1、目 錄序號內 容1開工報告2施工現場質量管理檢查記錄3施工組織設計（方案）及報審表4設計交底及圖紙會審紀要5技術及安全交底記錄6材料、購配件、設備報驗單7材料設備合格證粘貼表8分項(分部)工程報驗單9測量放線施工記錄10溝槽開挖驗收記錄11合格焊工登記表12焊工上崗證復印件粘貼單13焊接工藝評定報告14焊接工藝指導書15PE管熱熔焊接工作記錄16PE管熱熔焊接焊縫翻邊切削檢查記錄17PE管電熔連接質量檢查報告18PE管焊接焊縫位置標示圖及施工記錄19全自動熱熔焊接打印數據粘貼表20鋼制管道焊接工作記錄21鋼制管道焊縫表面質量檢查報告22鋼管焊接單線圖23無損檢測報告24鋼管防腐補口工程施工記錄

2、25管道防腐補口、補傷記錄統計表26管道防腐絕緣層電火花檢漏記錄27防腐補口剝離強度試驗記錄表28防腐層質量檢查記錄29閥門試驗記錄30管道安裝檢查記錄31溝槽回填驗收記錄32補償器冷拉記錄33補償器安裝記錄34隱蔽工程驗收記錄35犧牲陽極埋設記錄36犧牲陽極電參數測試記錄37陰極保護工程施工記錄38管道系統吹掃記錄39管道通球（清管）試驗記錄40管道強度試驗記錄41管道嚴密性試驗記錄42保壓記錄單43管道碰頭驗收記錄44標志樁樁位標示圖45工程中間交接單46管溝開挖檢驗批質量驗收記錄表47管道焊接檢驗批質量驗收記錄表48管道組對檢驗批質量驗收記錄表49管道下溝和管溝回填檢驗批質量驗收記錄表5

3、0管道吹掃、試壓和干燥檢驗批質量驗收記錄表51閥門井工程質量驗收記錄表52調壓及配套裝置工程質量驗收記錄表（一）53調壓及配套裝置工程質量驗收記錄表（二）54犧牲陽極陰極保護檢驗批質量驗收記錄55防腐檢驗批質量驗收記錄表56管道穿越地下管道、線纜檢驗批質量驗收記錄57地下管線工程竣工測量成果表58交工設備及材料一覽表59分項工程質量驗收記錄60分部工程質量驗收記錄61設計變更通知單62審核確認的工程簽證63甲供材料、設備核銷單64乙供材料單及發票粘貼單65工程進度款支付情況一覽表66工程結算意見審批表67竣工報告開 工 報 告工程名稱工工程程啟動編號合同文號中中燃燃施施合合（中中燃燃）字字第第

4、年年份份+編編號號工程規模根據圖紙填寫，比如：總總工工作作量量（埋地dn90=89.1m，dn63=33m，出地及架空管D57/6.3m，D50/213.55m，D25/2.4m）施工地點市市（縣縣）區區路路設計單位設設計計院院預算造價萬萬元元計劃開工日期年 月日計劃竣工日期年 月日工程內容開工條件具備性審查根據設計圖紙及合同要求，簡述本次工程內容、數量等。1、施工組織設計和技術方案已審批 2、設計交底及圖紙會審已完成3、施工測量放線已報驗 _4、材料、勞動力、機械設備已按計劃進場 5、施工管理人員配備到位6、施工現場道路、水、電、通訊等已達到開工條件 7、安全措施、文明施工措施已建立健全8、

5、開工前的建設手續已辦妥 報批意見：施施工工準準備備工工作作已已就就緒緒，定定于于年年月月日日正正式式開開工工，請請監監理理單單位位于于年年月月日日進進行行審審批批，特特此此報報告告。 施工單位： 公司 技術負責： 項目經理： （章） 年 月 日審批意見：施施工工準準備備工工作作完完成成，同同意意開開工工 監理單位：公司 總監理工程師： （章） 年 月 日審批意見：施施工工準準備備工工作作符符合合要要求求，同同意意開開工工 項目公司 ：公司 工程總監/工程部經理： （章） 年 月 日施工現場質量管理檢查記錄開工日期： 年月日工程名稱工工程程開工報告已已審審批批項目公司中中燃燃項目負責人設計單位設

6、設計計院院項目負責人監理單位監監理理公公司司總監理工程師施工單位公公司司項目經理項目技術負責人序號項目檢查情況1質量管理體系質量責任制崗崗位位責責任任制制、設設計計交交底底制制度度、技技術術交交底底制制度度、掛掛牌牌制制度度組織機構以以項項目目經經理理為為中中心心的的直直線線制制組組織織機機構構質量目標已已設設立立明明確確的的質質量量目目標標質量檢驗計劃已已設設立立明明確確的的檢檢驗驗控控制制點點及及時時間間點點2有要求的專業工種人員持證上崗情況電電工工、電電焊焊工工、測測量量工工、鋼鋼筋筋工工、起起重重工工、混混凝凝土土工工等等具具備備上上崗崗證證3施工圖（會）審查情況審審查查報報告告及及審

7、審查查批批準準書書號號4施工組織設計、施工方案及審批施施工工組組織織設設計計編編制制、審審核核、批批準準手手續續齊齊全全5施工技術標準配備情況有有城城鎮鎮燃燃氣氣室室內內工工程程施施工工及及驗驗收收規規范范、城城鎮鎮燃燃氣氣輸輸配配工工程程施施工工及及驗驗收收規規范范及及焊焊接接技技術術規規則則6計量器具的檢定與校準已已按按相相關關規規定定進進行行7現場的材料、設備存放與管理按按材材料料、設設備備性性能能要要求求制制定定管管理理措措施施、制制度度、設設置置相相應應庫庫房房與與存存放放場場地地8綜合施工質量水平評定考核制度已已建建立立檢查結論：該該項項目目現現場場質質量量管管理理情情況況經經檢檢

8、查查能能滿滿足足施施工工要要求求總監理工程師： 年 月 日檢查結論：同同意意項目公司總監： 年 月 日施 工 組 織 設 計（方案）報 審 表工程名稱： 工程 啟動編號:致（監理單位） 監理公司： 我方已根據施工合同的有關規定完成了 工程施工組織設計（方案）的編制，并經我單位上級技術負責人及技術部門審查批準，請予以審查。 附：施工組織設計（方案） 承包單位（章）公司 項目經理 _ 日 期 _年月日專業監理工程師審查意見：施施工工組組織織設設計計（方方案案）合合理理、可可行行，且且審審批批手手續續齊齊全全，擬擬同同意意承承包包單單位位按按該該施施工工組組織織施施工工，請請總總監監理理工工程程師師

9、審審核核。若不符合要求，專業監理工程師審查意見應簡要指出不符合要求之處，并提出修改補充意見后簽署“暫不同意（部分或全部應指明）承包單位按該施工組織設計（方案）組織施工，待修改完善后再報，請總監理工程師審核”。 日 期_年月日_總監理工程師審查意見：同同意意專專業業監監理理工工程程師師的的審審查查意意見見，同同意意承承包包單單位位按按該該施施工工組組織織設設計計（方方案案）組組織織施施工工。如不同意專業監理工程師的審查意見，應簡要指明與專業監理工程師審查意見中的不同之處，簽署修改意見；并簽認最終結論“不同意承包單位按該施工組織設計（方案）組織施工（修改后再報） 監理單位（章）公司 總監理工程師

10、_ 日 期 _年月日_設 計 交 底 及 圖 紙 會 審 紀 要工程名稱工程 啟動編號部位及工序名稱交底地點辦公室交底要點及紀要圖紙會審紀要1、嚴格按圖施工，在施工過程中若對圖紙有不明白或需對管線改動之處，及時與現場代表聯系；2、在庭院施工過程中，分段開挖、下管并及時恢復路面。3、在整個施工過程中，注意施工安全及清潔衛生；4、戶內掛表宜高位，高度為2.2m，表后管引入到灶前，低位掛表0.65m；5、該小區庭院中低壓管線埋深（以成形路面為標準）嚴格遵守圖紙要求；6、調壓箱及出地管按總部設計院標準圖集施工安裝；7、立管與電線交叉不能滿足規范間距要求時增加套管保護；8、作好防雷、防靜電措施；單位名稱

11、簽字項目公司（蓋章）項目公司中燃設計單位設計院監理單位監理公司施工單位單位用戶單位單位其他單位單位技 術 及 安 全 交 底 記 錄工程名稱工程 啟動編號日期年-月-日項 目內 容用提供施工圖六套數量及質量均符合要求戶提供水電、臨設、施工場地已由現場代表與小區物業辦商定單 提供庭院地下設施圖及樓棟配電圖由物業辦配合提供位施工時安排甲方代表已安排配提供庭院海拔基準點由物業辦提供合配合施工單位協調用戶要求已與物業辦協商情土建施工對戶內影響程度無況土建施工對外網影響程度無交底內容（安全措施及注意事項）技在開挖特殊地點設警示牌，提示人們：燃氣施工注意安全術進入施工現場后必須戴安全帽，施工現場嚴禁吸煙，

12、嚴禁酒后上崗；及施工現場內的電氣設備機械，無關人員嚴禁動用；安鍍鋅管安裝時其絲扣的斷絲和缺絲不得大于螺紋全扣數的10%，外露螺紋應在13扣之間，外露螺紋應防腐。全交底記錄參 與 人 員用戶單位公司施工單位公司技術員設計單位設計院項目經理 監理單位監理公司項目公司中燃工程部安監部材 料/購 配 件/設 備 報 驗 單工程名稱：工程 啟動編號:-致 監理單位： 經檢驗，下表所列材料、購配件、設備均符合設計及有關規范要求，請批準使用。序號名稱規格單位數量生產廠家復驗單/檢驗單記錄例：1鍍鋅管DN50m216實業公司合格/不合格2無縫管D57m7實業公司合格/不合格3調壓箱RTZ-50Q臺1實業公司合

13、格/不合格4壓制三通DN50個1實業公司合格/不合格5法蘭球閥DN50個1實業公司合格/不合格6PEdn90SDR17.6m90實業公司合格/不合格7法蘭片DN50PN1.6片2實業公司合格/不合格8螺紋球閥DN50個12實業公司合格/不合格附件：1、出廠合格證 份2、產品使用說明書 份3、材質證明書 份4、復檢單/檢驗單 份工工程程材材料料質質量量證證明明資資料料齊齊全全，外外觀觀質質量量（及及進進場場復復試試）檢檢驗驗結結果果合合格格。施工單位： 公司 質量檢查員： （章） 年 月 日 審查意見：經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求，準許/不準許進場，同意/不

14、同意使用于擬定部位。審查結論： 同意監理單位： 公司 總/專業監理工程師： （章） 年月 日材材 料料 設設 備備 合合 格格 證證 粘粘 貼貼 表表工程名稱 工程 啟動編號-粘貼人： 年月日審核人： 年月日分分 項項/分分 部部 工工 程程 報報 驗驗 單單工程名稱：工程 致 監理單位 我單位已完成了(工程部位) 工程（內容）的工作，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料 張 施工單位(章) 公司 項目經理: 日 期 : 審定意見:所報附件材料真實、齊全、有效所報分項/分部工程施工質量符合施工驗收規范和設計要求綜上所述，（工程部位）工程施工質量評為合格 監理 單位 （章）公司 總/專業監理

15、工程師： 日 期:施施 工工 測測 量量 放放 線線 記記 錄錄工程名稱工程啟動編號-施工單位公司放線部位（具體放線地點）放線班組/儀器名稱及型號S6水準儀與萊卡TC320儀器臺數（數量）測量放線示意圖及說明轉角處理方式（角度/曲率半徑）彈性彎曲 注塑彎曲對接彎通（選擇轉角處理的形式并在對應的位置打寫明數量）臨時進廠道路 0+4920+240 0+404支線23m 施工單位（章）監理單位(章)項目公司（章）公司公司 公司 技術負責人：總/專業監理工程師：現場代表： 年月日年月日 年月日溝 槽 開 挖 驗 收 記 錄工程名稱工程施工地點（具體位置）啟動編號-溝槽起止樁號0+0+管 徑dn開挖方式

16、人工/機械土質類別類溝槽斷面示意圖序號溝槽范圍中心線偏移溝底標高溝底寬度備注允許偏差(20mm)實測允許偏差(0-20mm)實測允許偏差(+1000mm)實測1abH4030210-10153-10-10254-8-102052-2010備注：(溝低是否異常,處理措施)施工單位(章)監理單位(章)勘察單位(章)設計單位(章)項目公司（章）公司 公司 公司 公司 公司 質檢員:總/專業監理工程師:項目負責人:設計人員:現場代表：技術負責人:年月日年月日年月日年月日 年月 日aH警示帶或示蹤帶 b300500注：開挖尺寸及回填材料應遵照城鎮燃氣工程定型設計：R007/21執行，現場如遇特殊情況再做

17、特殊調整 合合 格格 焊焊 工工 登登 記記 表表工程名稱工程 啟動編號-施工單位工程公司序號姓名焊工類別鋼印號合格證號合格項目（代號）有效期1電焊工TS6JLZH0068001年 月 日至 年 月 日2PE管焊工BW-1BW-202年 月 日至 年 月 日3年 月 日至 年 月 日4年 月 日至 年 月 日5年 月 日至 年 月 日6年 月 日至 年 月 日7年 月 日至 年 月 日8年 月 日至 年 月 日9年 月 日至 年 月 日10年 月 日至 年 月 日11年 月 日至 年 月 日12年 月 日至 年 月 日13年 月 日至 年 月 日14年 月 日至 年 月 日15年 月 日至 年

18、 月 日16年 月 日至 年 月 日17年 月 日至 年 月 日18年 月 日至 年 月 日19年 月 日至 年 月 日20年 月 日至 年 月 日考核標準制表人：技術負責人：年 月 日 年 月 日焊 工 上 崗 證 復 印 件 粘 貼 單工程名稱工程復印件數量（具體寫明本頁所貼數量）審核人：制作人： 年 月 日 年 月 日PEPE 管管 熱熱 熔熔 焊焊 接接 工工 作作 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司連接方法 熱熔 電熔生產廠家公司規格DN標準尺寸比（SDR）17.6機具編號NO.080701施工部位（樁號）D1-D14焊口日期焊工證號 焊口編號 連接時間環境溫度()規格熱

19、板溫度()拖動壓力PT(MPa)標準壓力P2(MPa)焊接壓力P1(MPa)冷卻壓力P(MPa)焊環尺寸(mm)寬 高 備注例例：2008/9/269001316:38291602261.290.671.951.8210.84.8合格2008/9/269001417:23291602251.360.671.981.9210.24.5合格2008/9/269001517:48281602221.380.671.961.99.15.1合格2008/9/269001618:11281602241.410.672.071.919.84.7合格2008/9/269001718:45271602251.3

20、60.671.981.929.25.1合格2008/9/27900019:27271602251.570.672.412.269.35合格2008/9/279000210:21291602261.910.672.642.589.74.6合格2008/9/279000311:42291602191.790.672.452.419.64.9合格2008/9/279000513:34291602231.240.671.881.810.34.1合格管材、管件檢查情況： 合格施工單位(章)：公司質檢員：技術負責人： 年月日監理單位(章)：公司總/專業監理工程師： 年月日項目公司(章)：公司現場代表： 年

21、月日PEPE管管熱熱熔熔焊焊接接焊焊縫縫翻翻邊邊切切削削檢檢查查記記錄錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司焊縫編號及管材規格檢查日期切面外觀檢查結果氣泡未熔合雜質/dn年月日有/無有/無有/無合格/不合格施工單位（章）項目監理機構（章）建設單位（章）公司 公司 公司 質檢員：總/專業監理工程師：現場代表:技術負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日PEPE 管管 電電 熔熔 連連 接接 質質 量量 檢檢 查查 報報 告告工程名稱工程 啟動編號-焊口編號管徑施工日期焊工姓名及代號加熱電壓（V） 插入深度（mm） 加熱時間（S）冷卻時間（S）外觀檢查例：D1dn632009年1月14日陳愛民

22、406050300合格D2dn632009年1月14日陳愛民406050300合格結論：合格附：焊口位置圖施工單位（章）監理單位（章）項目公司（章）公司 公司 公司 檢驗員： 焊接責任工程師：總/專業監理工程師：現場代表：年月日年月日 年月日PEPE管管焊焊接接焊焊縫縫位位置置標標示示圖圖及及施施工工記記錄錄工程名稱工程啟動編號XS-08XJ-11-20施工日期年月日圖號R6736環境溫度被焊物規格D573.5、D343連接時間熱熔加熱根據現場填寫數據連接參數拖動壓力根據現場填寫數據焊機型號冷卻接縫壓力電熔加熱加熱壓力焊工姓名黃建焊接詳見施工焊接記錄示意圖：按比例畫出單線圖,應表示出樁號（部位

23、）、焊縫相對位置及焊縫編號.施工單位（章）監理單位（章）項目公司（章）公司 公司 公司 質檢員:技術負責人：總/專業監理工程師：現場代表： 年月日 年月日 年月日全 自 動 熱 熔 焊 接 打 印 數 據 粘 貼 表啟動編號:-工程名稱工程數據單數量（具體寫明本頁所貼數量）審核人：制作人： 年 月 日 年 月 日 鋼鋼 制制 管管 道道 焊焊 接接 工工 作作 記記 錄錄 工程名稱工程 啟動編號-管線號管道規格材質焊工編號焊縫編號焊接材料焊接方法主材預熱溫度（）無損探傷報告單號熱處理報告單號例：根據使用材質、施工條件選擇填寫根據圖紙D343無縫鋼管03131J427氬弧焊施工單位 （章）監理單

24、位 （章）項目公司 （章）公司 公司 公司 質檢員：總/專業監理工程師:現場代表:技術負責人： 年月日 年月日 年月日鋼鋼 制制 管管 道道 表表 面面 質質 量量 檢檢 查查 報報 告告工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司 日 期年月日探傷編號焊接編號管徑焊工代號焊接日期不允許缺陷有限允許缺陷外觀檢查方法裂紋氣孔夾渣融合性飛濺咬邊及邊緣不滿表面加強高度表面凹陷弧孔接頭錯位肉眼、低倍、磁粉深度(mm)長度(mm)等級高度(mm)等級長度(mm)深度(mm)等級錯位值(mm)等級缺陷綜合評級后此條焊縫等級例：1#1D573.5A222009年2月26日無無無無無無級無級 無無級 0.12級級2#

25、2D573.5A222009年2月26日無無無無無無級無級 無無級 0.18級級施工單位（章）監理單位（章）項目公司（章）公司 公司 公司 質檢員： 總/專業監理工程師：現場代表：技術負責人： 年月日 年月日 年月日鋼鋼 管管 焊焊 接接 單單 線線 圖圖工程名稱工程啟動編號-圖號(根據設計圖紙)示意圖：按比例畫出單線圖。 施工單位（章）監理單位（章）項目公司（章）公司 公司 公司 編制人：審核人：總/專業監理工程師：現場代表： 年月日 年月日 年月日鋼管防腐補口工程施工記錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司日 期年月日起止樁號管口編號補口材料補口長度（mm/口）除銹方式 防腐厚度底漆類別電

26、火花檢測（KV）補口檢驗日期備注0+0+D熱收縮套熱收縮套與聚乙烯防腐層搭接寬度為100，熱收縮套套壓邊為80手動砂輪2.5紅丹15年-月-日施工單位（章）監理單位（章）項目公司（章）公司 公司 公司 施工員：現場代表：技術負責人：總/專業監理工程師；年月日 年月日 年月日管道防腐補口、補傷記錄統計表工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司 日 期 年 月 日起止樁號補口材料補口材料生產廠家補口數量補口質量評定等級補傷數量 防腐等級備注0+0+熱收縮套合格/不合格處加強級施工單位（章）監理單位（章）項目公司（章）公司公司公司施工員：現場代表：技術負責人：總/專業監理工程師：年月日 年 月 日 年

27、月 日管道防腐絕緣層電火花檢漏記錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司 記錄日期年月日檢件名稱防腐區段防腐等級防腐層結構（配合比）例：工藝管道自用氣管線加強級環氧富鋅涂料1：5防腐厚度（mm）設計要求檢測電壓（KV）設計要求實際厚度1.5215檢測結果漏點部位檢測值（KV）復測結果漏點部位檢測值（KV）復測結果例：管表面絕緣層15無漏點施工單位（章） 監理單位（章）項目公司（章）公司公司 公司 檢測人：總/專業監理工程師：現場代表：技術負責人：年月日年月日年月日防防腐腐補補口口剝剝離離強強度度試試驗驗記記錄錄表表工程名稱工程 啟動編號-日期 試驗區段管口號試驗寬度（）試驗長度（）試驗溫度（）剝

28、離強度（N/）試驗結果年月日寫明位置依照圖紙標識10100255（標準依材料確定）合格2008/5/24自用氣管線0+101032655(6570)剝離強度應在纏好膠粘帶24小時后進行施工單位 （章）：公司 監理單位 （章）：公司 項目公司 （章）：公司 記錄人：質檢員:總/專業監理工程師： 現場代表：技術負責人： 年月日 年 月 日 年月日閥閥 門門 試試 驗驗 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-名稱型號規格填料數量公稱壓力（Mpa）強度試驗嚴密性試驗試驗情況及外觀檢查介質壓力（MPa）時間（min）介質壓力（MPa）時間（min）例：電動球閥DN500/21.6氣2.415氣1.630合格

29、/不合格施工單位 （章）公司 監理單位 （章）公司 項目公司 （章）公司 記錄人：質檢員:總/專業監理工程師： 現場代表：技術負責人： 年月日 年月日 年月日管管 道道 安安 裝裝 檢檢 查查 記記 錄錄工程名稱工程 施工單位公司 啟動編號-施工圖號R規格dn型號PE或鋼質管道軸測圖：檢 查 項 目編號焊口個數長度在管道焊縫上是否任意開孔管道安裝環焊縫距支吊架凈距管道支撐設置位置及方式管道穿建筑物基礎等部位是否設置套管管道安裝立管垂直度偏差管道安裝平直度管道安裝成排管段的間距埋地管埋深（m）備注根據規范CJJ33-2005，5.2.5及CJJ94-2009，2.2.5.5檢查根據規范CJJ94

30、-2009，2.2.5.5檢查根據規范CJJ94-2009，2.2.15.檢查根據規范CJJ94-2009，2.2.10.檢查參照規范CJJ94-2009表5.2.13.檢查室外段13104.60.8碰接點53.71.2施工單位 (章)監理單位 (章)項目公司（章）公司 公司 公司 質檢員:專業監理工程師:現場代表：技術負責:年月日 年月日 年月日 管管 溝溝 回回 填填 檢檢 查查 記記 錄錄啟動編號：-工程名稱工程 管溝位置（樁號示意）施工單位工程公司管溝開挖管溝情況管溝深度管溝寬度設計寬度實際寬度平整度中心偏移實長設計深度實際深度上口寬度溝底寬度上口寬度溝底寬度（本部分內容可簡單說明，利

31、用簡圖說明也可）管溝回填細土回填情況二次回填情況地貌恢復情況示意圖平整與否或是否接近原貌的描述（描述分層回填的高度及材料）參照溝槽開挖驗收記錄的圖示施工單位 (章)監理單位 (章)項目公司 (章)工程 工程 工程 質檢員:專業監理工程師:現場代表:技術負責人: 年 月 日 年 月 日 年 月 日補補 償償 器器 冷冷 拉拉 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司工程部位閥門井補償器編號施工圖號兩固定支架間管段長度直徑設計冷拉值實際冷拉值冷拉時間冷拉時氣溫冷拉示意圖波波紋紋補補償償器器若若為為成成品品購購買買，其其冷冷拉拉值值已已確確定定并并已已冷冷拉拉，則則不不再再填填制制該該表表說明

32、及結論合格/不合格施工單位 (章)監理單位 (章)項目公司 (章)公司公司公司質檢員:總/專業監理工程師:現場代表:技術負責人: 年月日 年月日 年月日補補 償償 器器 安安 裝裝 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司工程部位閥門井記錄日期 年月日安裝部位補償器序號型式規格材質固定支架間距(m)設計參數安裝時環境溫度()安裝預拉量(mm)備注壓力(MPa)溫度()設計實測若若現現場場管管材材采采用用PEPE管管，則則不不再再填填制制該該表表補償器安裝記錄(示意圖)及說明:施工單位 (章)監理單位 (章)項目公司 (章)公司公司公司質檢員:總/專業監理工程師:現場代表:技術負責人: 年

33、月日年月日 年月日隱隱 蔽蔽 工工 程程 驗驗 收收 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-分項/分部工程名稱根據工程實際按照規范劃分的類型隱蔽內容設計圖號材質規格單位數量（現場實際） （設計圖紙）PE100dnm數值檢查內容、結果：簡圖：（描述所隱蔽的項目及內容是否符合規范和設計要求）施工單位（章）項目監理機構（章）建設單位（章）公司 公司 公司 質檢員：總/專業監理工程師：現場代表:技術負責人：年月日 年月日 年月日犧牲陽極埋設記錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司 陽極編號埋設日期陽極埋設位置描述犧牲陽極陽極埋深（m）填色料重量（Kg）各接點質量及絕緣情況檢查片埋設情況備注型號數量重量單重

34、總重1年-月-日樁號位置MG-828161.5100合格合格2-345施工單位監理單位項目公司公司 公司 公司 施工員：現場代表：技術負責人總/專業監理工程師：年月日 年月日 年月日犧牲陽極電參數測試記錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司 陽極組編號管對地電位差（V）陽極對管電位差（V）陽極對地電位差（V）陽極組輸出電流（mA）保護電位（V）陽極接地電阻（）陽極埋設處土壤電阻率（m）前后兩組陽極距離（）例：應 在 -0.85 于 1.5之間的值實測根據所處介質不同有區別實測埋地鋼制管道取0.85或更負與陽極長度、陽極半徑及土壤電阻率來控制201005001-0.85-0.01-0.860.1

35、-0.851.4300.32-0.85-0.01-0.860.2-0.851.9280.3施工單位監理單位項目公司公司 公司 公司 施工員：現場代表：技術負責人：總/專業監理工程師： 年月日 年月日 年月日陰陰 極極 保保 護護 工工 程程 施施 工工 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-施工圖號R施工地點（寫明位置）工程內容：1、按設計規定，電位樁每1Km/1支；電流樁6Km/1支；2、電流樁個，電位樁個；3、（BVV/110）4、測試樁埋深m，露出地面m施工說明及簡圖：施工標準及施工質量：寫明執行的依據并對施工質量給出評定施工單位 (章)公司 監理單位 (章)項目公司 (章)質檢員:公司 公

36、司 總/專業監理工程師：現場代表：技術負責人： 年月日 年月日 年月日天然氣管道電流樁天然氣管道電流樁電位樁管管 道道 系系 統統 吹吹 掃掃 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-吹掃次數起點終點壓力(MPa)吹掃介質備注3調壓箱后表前0.2空氣低壓系統靶板檢查結果:靶板檢驗5min內無塵土及水份等其他雜物，結論合格施工單位 (章)監理公司 (章)項目公司 (章)公司 公司 公司 質檢員:總/監理工程師:現場代表:技術負責人:年月日年月日年月日管管 道道 通通球球/ /清清管管 試試 驗驗 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號-施工單位公司試驗單位公司試驗日期年月日管道公稱直徑DN起止樁號0+0+發

37、球時間年月日收球時間年月日試驗情況：1、清清管管情情況況：采用氣吹的方式進行吹掃清管，清管開始時間為年月日時至時，吹掃壓力為MPa，吹掃速度：20m/s2、清清管管現現象象：開始有吹出，吹掃清管進行次直到排氣口設置的木質靶板上無鐵銹、塵土、水分及其他雜物。電子定位清管器，發射機連續工作時間200h，發射機工作頻率23.5HZ0.5HZ，皮碗過盈量。此表用于管徑大于試驗結論：符合設計要求，合格施工單位 (章)監理單位 (章)項目公司 (章)公司公司公司試驗人:質檢員:總/專業監理工程師:現場代表:技術負責人: 年月日 年月日 年月日管管 道道 強強 度度 試試 驗驗 記記 錄錄工程名稱工程 啟動

38、編號-施工單位公司試驗日期年月日起止樁號0+0+管道材質PE100SDR17.6管材直徑dn試驗介質壓縮空氣壓力表種類彈簧壓力表壓力表量程及精度等級0.4等級穩壓時間1個小時管段長度m設計壓力（根據圖紙）試驗壓力（根據CJJ33-2005規范12.3.5執行）時間壓力計讀數備注時分記記錄錄加加壓壓過過程程（根據CJJ33-2005規范12.3.8執行）結論：施工單位（章）公司質檢員：技術負責人：年月日監理單位（章）項目公司(章)公司公司總/監理工程師：現場代表: 年月日年月日管管 道道 嚴嚴 密密 性性 試試 驗驗 記記 錄錄工程名稱工程 啟動編號施工單位公司 試驗日期年月日起止樁號0+0+管

39、道材質PE100SDR17.6管材直徑dn試驗介質壓縮空氣壓力表種類彈簧壓力表壓力表量程及精度等級0.4等級穩壓時間24小時管段長度（試驗段長度）設計壓力根據設計圖紙試驗壓力（根據CJJ33-2005規范12.4.3執行）時間壓力計讀數時間壓力計讀數時分時分每每小小時時記記錄錄壓壓力力表表讀讀數數注：嚴密性試驗P按照CJJ33-2005規范（12.4.5）公式執行結論：合格施工單位（章）公司質檢員：技術負責人： 年月日監理單位（章）項目公司 (章)公司公司總/監理工程師：現場代表: 年月日 年月日保壓記錄單工程名稱工程 啟動編號 施工單位公司 工程地點（詳細寫明位置）起始時間年月日時分起始壓力

40、MPa終了時間年月日時分末點終了壓力Mpa試驗結論：合格/不合格施工單位 (章)監理單位 (章)項目公司 (章)公司 公司 公司 質檢員：總/專業監理工程師:現場代表:技術負責人: 年月日 年月日 年月日管管道道連連頭頭驗驗收收記記錄錄工程名稱工程 啟動編號 施工單位公司 接點地點（詳細寫明位置）接點日期年月日連頭簡圖附簡圖點坑處理施工單位 (章)監理單位 (章)項目公司 (章)公司 公司 公司 審核人:總/專業監理工程師:現場代表:技術負責人: 年月日 年月日 年月日標標 志志 樁樁 樁樁 位位 標標 示示 圖圖工程名稱工程 啟動編號 施工單位公司 工程地點（詳細寫明位置）樁位標示圖(按比例

41、單線圖表示)例：紅棉路陽 光 路施工單位 (章)監理單位 (章)項目公司 (章)公司 公司 公司 施工測量人:總/專業監理工程師:現場代表:審核人:技術負責人: 年月日 年月日 年月日注明樁間尺寸DN160管線工工程程中中間間交交接接單單工程名稱工程 啟動編號接收單位公司 工程地點路號設計單位公司 圖 號R監理單位公司 開工日期年月日施工單位公司 完工日期年月日已完工程內容例例如如：1、5KmDN200線路安裝；2、5KmDN200管溝開挖與回填；3、公路頂管穿越2次驗收結論主管線工程已全部按照設計及施工規范要求施工完畢，經驗收合格/不合格接收單位意見已完成年所有施工計劃，因原因應業主要求于年

42、月日開始停工同意/不同意接收接收單位（章） 年月日交工單位（章）監理單位 (章)項目公司 (章)公司 公司 公司 質檢員：總/專業監理工程師:現場代表:技術負責人: 年月日 年月日 年月日管溝開挖檢驗批質量驗收記錄表工程名稱工程 啟動編號分項工程名稱驗收部位具體樁號表示施工單位公司 項目經理施工執行標準名稱及編號城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范CJJ33-2005檢驗批編號質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收意見主控項目1溝底被破壞（雨水浸泡等）或為巖石溝底時，應按設計規定處理，設計無規定時應超挖200符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收一般項目1管底標高允許偏差0-20-8符

43、合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收2管溝中心線允許偏差20實實測測偏偏差差值值：實實測測數數據據如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內內，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。示示例例如如上上：3管溝溝底寬度允許偏差1000施工單位檢查評定結果（章）結論：主控項目、一般項目全部合格，符合設計及施工質量驗收規范要求項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論（章）結論同意驗收專業監理工程師：年月日項目公司驗收結論（章）結論：同意驗收現場代表：年月日管道焊接檢驗批質量驗收記錄表（適用鋼管焊接）工程名稱工程 啟動編號分項工程名稱驗收部位具體樁號表示施

44、工單位公司 項目經理施工執行標準名稱及編號現場設備、工業管道焊接工程施工及驗收規范GB50236、燃氣用聚乙烯管道焊接技術規則及聚乙烯燃氣管道工程技術規程(CJJ632008)檢驗批編號質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收意見主控項目1焊材的材質應符合設計要求和規范規定符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收2管道焊縫無損檢測應符合設計要求和規范規定3聚乙烯管道焊接應符合設計要求和規范規定一般項目1焊縫表面應整齊均勻，無裂紋、未焊透、氣孔、夾渣、燒穿等缺陷實實測測偏偏差差值值：實實測測數數據據如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內內，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差

45、值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收2焊縫及其周圍清理應清除干凈，不得存在電弧燒傷母材的缺陷3聚乙烯管道熱熔連接翻遍寬度高度符合規范要求4焊縫寬度應符合焊接工藝規程要求，無要求時為坡口上兩側各加寬0.525焊縫余高應為02，局部不應大于3且長度不大于506咬邊0.8或12.5%管壁厚（取二者中的較小值），任何長度均不合格6%12.5%管壁厚或0.4（取二者中的較小值），在焊縫任何300連續長度中不超過50或者超過焊縫的1/6，取二者中的較小值0.4或6%管壁厚（取二者中的較小值），任何長度均不合格施工單位檢查評定結果（章）結論：主控項目、一般項目全部

46、合格，符合設計及施工質量驗收規范要求項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論（章）結論同意驗收專業監理工程師：年月日項目公司驗收結論（章）結論：同意驗收現場代表：年月日管道組對檢驗批質量驗收記錄表工程名稱工程 啟動編號分項工程名稱驗收部位具體樁號表示施工單位公司 項目經理施工執行標準名稱及編號現場設備、工業管道焊接工程施工及驗收規范GB50236及聚乙烯燃氣管道工程技術規程(CJJ632008)檢驗批編號質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收意見主控項目1管道材質應符合設計要求符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收一般項目1管道清理時，應將坡口及其內外表面20范圍內的油、漆、銹

47、、毛刺等污物清除掉符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收2相鄰兩道焊縫的距離當DN200時，不應大于1.5倍管道公稱直徑，且不應小于150當DN200時，不應小于3003焊縫距離彎管起點不應小于100，且不應小于管子外徑4焊縫距離支吊架不應小于50，需要熱處理的焊縫距離支吊架不應小于3005直縫管的縱向焊縫應置于位于易檢修的部位，且不宜在底部6螺旋焊縫之間距離應錯開100以上7管道對口平直度管子公稱直徑100允許偏差為1，但全長允許偏差均為10管子公稱直徑100允許偏差為2，但全長允許偏差均為108管口組對間隙（）9上向焊12.5實實測測偏偏差差值值：實實測測數數據據如如在在偏偏差差允允許許

48、范范圍圍內內，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。下向焊12.09上向焊13.5下向焊12.09管子錯邊量（）10不大于2.02.5510不大于1.52.05不大于0.51.5施工單位檢查評定結果（章）結論：主控項目、一般項目全部合格，符合設計及施工質量驗收規范要求項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論（章）結論專業監理工程師：年月日項目公司驗收結論（章）結論：現場代表：年月日管道下溝和管溝回填檢驗批質量驗收記錄表工程名稱工程 啟動編號分項工程名稱驗收部位具體樁號表示施工單位公司 項目經理施工執行標準名稱及編號城鎮燃氣輸配工程施工及驗收

49、規范CJJ33-2005檢驗批編號質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收意見主控項目1管道與溝底應緊貼，懸空段應用細土或砂填塞。溝底的水平度或坡比應符合設計要求符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收一般項目1管道下溝前清理時，應清理溝內塌方和硬土（石）塊，排除管溝內積水符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收2石方段管溝回填周圍200范圍內，應按設計規定處理，設計無規定時，回填土應使用細土實實測測偏偏差差值值：實實測測數數據據如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內內，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。3管溝回填應分層夯實，每層2

50、00-300施工單位檢查評定結果（章）結論：主控項目、一般項目全部合格，符合設計及施工質量驗收規范要求項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論（章）結論同意驗收專業監理工程師：年月日項目公司驗收結論（章）結論：同意驗收現場代表：年月日管道吹掃、試壓檢驗批質量驗收記錄表工程名稱工程 啟動編號分項工程名稱驗收部位具體樁號表示施工單位公司 項目經理施工執行標準名稱及編號城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范CJJ33-2005檢驗批編號質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收意見主控項目1氣壓試驗時，強度試驗壓力為設計壓力的1.5且0.2倍，氣壓試驗無壓力降為合格符合設計及施工質量驗收規范要求，

51、同意驗收2嚴密性試驗壓力應滿足CJJ33-2005第12.4.3條要求。嚴密性試驗無滲漏為合格一般項目1管道吹掃系統應使管道吹掃出的臟物不得進入設備，設備吹掃出的臟物也不得進入管道實實測測偏偏差差值值：實實測測數數據據如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內內，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收2管道吹掃應使吹掃的氣體無鐵銹、塵土、石塊、水等雜物施工單位檢查評定結果（章）結論：主控項目、一般項目全部合格，符合設計及施工質量驗收規范要求項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論（章）結論同意驗收專業監理工程

52、師：年月日項目公司驗收結論（章）結論：同意驗收現場代表：年月日 閥閥門門井井分分項項工工程程質質量量驗驗收收記記錄錄表表工程名稱工程 工程部位具體樁號表示啟動編號序號主控項目質 量 情 況驗收情況1閥門井幾何形狀和結構符合設計要求符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收磚、砂漿和混凝土等標號或配比符合設計要求序號一般項目質 量 情 況驗收情況123456789101井圈、井蓋型號準確，標高合理，井位標志明確，不漏水，觀感良好。實實測測偏偏差差值值：實實測測數數據據如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內內，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。符合

53、設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收2井壁穿管加套管，填充油麻，混凝土封堵，瀝青漆罩面，嚴密平整。3井蓋完整無損，安裝平穩、位置正確，觀感良好。4閥門井內無建筑垃圾等雜物，清掃干凈。一般項目實測值驗收情況123456789105井蓋罩、井蓋標高10mm符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收6管道中心到閥井底部及總體高度10mm7圓形井（直徑）20mm矩形井（內邊長與寬）20mm驗收意見主控項目、一般項目全部合格，符合設計及施工質量驗收規范要求施工單位(章)監理單位(章)建設單位(章)質檢員:技術負責人:總/專業監理:現場代表: 年月日 年月日 年月日 調調壓壓及及配配套套裝裝置置工工程程質質

54、量量驗驗收收記記錄錄表表（一一）工程名稱工程 工程部位具體樁號表示 啟動編號序號主控項目質 量 情 況驗收情況1調壓裝置及連接管強度試驗和嚴密性試驗必須符合設計要求。符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收2調壓器、過慮器、壓力計和安全閥等附件、儀表的規格、型號及性能指標必須符合設計要求。3調壓箱的規格、型號和性能指標必須符合設計要求。4調壓裝置的安裝必須符合設計要求和產品說明書的規定。 序號一般項目質 量 情 況驗收情況123456789101閥門安裝強度和嚴密性試驗符合標準要求，型號、規格、位置、進出口方向正確，連接牢固緊密。啟閉靈活，朝向合理，表面潔凈實實測測偏偏差差值值：實實測測數數據

55、據如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內內，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收2螺紋連接螺紋清潔、規整，斷絲或缺絲不大于總扣數的10%，連接牢固，管螺紋根部有外露螺紋2-3扣，鍍鋅管無焊接接口。無斷絲，鍍鋅層無破損，螺紋露出部分防腐良好。3法蘭連接對接平行、緊密，與管道中心線垂直，螺桿露出螺母2-3扣，襯墊材料符合設計要求，螺母在同側，螺桿露出一致，不大于螺桿直徑1/2。4焊接質量焊縫內部質量必須符合級焊縫要求。5焊縫質量焊縫表面氣孔、咬邊、裂紋、夾渣等缺陷在標準規定范圍內。焊波均勻一致，成型良好。調調

56、壓壓及及配配套套裝裝置置工工程程質質量量驗驗收收記記錄錄表表（二二）工程名稱工程 工程部位具體樁號表示啟動編號序號一般項目質 量 情 況驗收情況123456789106管架安裝管道支架及管座符合設計要求，構造正確、埋設平整牢固。排列整齊，支架與管子接觸緊密。符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收7管架涂料油漆種類和涂刷遍數符合要求，附著良好、無脫皮、起泡和漏。厚度均勻，色澤一致，無流墜及污染現象。一般項目各 實 測 點 偏 差 值驗收情況123456789108標高調壓器15mm符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收過濾器15mm放散管閥門20mm安全閥20mm安全水封20mm9立管垂直度

57、（每m）2mm10水平管縱橫方向彎曲（每m）1mm驗收意見主控項目、一般項目全部合格，符合設計及施工質量驗收規范要求施工單位(章)監理單位(章)項目公司 (章)質檢員:技術負責人:總/專業監理工程師:現場代表:年月日年月日 年月日犧牲陽極陰極保護檢驗批質量驗收記錄工程名稱工程 啟動編號分部工程名稱驗收部位具體樁號表示施工單位公司 專業負責人項目經理施工執行標準名稱及編號SYJ4006及SY/T0019(此表適用鋼制管道)檢驗批編號質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主控項目1犧牲陽極保護所用的犧牲陽極種類、型號、數量及各種電氣材料和防腐材料及絕緣測試應符合SYJ4006的有關

58、規定和設計要求符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收2填包料的成分和配制應符合SYJ4006的有關規定和設計要求一般項目1所保護的輸油輸氣管道及其設施的防腐絕緣應符合SYJ4006的有關規定和設計要求實實測測偏偏差差值值：實實測測數數據據如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內內，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收2所有焊接連接點應無虛焊、氣孔等缺陷3犧牲陽極埋設：埋設深度在冰凍線下應大于或等于1m，埋設距管外壁應為3m-5m，埋設間距應為2m-3m施工單位檢查評定結果（章）結論：主控項目、一般項目全部

59、合格，符合設計及施工質量驗收規范要求項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論（章）結論：同意驗收專業監理工程師：年月日項目公司驗收結論（章）結論：同意驗收現場代表：年月日防腐檢驗批質量驗收記錄表工程名稱工程 啟動編號分部工程名稱驗收部位具體樁號表示施工單位公司專業負責人項目經理施工執行標準名稱及編號城鎮燃氣埋地鋼質管道腐蝕控制技術規程CJJ95聚乙烯燃氣管道工程技術規程CJJ63檢驗批編號質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收意見主控項目1防腐材料應符合設計及規范要求符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收2除銹應達到Sa2.5級3防腐層電火花檢漏及剝離試驗應符合設計和規范要求一

60、般項目1管道除銹應無油脂、焊渣、砂塵、水露及其它污物實實測測偏偏差差值值：實實測測數數據據如如在在偏偏差差允允許許范范圍圍內內，則則直直接接填填寫寫；如如超超出出允允許許偏偏差差值值，則則用用圓圓圈圈圈圈起起示示意意。符合設計及施工質量驗收規范要求，同意驗收2涂層應無脫落、裂紋、氣泡、流淌、露底等，顏色應一致3涂層厚度應符合設計文件和規范的規定施工單位檢查評定結果（章）結論：主控項目、一般項目全部合格，符合設計及施工質量驗收規范要求項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論（章）結論同意驗收專業監理工程師：年月日項目公司驗收結論（章）結論：同意驗收現場代表：年月日管道穿越地下管道、線纜檢驗批質