1、糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis, DKA) 概述 是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一； 可作為糖尿病的首發(fā)表現； 是內科重要急癥之一； 要求迅速、合理的治療；定義定義 為糖尿病控制不良所產生的一種需要為糖尿病控制不良所產生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征。性酸中毒為主要表現的臨床綜合征。概述u

2、酮癥u糖尿病酮癥酸中毒u糖尿病昏迷發(fā)病率及死亡率 西方國家西方國家19951995年，每年，每10001000個糖尿病入院患者中個糖尿病入院患者中有有4.6-84.6-8例例 多為年輕的多為年輕的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者 發(fā)達國家中總體死亡率為發(fā)達國家中總體死亡率為2 21010 大于大于6464歲的患者，死亡率達歲的患者，死亡率達2020 年輕人的死亡率為年輕人的死亡率為2 24 4 胰島素 胰島素反調節(jié)激素 脂肪分解 失水 血漿滲透壓 代謝性酸中毒 電解質紊亂 循環(huán)障礙 感染 創(chuàng)傷 手術 妊娠 分娩 飲食失調 中斷胰島素治療 飲酒 心肌梗塞 原因不明有時可無明顯誘因 。 煩渴、多尿加

3、重 極度乏力、惡心、嘔吐 不同程度意識障礙 循環(huán)衰竭 誘因的表現煩渴、多尿、夜尿增多煩渴、多尿、夜尿增多vv 體重下降體重下降vv 疲乏無力疲乏無力vv 視力模糊視力模糊vv 酸中毒呼吸酸中毒呼吸(Kussmaul (Kussmaul 呼吸呼吸) )vv 腹痛腹痛( (特別是兒童特別是兒童) )vv 惡心嘔吐惡心嘔吐vv 腿痙攣腿痙攣vv 精神混亂以及嗜睡精神混亂以及嗜睡vv 昏迷昏迷( (發(fā)生率為發(fā)生率為10%)10%) 腹痛 低體溫及異常的“正常體溫” 白細胞數實驗室檢查實驗室檢查 血糖明顯升高（多在血糖明顯升高（多在16.7mmol/L16.7mmol/L以上）以上） HCOHCO3 3

4、- -下降（在失代償期可降至下降（在失代償期可降至15-10mmol/L15-10mmol/L以下）以下） 血血PH PH 下降下降 尿糖強陽性尿糖強陽性 尿酮體陽性（當腎功能嚴重損害時，腎閾升高，可出尿酮體陽性（當腎功能嚴重損害時，腎閾升高，可出 現尿糖及尿酮體下降）現尿糖及尿酮體下降） 血酮體（有條件）定性強陽性，定量血酮體（有條件）定性強陽性，定量5mmol/L5mmol/L 電解質紊亂電解質紊亂v是否有誘發(fā)原因？v目前的治療及問題v所使用的藥物病史v脫水v血壓下降(體位性)、休克v酮體(呼吸中有爛蘋果味)v酸中毒(Kussmaul 呼吸)v誘發(fā)原因，如肺炎，泌尿系感染v糖尿病并發(fā)癥，特

5、別是心血管病變v體溫過低v胃儲留體格檢查v血糖檢查(便攜式血糖儀)v尿酮體(酮體試紙)v血酮體(酮體試紙)床旁檢查床旁檢查靜脈血v葡萄糖vNa+ 、K+、Cl-、HCO3-v尿素氮，肌酐v滲透壓(測定或者計算)v酮體(如果可能)v計算離子間隙v乳酸(如果懷疑有明顯的乳酸酸血癥)v視力檢查(高甘油三酯血癥)動脈血vPH、標準堿、剩余堿vPo2、Pco2其它v心電圖、心肌酶v全血計數v胸部X-線檢查v血、尿、痰細菌培養(yǎng)實驗室檢查 1.AEIOUA:AlcoholE:Encephalopathy (metabolic or neurologic)I:Insulin (DKA, hyperosmola

6、r coma, hypoglycemic coma)O:OverdoseU:Uremia 2.TIPS:Trauma, Infections, Psychosis, Syncope 目的： 糾正急性代謝紊亂 防治并發(fā)癥 降低病死率 原則： 及時 合理 個別化 恢復血容量 重建器官有效灌注 利于胰島素發(fā)揮作用 降低血糖 降低血酮 降低胰島素對抗激素濃度 輸什么 如何輸 參考指標：-年齡-生命體征-心腎功能-有無休克-每小時尿量-CVP輸液方法 液體量：液體量：1 1升升/ /小時，給小時，給3 3小時小時; ; 此后根據需要此后根據需要調整：通調整：通常治療的第一個常治療的第一個2424小時內液

7、體總量為小時內液體總量為4-64-6升升 液體種類：通常使用等滲鹽水；液體種類：通常使用等滲鹽水；當血糖降至當血糖降至14mmol/L14mmol/L后，每后，每4-64-6小時小時使用使用1 1升升5%5%的葡萄糖；的葡萄糖；如果血如果血PHPH值值7.0,7.0,使用碳酸氫鈉使用碳酸氫鈉胰島素治療目的 抑制脂肪分解，酮體產生 抑制肝臟葡萄糖產生 加強外周組織對葡萄糖及酮體的攝取利用 速效胰島素 持續(xù)靜脈輸注持續(xù)靜脈輸注 初始劑量為初始劑量為0.10.1單位單位/ /公斤公斤/ /小小時時( (平均平均1-121-12單位單位/ /小時小時) )直到血糖降至直到血糖降至14mmol/L14m

8、mol/L。隨后調整輸注。隨后調整輸注5%5%葡萄糖時的胰島葡萄糖時的胰島素輸注速度素輸注速度( (通常為通常為1-41-4單位單位/ /小時小時) )以使患者血以使患者血糖維持在糖維持在10mmol/L10mmol/L左右，直到患者能進食為止左右，直到患者能進食為止 肌肉注射肌肉注射( (少用少用, ,主要用于輕型主要用于輕型DKA)DKA)：初始劑量：初始劑量一般為一般為8-108-10單位單位/ /小時，并根據血糖調節(jié)劑量小時，并根據血糖調節(jié)劑量酸中毒對機 體的影響：(1 ) 血pH7.0 ，抑制心肌收縮力 引起心律失常;(2 ) 血pH與通氣功能關系 pH 7.2 通氣功能，酸中毒大呼

9、吸pH 7.0 抑制呼吸中樞;(3 ) 胰島素敏感性下降 補堿過早、過多、過濃的不良后果： 快速補堿后，血pH，CSFpH仍低， 易發(fā)生腦水腫； 補堿過多、過快，不利于氧合血紅蛋白釋放氧，導致組織缺氧； 快速補堿后，易引起低鈣血癥。 一般輸液后 血CO2，BP可上升。 如血pH7.1 HCO3- 30ml/h30ml/h，血鉀，血鉀5.5mmol/L, 5.5mmol/L, 補補胰島素的同時即可開始補鉀胰島素的同時即可開始補鉀 若以后仍若以后仍5.5mmol/L, 5.5mmol/L, 每增加每增加1000ml1000ml液體加液體加1-1-1.51.5克鉀克鉀 監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定

10、）監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定） 必要時考慮胃腸道補鉀必要時考慮胃腸道補鉀其他措施 護理 防治并發(fā)癥(感染、腦水腫、心衰、腎功能衰竭等) 去除誘因糖尿病酮癥酸中毒的并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒的并發(fā)癥(1)(1)腦水腫-可能的治療包括有： 降低靜脈輸液速度，避免輸注低滲液體 有可能需要減少胰島素輸注劑量 靜脈輸注甘露醇，以增加細胞外液滲透壓。甘露醇劑量建議從0.2g/kg 開始，最大單劑量為1g/kg 類固醇激素：每6小時靜脈輸注4mg。使用呼吸機可以有助于迅速清除二氧化碳，改善酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒的并發(fā)癥(2)成人呼吸窘迫綜合癥：發(fā)病急，多無特異性胸部指征，患者出現呼吸困難、呼吸急促、中央性紫紺。治療