尿素氮21.4mmol/L、血肌酐442umol/L、CO2結合率13mmol、肌酐清除率710ml/min；5）有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等。5多尿期的治療：尿量超過1500ml/d，病程進入多尿期，此時應注意

39、失水和低血鉀的發生。血尿素氮和血肌酐正常時蛋白質的攝入限制可放寬。6恢復期的治療：加強調養和適當增加活動量，避免過度勞累和使用腎損害藥物，一般經36 個月即可恢復。（ 吳慶禧 鄭伯良 ）第七節 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（chronic renal failure, CRF）是多種病因引起的腎損害和進行性惡化的結果，病損累及各系統，臨床表現多樣。繼發性腎臟損害有增多趨勢。【 病史采集 】1原發及繼發腎臟病史。2高血壓及心血管病史。3脫水或水潴留及漿膜腔積液。4食欲不振、厭食、惡心、嘔吐、口腔尿味、消化道出血。5貧血程度、皮疹、出血傾向。6怕冷、性功能下降、月經失調。7精神癥狀，意識障礙、抽搐

40、、周圍神經痛、不自主運動，植物神經癥狀。【 體格檢查 】1各系統體格檢查。2實驗室檢查：三大常規，血脂，血漿蛋白，尿蛋白分析，肝腎功能，心功能。3雙腎影像學檢查，相關心、肺、骨影像學檢查。【 診斷與鑒別診斷 】有慢性腎炎或腎損害史并出現尿毒癥狀，及時行腎功能檢查診斷一般無困難，但當病因不清只出現一些常見內科癥狀時，應及時做尿、腎功能檢查，否則易漏診。在需和急性腎衰鑒別時，可用超測雙腎大小及化驗指甲肌酐，在有條件時可行腎活檢。臨床上根據腎功能損害不同程度可分以下幾個階段：1腎功能不全代償期：當腎單位受損未超過正常50%(GFR 5080ml/min) 腎功能代償未出現血尿素氮（BUN）等代謝物質

41、潴留、血肌酐（Scr）能維持正常水平（133177umol/L,即1.52.0mg/dl）,臨床上無癥狀。2腎功能不全失代償期：腎單位受損剩余腎單位低于正常25%(GFR 5020ml/min) Scr達186442umol/L(25mg/dl)、BUN 大于7.1mmol/L(20mg/dl),出現乏力、貧血、食欲減退等癥狀。3腎功能衰竭期：Scr 上升達451707umol/L(58mg/dl)、GFR 降至2010ml/min，BUN上升至17.928.6mmol/L(5080mg/dl)。4 尿毒癥期：Scr 達707umol/L(8mg/dl) 以上，GFR 10ml/min 以下，

42、 BUN至28.6mmol/L (80mg/dl)以上，酸中毒明顯，全身癥狀嚴重。【 治療原則 】1非透析治療：控制高血壓，糾正酸中毒，營養療法，必需氨基酸療法，紅細胞生成素糾正貧血，中西醫結合療法，吸附劑治療。2透析療法及血液凈化療法：血液透析、血液濾過、連續動靜脈濾過、吸附式血液透析、血漿置換、腹膜透析療法。（ 曹金安 ）第八節 透析療法血液透析療法【 適應證 】1急性腎功能衰竭：（1）少尿或無尿23 天。（2）BUN28.6mmol/L，Scr530.4umol/L，BUN 升高每日大于9mmol/L。（3）血清鉀6.5mmol/L。（4）有明顯的尿毒癥癥狀。（5）有嚴重的水鈉潴留引起的

43、腦水腫，肺水腫。（6）難以糾正的代謝性酸中毒，CO2CP15mmol/L。（7）誤型輸血致血中游離血紅蛋白0.8g/L。2慢性腎功能衰竭：（1）尿毒癥病人經非透析療法失敗者。（2）BuN28.6mmol/L。（3）Scr530.4umol/L。（4）Ccr 接近10ml/min，常用的幾種Ccr 的計算方法如下：1）Ccr = 24 小時尿肌酐(mg)/血漿肌酐濃度(mg/dl)702）Ccr = ( 140 - 年齡 )體重(kg)/72血肌酐(mg/dl)3）Ccr = 98 - 0.9 ( 年齡 20 ) /血肌酐(mg/dl)女性病人均再乘以0.85（5）血清鉀6.5mmol/L。（6

44、）較嚴重的代謝性酸中毒，HCO3-6.74mmol/L(即血CO2CP15mmol/L)。（7）有明顯的水鈉潴留或出現神經系統合并癥。3急性中毒：在常規急救治療的同時，爭取在16 小時內作透析。（1）醇類、抗抑郁藥類、止痛藥類、金屬無機鹽類。（2）其他水溶性及與蛋白結合少的藥物或藥典注明的藥物。4戒毒：海洛英類藥物依賴治療。5其它：各種原因所致的嚴重的水、電解質紊亂，其他治療不能控制者。【 緊急透析指征 】1血鉀7mmol/L。2COCP15mmol/L；血PH7.25。3血BUN54mmol/L(150mg/dl)，血Cr884umol/L (10mg/dl)。4嚴重水潴留引起急性肺水腫。5

45、尿毒癥性腦病。6尿毒癥性心包炎。7尿毒癥引起的消化道出血。8藥物不能控制的嚴重高血壓。【 慢性腎功能衰竭的透析時機 】1一般情況下，Ccr 為10ml/min、Scr 為707umol/L(8mg/dl)時即開始透析。2糖尿病患者Scr 530umol/L(6mg/dl)左右開始透析。3已出現心包炎、出血傾向、感染、精神癥狀或神經系統病變者，即使Ccr 未7達到10ml/min,應盡早透析。4其它情況：高血壓、動脈硬化等腎功能惡化較快的疾病，如計劃作腎移植，應早期透析；而狼瘡性腎炎，多囊腎，慢性腎盂腎炎，梗阻性腎病等疾病，血肌酐即使達884umol/L(10mg/dl)，如無明顯癥狀，可有12

46、 年的時間觀察和保守治療。【 相對禁忌證 】1休克或低血壓，收縮壓10.7kpa。2嚴重高血壓，收縮壓26.7kpa。3嚴重出血傾向。4嚴重感染，如敗血癥。5嚴重心律失常。6嚴重心功能不全或心臟病。7晚期癌腫或極度衰弱病人。8未控制的嚴重糖尿病。9腦出血或心包出血。【 透析方式的選擇 】下列病人一般選擇腹膜透析，而不是血液透析：1嬰兒和很小的兒童。2伴有嚴重的心血管疾病，估計不能耐受血液透析者。3難以建立血管通道的患者(如有糖尿病患者)。4希望進行家庭透析，且又沒有合適的陪伴者的患者。5現正出血或有嚴重的出血傾向者。【 血液透析操作規程 】1血管通路的選擇。2血液透析器及血路管道的準備。3透析

47、病人的準備：稱體重，測T、P、BP、R 并記錄。4透析開始及透析過程觀察：開始透析后即測BP、P、R 并記錄，登記機器各讀數及開始時間。其后每小時測生命體征并記錄一次，病情危重者每1530 分鐘一次。【 常見并發癥 】空氣栓塞、凝血、發熱、低血壓、高血壓、心律失常、硬水綜合征、失衡綜合征。（ 彭 保 ）血液濾過【 適應證 】1急、慢性腎功能衰竭。2頑固性高腎素型高血壓。3老年、心功能不穩定、肝功能不良、對醋酸鹽不耐受者。4低血壓、嚴重鈉水潴留者。5合并尿毒癥性神經系統病變、心包炎和骨病者。【 相對禁忌證 】1休克或低血壓。2嚴重出血傾向者。【 操作規程 】1血管通路：（1）動、靜脈直接穿刺。（

48、2）雙腔靜脈導管插管。（3）動靜脈內瘺。（4）人造血管內瘺。2血液濾過器的準備：（1）血液管路和濾過器連接。（2）生理鹽水2000ml 沖冼及排氣。（3）生理鹽水500ml肝素25mg 循環。3血液濾過置換液的準備：（1）乳酸鈉平衡液。（2）專用置換液。4血液濾過的進行：（1）首劑肝素量：0.40.8mg/kg，以后每小時追加肝素量610mg。（2）血管通路與動、靜脈連接，血流量200250ml分鐘。（3）置換液連接：A 前稀釋：于血液濾過器前連接，需用置換液5070L。 B 后稀釋：于血液濾過器后連接，需用置換液2030L。如天氣寒冷，置換液需加溫至35左右。5血液濾過的結束：（1）生理鹽水

49、200ml 回血。（2）局部壓迫止血。【 并發癥 】發熱反應和敗血癥、鋁中毒、丟失綜合征。血液透析濾過【 適應證 】1急性腎功能衰竭。2治療無效的容量依賴型高血壓。3血液透析治療中經常發生的低血壓。4治療期間體重明顯增加者。5嚴重的尿毒癥多發性神經系統損害、心包炎及骨病者。【 相對禁忌證 】1休克或低血壓。2嚴重出血傾向者。【 操作規程 】1血管通路：（1）動、靜脈直接穿刺。（2）雙腔靜脈導管插管。（3）動靜脈內瘺。（4）人造血管內瘺。2血液透析濾過器的準備：（1）血液管路與血液透析濾過器，透析濾過器應為高通量透析器或血濾器。（2）生理鹽水2000ml 沖冼及排氣。（3）生理鹽水500ml肝素

50、25mg 循環。3血液透析濾過置換液的準備：（1）乳酸鈉平衡液。（2）專用置換液。4血液濾過的進行：（1）首劑肝素量：0.40.8mg/kg，以后每小時追加肝素量610mg。（2）血透機必須具有血液透析濾過功能及監測系統。（3）血管通路與動、靜脈連接，血流量250300ml分鐘。（4）置換液連接：選用后稀釋法，每次置換液610L，如天氣寒冷，置換液需加溫至35左右。5血液透析濾過的結束：（1）調小血流量，關閉置換液泵，夾住補液管，置換液流量調至0。（2）生理鹽水200ml 回血。（3）局部壓迫止血。【 并發癥 】發熱反應和敗血癥、鋁中毒、丟失綜合征。（ 常巨平 ）連續性動靜脈血液濾過(CAVH

51、)【 適應證 】1液體超負荷。（1）透析患者出現水超負荷：1）急性肺水腫。2）血液動力學不穩定。（2）急性腎功能衰竭：1）血液動力學不穩定。2）心臟手術后。3）近期心肌梗塞。4）敗血癥。5）多臟器損害。（3）心力衰竭(泵衰竭)：1）利尿劑無效。2）用強心藥后仍無尿。（4）無尿狀態下需要大量補液。（5）慢性液體超負荷：1）肝硬變。2）腎性水腫。2排出溶質(不宜用血液透析和腹膜透析者)（1）低血壓。（2）血液動力學不穩定。（3）藥物引起的并發癥。【 相對禁忌證 】有活動性出血傾向者。【 操作規程 】同血液透析。【 常見并發癥 】凝血、低血壓。血漿置換【 適應證 】1腎臟病：（1）肺出血腎炎綜合征。

52、（2）急進性腎炎。（3）IgA 腎病。（4）膜增殖性腎小球腎炎型。（5）狼瘡性腎炎。（6）腎移植前排除受體內預有的淋巴細胞毒抗體。（7）腎移植后的急性排斥。2神經系統疾病：（1）重癥肌無力。（2）格林巴利綜合征。（3）Eaton-Lambert 綜合征。（4）多發性硬化。（5）慢性感染性脫髓鞘性多發神經病。3血液系統疾病：（1）自身免疫性溶血性貧血。（2）輸血后紫癜。（3）血友病。（4）多發性骨髓瘤及副蛋白血癥合并腎衰。（5）韋格氏肉芽腫。（6）異型輸血。（7）溶血性尿毒癥綜合征。4代謝與內分泌疾病：（1）甲亢危象。（2）高脂血癥。（3）型糖尿病。5風濕性疾病：（1）系統性紅斑狼瘡性腎炎。（2

53、）類風濕關節炎。（3）多動脈炎引起的腎損害。6其他疾病：（1）肝昏迷。（2）原發性膽汁性肝硬化。（3）天皰瘡。7藥物中毒：藥物不易被透析或血液灌流清除時。【 操作規程 】同血液透析。【 并發癥 】低血壓、溶血、出血傾向、過敏反應、感染。（ 彭 保 ）血液灌注血液灌注（hemoperfusion）是指將患者血液引入裝有吸附劑的灌流器中，以吸附的方式清除某些外源性或內源性毒物，并將凈化了的血液輸回體內的一種治療方法。【 適應證及臨床應用 】1急性藥物或毒物中毒。可以吸附的藥物和毒物：鎮靜安眠藥、安定藥和抗精神病藥，如巴比妥類、導眠酮、安定、水合氯醛、眠樂通、冬眠靈等；解熱鎮痛藥，如水楊酸類、樸熱息痛等；有機磷農藥、有機氯農藥、洋地黃、阿托品、百草枯、乙醇、毒蕈類等。凡經洗胃導瀉、輸液、強迫利尿等搶救措施后，病情仍繼續惡化者，特別是患者病情嚴重且伴有：（1）腦功能障礙或已昏迷者；（2）肝、腎功能障礙者；（3）年邁者；（4）藥物及代謝產物與組織蛋白結合力高且有延遲性者（如有機磷農藥）；（5）服藥劑量過大超過了自身清除能力的30%時或已達到中毒致死量濃度者